6 курс / Эндокринология / МЕТОДЫ_УЛЬТРАЗВУКОВОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 102. Общий вид аппаратуры, используемой для ультразвукового исследования больных с заболеваниями щитовидной железы в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН.

на аппаратах Aloka, Toshiba 220 и Jeneral Electric производили с помощью датчика линейного электронного сканирования (частота — 5,0 МГЦ и длина сканирующей поверхности — 4,0 — 5,0 см) (рис. 103а). Ультразвуковое исследование на аппаратах Toshiba — SAL-32B и Toshiba — SSA-240 выполняли с помощью датчика механического секторного сканирования SM-705 (частота 7,5 МГЦ), имеющего водные насадки WBK-51, WBK-52 (рис.1036). Датчики этого типа позволяют получить полное изображение ЩЖ

на ультрасонограммах. Использование датчиков механического секторного сканирования значительно повышает информативность ультразвукового исследования, особенно — при определении линейных размеров щитовидной железы.

Укладка обследуемого. Пациент при ультразвуковом исследовании находится на кушетке, в положении лежа на спине (рис.104). Для лучшей визуализации щитовидной железы мы рекомендуем под шею

Рис. 104. Укладка больного для ультразвукового исследования щитовидной железы (общий вид).

исследуемого подкладывать валик размером 20-25 см и высотой 5-7 см. При выполнении ультразвукового исследования ЩЖ ориентиром служат известные сведения об анатомии этого органа и его пространственных соотношениях с перстневидным и щитовидным хрящами, мышцами, трахеей, пищеводом и крупными сосудами шеи (рис.105).

Рис. 105. Топографо-анатомические соотношения щитовидной железы с мышцами шеи (схема из "Atlas of Thyroid parathyroid Ultrasound, Tokyo, 1990).

В центре отчетливо видна щитовидная железа (ЩЖ). Обозначения:

1 — подъязычная кость;

2 — щитовидный хрящ;

3 — общая сонная артерия;

4 — внутреняя яремная вена;

5 — п.vagus.

Сканирование щитовидной железы следует начинать с изучения ультразвуковых томограмм, ориентированных вдоль горизонтальной плоскости тела (поперечные срезы) (рис.106). Для выполнения исследования ЩЖ в этой проекции датчик устанавливают на 2,5 см выше стернальных концов ключиц по срединной линии шеи и ориентируют его сканирующую поверхность

91

Рис. 106. Анатомические плоскости тела человека(схема из учебника нормальной анатомии, М. Медицина, 1977).

1 — сагиттальная

2 — фронтальная

3 — горизонтальная

перпендикулярно фронтальной плоскости тела (шеи) (рис.107). Для получения полной информации об ультразвуковой анатомии ЩЖ в ее поперечном сечении датчик постепенно смещают вверх, по направлению к верхним полюсам долей (рис.108). Для лучшей визуализации боковых долей железы, одновременно со смещением датчика кверху, производят его перемещение впоаво и влево. Такой методический прчем позволяет получить максимум информации о форме боковых долей железы, их границах

ирасположении (рис.1086), а также о характере и степени выраженности деформации ЩЖ при ее патологических состояниях. На ультразвуковых томограммах, выполненных в поперечных плоскостях, изучают то- пографо-анатомические соотношения щитовидной железы с мышцами шеи, трахеей и пищеводом. На поперечных «срезах» исследуют эхогенность(акустическую плотность)

иэхоструктуру ткани щитовидной железы,

атакже производят оценку ее кровоснабжения. В этой же проекции, как и на продольных ультразвуковых томограммах, производят распознавание и идентификацию объемных образований ЩЖ. В случае обнаружения последних выполняют полипозиционное сканирование железы, изменяя угол наклона и расположения датчика. С помощью такого методического приема появляется возможность детального исследования аденом, кист, коллоидных узлов и злокачественных опухолей ЩЖ.

Ультразвуковаяоценкарасположения щитовидной железы и ее топографоанатомических соотношений с мышцами и органами шеи.

В норме щитовидная железа на поперечных ультрасонограммах визуализируется как

Рис. 107. Методикаультразвуковогоисследованиящитовидной железы в горизонтальной плоскости и ультрасонограмма, полученная в этой проекции (поперечный срез).

а) Расположение ультразвукового датчика при выполнении эхографического исследования щитовидной железы (общий вид).

б) Ультразвуковая томограмма щитовидной железы ребенка 7 лет, выполненная в горизонтальной плоскости (поперечный срез).

Хорошо визуализируется щитовидная железа средней эхогенности, с высокой однородностью эхоструктуры. Видны обе боковые доли ЩЖ, соединенные перешейком. Передней границей железы является высокоэхогенный слой толщиной 6- 8 мм, образуемый кожей и подкожной клетчаткой. К нему в центральной части непосредственно прилежит перешеек железы, а в боковых частях — слой сниженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, обусловленный изображением грудиноподъязычной (1) и грудинощитовидной мышц (2). Ниже визуализируютсядолищитовиднойжелезы,эхогенностькоторых несколько меньше, чем перешейка (это обусловлено особенностью формирования УЗ-изображения органа, расположенного за слоем кожи, имеющей относительно высокую эхогенность). Своей вогнутой медиальной поверхностьюжелеза прилежит к верхним трахеальным кольцам. Изображениетрахеи вследствие наличия в ее полости воздуха является эхонегативным. У латеральной границы железы располагается изображение общей сонной артерии (3), непосредственно прилегающей к железе, и внутренней яремной вены (4), находящейся латеральнее артерии. Задняя поверхность долей железы отделена от длинных мышц шеи клетчаткой.

Рис. 108. Расположение ультразвуковогодатчика, позволяющее производить более детальное исследование боковыхдолей щитовидной железы (а) и ультрасонограм- ма, выполненная при такой ориентации датчика (б).

а) Датчик установлен перпендикулярно срединной линии шеи, но смещен несколько вниз и латеральнее по сравнению с предыдущей (исходной) (см. рис. 107) позицией.

б) Ультразвуковая томограмма неизмененной щитовидной железы здорового мужчины 35 лет, выполненная в горизонтальной проекции на уровне нижнего края перстневидного хряща. Отчетливо виден перешеек элипсовидной формы (1) и правая доля ЩЖ (2). Кпереди от железы располагаются мышцы шеи (3), отличающиеся от нее более низкой эхогенностью. Железа прилежит к трахее (4), срез которой визуализируется в виде эхонегативной структуры округлой формы с ровными краями.

однородная мелкозернистая ткань средней акустической плотности (см. рис. 107 и 108). Считают, что эхоструктура, характерная для паренхимы щитовидной железы, формируется в результате:

1) отражения ультразвуковых волн от фолликулов, равномерно расположенных в тиреоидной паренхиме;

2)одинаковой плотности коