6 курс / Эндокринология / МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ_ДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ

ляют собой длинные, древовидно ветвящиеся структуры. Некоторые сосочки, напротив, прямые и тонкие, выстроены в виде ритмичных структур, другие — короткие, утолщенные. Фиброваскулярное основание представлено соединительной тканью с тонкостенными сосудами. Иногда оно имеет отечный вид или инфильтрировано лимфоидными элементами. Нередко среди соединительной ткани этого основания определяются фолликулы, содержащие коллоид.

Несмотря на то, что папиллярные структуры являются характерной особенностью папиллярного рака, редко опухоль представлена только или преимущественно папиллярными структурами. Как правило, последние сочетаются с участками фолликулярного, трабекулярного и солидного строения. Следует подчеркнуть, что папиллярные структуры могут наблюдаться не только в папиллярном раке [61, 85, 112]. Они иногда присутствуют и в фолликулярных аденомах, а также — в участках гиперплазии узлового зоба и при диффузном токсическом зобе. Важным дифференциально-диагностичес- ким признаком папиллярных структур при раке является обнаружение фиброваскулярной ножки. Однако и этот признак не является абсолютно надежным [12, 64, 126].

Ядра клеток папиллярного рака имеют характерные морфологические особенности, что широко используется в качестве критериев диагностики [77, 84, 112]. Степень их информативной значимости приближается к такому диагностическому признаку папиллярного рака, как выявление на срезах сосочковых структур. Одна из особенностей строения ядер клеток папиллярного рака ЩЖ заключается в наличии внутриядерных цитоплазматических включений (инвагинатов). Для этих клеток типичным является и характерное распределение ядерного хроматина, придающее их ядрам вид оптически прозрачных структур. Другими отличительными признаками клеточных ядер при папиллярном раке ЩЖ являются «наслоение» клеточных ядер друг на друга и ядерные борозды. Последние наиболее часто встречаются в вытянутых ядрах и располагаются параллельно их длинной оси. Следует заметить, что обнаружение одного или двух характерных изменений ядер не дает права постановки диагноза папиллярного рака без учета комплекса других, не менее

301

значимых, диагностических критериев. К таким критериям, в частности, относится наличие псаммомных телец, которые обнаруживают в половине всех случаев папиллярного рака. От истинных псаммомных телец необходимо отличать образования, которые локализуются в просветах фолликулов и являются результатом концентрации коллоида [85, 93]. Инвазия кровеносных сосудов не является таким часто наблюдаемым явлением, как в фолликулярном раке. Для папиллярного рака более характерной является внутрижелезистая инвазия.

Как уже отмечалось выше, в группу злокачественных опухолей ЩЖ, объединенных под термином «папиллярный рак», включают папиллярную микрокарциному, а также

— инкапсулированный, фолликулярный, диффузный склерозирующий и оксифильноклеточный варианты папиллярного рака. Микроскопическое строение отмеченных выше вариантов папиллярного рака имеет некоторые особенности. Так, папиллярная склерозирующая микрокарцинома представляет собой участок волокнистой соединительной ткани неправильной формы, не превышающий 1 см в диаметре. Опухолевые элементы располагаются на периферии или в центре этого участка и погружены в фиброзную ткань (рис. 251). Иногда опухоль представлена типичными папиллярными

Рис. 251. Склерозирующая папиллярная микрокарцинома. Папиллярные структуры опухоли располагаются среди фиброзной ткани. По периферии определяются фолликулы щитовиднойжелезы.Окраскагематоксилиномиэозином.Увеличение хбО.

структурами, однако чаще имеет место фолликулярное или солидное строение. Ядра имеют характерный для папиллярного рака

302

вид с наличием внутриядерных включений и характерного распределения хроматина. Могут быть обнаружены и псаммомные тельца. Некоторые папиллярные микрокарциномы сопровождаются незначительными склеротическими изменениями. Напротив, другие имеют выраженную фиброзную капсулу, иногда — с очагами обызвествления.

Инкапсулированный вариант папиллярного рака ЩЖ, как следует из его названия, характеризуется наличием фиброзной капсулы (рис. 252). Раньше такие опухоли называли «папиллярными аденомами».

Рис. 252. Инкапсулированныйвариантпапиллярногорака щитовидной железы. Опухоль представлена фолликулярными и папиллярными структурами, образованными клетками с оксифильнойширокойцитоплазмой. Напериферииотмечается фиброзная капсула. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

Однако, несмотря на сравнительно хороший прогноз этих опухолей, в 25% случаев могут быть обнаружены регионарные метастазы [132]. Важными дифференциально-ди- агностическими признаками инкапсулированного варианта папиллярного рака, позволяющими отличать его от фолликулярных аденом, являются наличие характерных для папиллярного рака сосочковых структур и морфологические особенности ядер опухолевых клеток. Иногда могут быть обнаружены признаки инвазии капсулы.

Фолликулярныйвариантпапиллярного рака имеет полностью или почти полностью фолликулярное строение (рис. 253). Он характеризуется целым рядом морфологических и клинических особенностей, которые позволяют относить его к папиллярному раку. Такими особенностями являют-

Рис. 253. Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы. Опухоль имеет фолликулярное строение. Опухолевые фолликулы образованы клетками с бледноокрашенными ядрами, в некоторых из них определяются внутриядерные инвагинаты цитоплазмы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

ся: отсутствие в большинстве случаев фиброзной капсулы, характерные морфологические изменения ядер опухолевых клеток, наличие псаммомных телец. Клинически эти опухоли характеризуются частым метастазированием в шейные лимфатические узлы.

Диффузныйсклерозирующийвариант папиллярного рака ЩЖ характеризуется диффузным поражением одной или обеих долей железы, наличием многочисленных мелких папиллярных структур и псаммомных телец, выраженными склеротическими изменениями и лимфоидной инфильтрацией стромы (рис. 254).

Рис. 254. Диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака щитовидной железы. Элементы опухоли располагаются среди склерозированной ткани щитовидной железы. Отмечается диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

Оксифильноклеточный вариант папил-

лярного рака отличается тем, что опухоль состоит из В-клеток. Другие признаки —ана- логичны описанным выше для других вариантов этого гистологического типа опухолей.

Цитологическое исследование аспиратов позволяет в большинстве случаев идентифицировать папиллярный рак ЩЖ. Показатели диагностической эффективности тонкоигольных биопсий в распознавании признаков папиллярного рака ЩЖ приближаются к 100% [3, 62, 77, 81, 93, 117]. Согласно накопленному нами опыту, специфичность цитологического метода диагностики эпителиальных злокачественных опухолей этого типа достигает 97-98%.

В мазках опухоль представлена только или в основном папиллярными структурами. Диагноз основывается на сочетании папиллярных комплексов и многоядерных симпластов (рис. 255). Кроме папиллярных структур, встречаются многослойные пласты из клеток с плотной цитоплазмой и отчетливыми клеточными границами. Для клеток папиллярного рака характерны светлые ядра, в которых определяются бледные ядрышки. В отдельных ядрах имеется внутриядерная инвагинация цитоплазмы, неровные края ядерной мембраны с выступами и выемками. При этой форме рака могут встречаться пласты, состоящие из клеток разного размера, напоминающие по структуре измененные В-клетки (рис. 256). Могут обнаруживаться псаммомные тельца. Симпласты имеют вид многоядерных гигантских клеток неправильной округлой или овальной формы. Ядра в них имеют округлую, овальную или бобовидную форму, располагаются хаотично, нередко концентрируются в виде полукольца по периферии или у одного из полюсов клетки. Многоядерные опухолевые симпласты от гигантских многоядерных клеток отличаются, главным образом, тем, что образуют с элементами паренхимы единый конгломерат.

Медуллярный рак — это злокачественная опухоль ЩЖ, имеющая признаки С-кле- точной дифференцировки [11, 17, 68]. Синонимами этой опухоли являются: солидный рак с амилоидозом стромы и С-клеточный рак.

Размер медуллярного рака может широ-

303

Рис.255. Папиллярный рак.

Многоядерные гигантские клетки неправильной, округлой или овальной формы (а). Ядра округлой, овальной или бобовидной формы располагаются хаотично (б), концентрируются в виде полукольца по периферии (в) или у одного из полюсов клетки (а).

Рис.256. Папиллярный рак.

Клетки располагаются в виде папиллярных структур, разнообразны по форме и размерам. Ядра чаще светлые со стертым рисунком хроматина, неровной ядерной мембраной. В отдельных ядрах определяются ядрышки, внутриядерная инвагинация цитоплазмы.

Рис. 257. Медуллярный рак щитовидной железы.

а) Солидные комплексы опухолевых клеток расположены среди фибрознойткани. Определяется положительная реакциястромы на амилоид. Окраска Конго красным. Увеличение хбО.

б) Фрагмент опухоли, представленной веретенообразными полигональными икруглымиклеткамисгиперхромнымиядрами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

Их цитоплазма имеет мелкозернистое строение и содержит кальцитонин, который выявляют иммуноцитохимически [31, 40, 69, 70, 100, 125]. В 80% опухолей обнаруживается амилоид, выявляемый гистохимически, например, окраской Конго красным [18, 68, 125]. В некоторых случаях отложение амилоида может индуцировать гигантоклеточную реакцию. В связи с многообразием гистологического строения медуллярного рака выделяют следующие его варианты: фолликулярный, папиллярный, мелкоклеточный, гигантоклеточный, светлоклеточный и другие [18, 86, 109, 120].

Наряду со спорадическим медуллярным раком, встречаются случаи наследственного медуллярного рака [88, 90]. Для последнего характерным является поражение обеих долей ЩЖ, наличие перифокальной С- клеточной гиперплазии и сочетание опухоли ЩЖ с опухолями других эндокринных органов: надпочечников и паращитовидных желез (см. более подробно — раздел 6.6 монографии).

Следует отметить, что гистологическая диагностика медуллярного рака основана на выявлении С-клеточной дифференцировки опухолевых клеток. Поэтому верификация этого гистологического типа опухолей ЩЖ только с помощью рутинных окрасок недостаточно надежна [11, 64,102]. Более информативными в диагностике медуллярного рака являются иммуногистохимические методы выявления специализированного маркера С-клеток — кальцитонина [31, 69, 88] и других, родственных ему, пептидов [68, 88, 105]. В последние годы появилась серия сообщений о целесообразности применения методов иммуногистохимической оценки выраженности экспрессии генов к кальцитонину как способа оценки злокачественной трансформации С-тиреоцитов [40, 69, 107].

305

граммы медуллярного рака является обнаружение признаков внутри- и внеклеточного амилоида [53, 83, 114].

Недифференцированный(анапластический) рак — это высокозлокачественная опухоль, частично или полностью состоящая из недифференцированных клеток, но в которой определяются признаки эпителиальноклеточной дифференцировки на гистологическом, цитологическом, иммуноморфологическом и ультраструктурном уровнях [11, 36, 38, 49, 57, 63, 85, 104, 115].

Макроскопически недифференцированный рак имеет большие размеры и выраженные признаки инвазивного роста. Консистенция может варьировать в зависимости от присутствия фокусов некроза и кровоизлияний. В большинстве случаев опухоль замещает целую долю ЩЖ и распространяется за пределы ее капсулы на мягкие ткани шеи. Иногда обнаруживаются остатки предсуществующей капсулы, что может свидетельствовать о развитии недифференцированного рака из более дифференцированных гистологических вариантов фолликулярного и папиллярного рака ЩЖ.

Микроскопическоестроениенедифференцированного рака отличается значительным разнообразием (рис. 258).

Цитологическое исследование мазков в случаях медуллярного рака выявляет разрозненное расположение опухолевых клеток и их выраженный полиморфизм. Для них характерно эксцентричное расположение ядер, гиперхромия и вариабельность по размерам. Нередко встречаются многоядерные клетки с четкой эозинофильной зернистостью цитоплазмы. Типичным для цито-

Рис.258.Недифференцированныйракщитовиднойжелезы. Солидные поля веретенообразных опухолевых клеток с участками сохранившейся фолликулярной дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

Опухоль может состоять из веретенообразных, полигональных или гигантских клеток. В прошлом выделяли несколько вариантов недифференцированного рака в со-

306

ответствии с различиями формы составляющих их типов клеток. Согласно современным представлениям, недифференцированный рак ЩЖ может состоять из разных компонентов: плоскоклеточного, гигантоклеточного, явных саркоматозных компонентов. В пояснении к Международной классификации опухолей ЩЖ ВОЗ отмечено [4, 64, 65], что если в опухоли наблюдаются эпителиальные элементы, она должна расцениваться как анапластическая карцинома, даже при наличии участков истинной саркоматозной дифференцировки, но не должна называться карциносаркомой. Наиболее общими особенностями опухолей группы недифференцированного рака ЩЖ являются высокая митотическая активность, распространенные участки некроза и выраженные признаки инвазивного роста как в ткань ЩЖ, так и в окружающие ее мягкие ткани.

Особого внимания заслуживают факты о том, что из числа опухолей, ранее относимых к недифференцированному (анапластическому) раку ЩЖ, исключены т.н. мелкоклеточные недифференцированные раки [4, 64, 65]. Применение иммуногистохимических методов с использованием антител, специфически взаимодействующих с клетками лимфоидной системы, позволило установить, что ранее обозначаемые под этим термином опухоли на самом деле представляют собой злокачественные лимфомы [34, 73].

При цитологическом исследовании в

случаях недифференцированного (анапластического) рака выявляется большое разнообразие клеточных форм [114, 115]. Наряду с опухолями, для которых характерен довольно мономорфный клеточный состав, встречаются варианты недифференцированного рака с вытянутыми, веретенообразными или резко полиморфными крупными и гигантскими клетками (рис. 11, 12, 13, 14).

Прикруглоклеточномвариантенедифференцированного рака (рис. 259) в препаратах преобладают клетки средних или мелких размеров округлой или овальной формы, обычно с четкими границами. Они располагаются разрозненно или сплошными полями и не формируют определенных структур. Ядра занимают почти всю клетку

и имеют округлую, овальную, иногда — бобовидную форму. Рисунок хроматина обычно равномерный сетчатый или зернистый, иногда просматриваются 1 -2 мелких ядрышка. Слабо или умеренно базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро. Злокачественность опухоли не вызывает сомнений, однако установить гистологическую принадлежность формирующих их клеток трудно, т.к. структурная и функциональная дифференцировка клеток анапластического рака полностью утрачена.

Рис.259. Недифференцированный рак.

Клетки средних и мелких размеров, располагаются разрозненно, не формируют определенных структур. Ядра округлой, овальной или бобовидной формы, Рисунок хроматина стерт или неравномерный. В отдельных клетках определяются ядрышки и внутриядерная инвагинация цитоплазмы.

При полиморфноклеточном и крупноклеточномвариантахнедифференцированного рака (рис. 260) цитологическая картина отличается выраженным полиморфизмом клеточного состава. Встречаются клетки гигантские, крупные, средних разме-

Рис.260. Недифференцированный рак.

Опухолевые клетки с резко выраженным ядерным и клеточным полиморфизмом, неровными контурами цитоплазмы и ядра. Строение хроматина неравномерное, в отдельных ядрах глыбчатое.

ров и мелкие. Клетки в мазках пунктатов недифференцированного рака отличаются друг от друга и по форме: с равной частотой встречаются клетки округлой, овальной, вытянутой и причудливой формы. Границы клеток неровные, часто — нечеткие. Отдельные клеточные элементы располагаются обычно разрозненно, но иногда образуют скопления. Ядра — самой разнообразной формы: округлые, бобовидные, веретенооб-

307

разные, в виде перекрученного жгута, лопастные. Хроматин тяжистый, глыбчатый или пылевидный, распределен неравномерно. Крупные и полиморфные ядрышки обнаруживаются в большинстве ядер. Цитоплазма

— от скудной до обильной, окрашена неравномерно, иногда содержит зернистость, часто вакуолизирована. Встречаются многоядерные клетки разнообразной формы и размеров. В некоторых клетках обнаруживаются признаки секреции.

Как видно из представленных данных, в большинстве случаев цитологическое исследование пунктатов ЩЖ позволяет получить отчетливые критерии для идентификации признаков злокачественности. Характерные изменения клеточного состава, имеющие место у больных с папиллярным раком ЩЖ, а также — у пациентов с различными вариантами недифференцированного рака, с карциномами из В-клеток и с медуллярным раком являются основой не только для дооперационной диагностики этих злокачественных опухолей, но и для получения отчетливых критериев разграничения их друг от друга [6, 20, 25, 49, 96]. Определенные трудности возникают лишь при использовании цитологического исследования аспиратов как метода диагностики фолликулярного рака [38, 39, 57, 89]. На основании изучения цитограмм не всегда представляется возможным произвести разграничение этих злокачественных опухолей ЩЖ от фолликулярных аденом. В мазках, приготовленных из пунктатов фолликулярного рака, часто не удается установить признаки атипии тиреоцитов [20, 35, 44, 59, 66, 96]. Так же, как и в случаях фолликулярных аденом, в цитологических препаратах из пунктатов фолликулярного рака визуализируются микрофолликулы, состоящие из клеток без признаков анаплазии. Кроме того, в цитологических препаратах фолликулярных аденом могут встречаться крупные клетки с гиперхромными ядрами и с глыбчатым хроматином [29, 44, 55, 58]. Наконец, в мазках, приготовленных из фолликулярных аденом, могут встречаться единичные клетки с признаками митоза [19, 49, 50, 54, 76]. Невозможность с помощью цитологического метода производить отчетливую дифференциацию фолликулярного рака ЩЖ от доброкачественных опухолей этого органа, построенных из ги-

308

перплазированных фолликулов, является одним из наиболее существенных ограничений тонкоигольной аспирационной биопсии [15, 38, 58, 59, 97].

Ряд авторов предлагает для повышения диагностической точности дооперационного исследования в этих случаях выполнять биопсию толстой иглой [28, 33, 43]. По их мнению, использование таких биоптатов позволяет производить количественную оценку изменений формы и размеров клеток в полученных биоптатах, а также цитофлюориметрически определять содержание ДНК в ядрах этих клеток. В ряде публикаций представлены убедительные доказательства целесообразности этого методического подхода для разграничения фолликулярного рака ЩЖ от доброкачественных опухолей [26, 71, 97]. Однако биопсия толстыми иглами может сопровождаться риском развития кровотечений из хорошо васкуляризованной ткани ЩЖ. По этой причине более приемлемым подходом по-прежне- му остается выполнение хирургических вмешательств при малейшем подозрении на злокачественность объемного образования ЩЖ. На основании изучения «срочных биопсий» решаются вопросы об объеме хирургических вмешательств на ЩЖ и лимфатических узлах шеи. Гистологическое изучение удаленного материала является основанием для выбора дальнейшей врачебной тактики и назначения больному различных видов лучевой терапии и курса химиотерапевтического лечения.

Морфологическаядиагностикаопухолеподобных поражений ЩЖ. К опухолеподобным поражениям ЩЖ относятся заболевания, в основе которых лежат гиперпластические (зоб) и воспалительные (тиреоидиты) процессы, а также — кисты различного генеза [2, 64, 122]. Эта достаточно гетерогенная группа заболеваний может симулировать опухоли ЩЖ и поэтому представляет интерес в плане дифференциальной диагностики. В дальнейших разделах настоящей главы будут рассмотрены возможности и ограничения морфологических методов при наиболее часто встречающихся и наиболее значимых в диагностическом отношении заболеваниях ЩЖ.

Зоб. Термин «зоб» является клиническим понятием, объединяющим различные по этиологии и патогенезу заболевания ЩЖ, сопровождающиеся увеличением размера и объема этого органа (диффузный зоб) или появлением в ЩЖ объемных образований (узловой зоб). Эта патология наиболее часто встречалась у пациентов, оперированных в клинике МРНЦ РАМН по поводу заболеваний ЩЖ.

Диффузный зоб. К диффузному увеличению ЩЖ может приводить чрезмерное накопление коллоида в каждом фолликуле и гиперплазия фолликулярного эпителия. В первом случае формируется коллоидный зоб, а во втором — паренхиматозный. Гиперплазия фолликулярного эпителия происходит за счет пролиферации экстрафолликулярного эпителия и пролиферации эпителия фолликулов (см. более подробно — глава IV настоящей монографии). При пролиферации экстрафолликулярного эпителия формируются фолликулы, которые могут отличаться своими размерами (макро- и микрофолликулярный зоб). Вновь образованные фолликулы могут вдавливаться в просвет уже существующего фолликула, что приводит к формированию так называемых подушек Сандерсона [2, 12, 91]. Пролиферация эпителия фолликулов вызывает увеличение количества клеток, выстилающих фолликул, что приводит к формированию эпителиальных выростов в просвете фолликула. В зависимости от сохранения функции железы различают эутиреоидный (нетоксический) и токсический зоб.

Диффузный нетоксический зоб — это увеличение ЩЖ без нарушения ее функции. Различают диффузный эндемический зоб и зоб спорадический. Первый наблюдается у жителей тех районов, где отмечается недостаточное содержание йода в пищевых продуктах и воде. Зоб, который имеет место в неэндемической местности, называют спорадическим (см. более подробно главу IV настоящей монографии). Морфологически эти варианты зоба не отличаются друг от друга.

Макроскопически поверхность железы у больных диффузным нетоксическим зобом

бугристая, плотноэластической консистенции, на разрезе ткань зоба представлена полупрозрачными дольками, разделенными крупнопетлистыми прослойками соединительной ткани. Иногда невооруженным глазом видны переполненные коллоидом фолликулы, часть из которых кистозно расширена. Встречаются участки кровоизлияний.

Микроскопически зоб состоит из расширенных фолликулов, заполненных гомогенным коллоидом (рис. 261). В некоторых случаях отмечается пролиферация фолликулярного эпителия с формированием подушек Сандерсона. В строме видны вторичные изменения, характеризующиеся кровоизлияниями, склерозом и образованием холестериновых гранулем (рис. 262).

309

Диффузныйтоксическийзоб(Базедова болезнь, болезнь Грейвса) — заболевание, характеризующееся диффузным увеличением ЩЖ, сопровождающимся повышением ее функции (см. более подробно раздел 7.3 монографии). Морфологические изменения при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) не всегда патогномоничны.

Макроскопически при этом заболевании определяется диффузное увеличение ЩЖ с сохранением ее общей конфигурации.

Пригистологическомизученииткани

ЩЖ при ДТЗ обращает на себя внимание разнообразие формы и величины фолликулов (рис. 263). Они могут иметь неправильную форму, а их просветы приобретают звездчатую форму. Нередко обнаруживают-

Рис.262. Вторичныеизменениявколлоидномзобе.Очаги кровоизлияния, скопления гемосидерофаговиучастоксклероза в центре узлового коллоидного зоба. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

ся сосочковые и псевдососочковые разрастания на внутренней поверхности фолликула. Обычно фолликулы выстланы высоким цилиндрическим эпителием со светлой цитоплазмой и темными, богатыми хроматином ядрами, расположенными в базальной части клетки. Характерным является наличие крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и типичных онкоцитарных элементов. Коллоид имеет жидкое состояние. ДТЗ следует дифференцировать со злокачественными новообразованиями ЩЖ, т.к. при этом заболевании в тиреоидной паренхиме нередко встречаются папиллярные структу-

3 10

ры, а также — изменения тиреоцитов. Для ДТЗ характерно появление крупных пузырьковидных ядер в клетках фолликулярного эпителия и признаков пролиферации клеток фолликулярного эпителия за пределами капсулы ЩЖ. Последнее встречается не часто, но может быть серьезной причиной трудностей морфологической диагностики. Необходимость отличительного разграничения участков гиперплазированного эпителия при ДТЗ от зон злокачественной трансформации тиреоцитов приобретает особую практическую значимость в связи с хорошо известными фактами о Базедовой болезни как одном из патологических состояний, предрасполагающих к развитию рака ЩЖ [16, 127, 128].

Узловой зоб является наиболее частой формой нетоксического зоба. Он развивается вследствие сочетания процессов очаговой пролиферации фолликулярного эпителия, а также склеротических изменений. Благодаря этому происходит разделение диффузного зоба на отдельные узлы. Узловой зоб может иметь макро- и микрофолликулярное строение, а также — смешанную структуру (рис. 264). Для него характерны дольчатость строения и отсутствие капсулы. Часто приходится проводить дифференциальную диагностику между узловым зобом и фолликулярной аденомой ЩЖ.

Рис. 264. Узловой нетоксический зоб. Узел щитовидной железы представлен фолликулами. Определяется очаговый склероз, фиброзная капсула вокруг узла отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

Цитологическая картина пунктата при различных формах зоба существенно не отличается друг от друга. Клетки в мазках,

полученных из паренхиматозного зоба, обычно представлены пролиферирующим эпителием. Характерным признаком этих клеток является их компактное расположение. Эпителиальные клетки, выделенные из зоба, располагаются преимущественно в скоплениях (иногда с формированием трабекулярных, фолликулярных или папиллярных структур). Встречаются, однако, и разрозненные клетки. Обычно клеточные элементы несколько крупнее по сравнению с нормальными за счет увеличения ядра, а также характеризуются более обильной цитоплазмой. Ядра — округлые, с равномерным рисунком хроматина, иногда просматриваются одиночные ядрышки.

Отмечается некоторый клеточный и ядерный полиморфизм по размерам, наиболее характерный для узлового зоба.

При тиреотоксическом зобе в мазках преобладает секреторный эпителий. Он состоит из клеток цилиндрической или высокой кубической формы со светлой цитоплазмой и ядром, расположенным часто эксцентрично. Встречаются также пенистые клетки. Могут обнаруживаться отдельные или небольшие скопления В-клеток — элементы крупного размера округлой или полигональной формы с четкими ровными контурами и обильно гранулированной оксифильной цитоплазмой. Ядра В-клеток — крупного размера и имеют округлую или овальную форму. Как правило, они сдвинуты к периферии.

При зобе преимущественно клеточном (рис.265) преобладают вышеописанные элементы. При зобе преимущественно коллоидном (рис. 266) фон мазка, а иногда и весь препарат может представлять аморфное или тяжистое розовое или розово-фиолетовое вещество.

При получении материала из участков кистозного перерождения зоба препарат представлен клетками уплощенного фолликулярного эпителия, часто — с выраженными признаками полиморфизма по форме и размерам. Встречаются также небольшие скопления пролиферирующего фолликулярного эпителия и множество гистиоцитоподобных клеток с обильными включениями бурого пигмента (гемосидерина) — гемосидерофаги. В мазках, полученных из участков кистозного перерождения зоба, идентифицируется значительное количество пе-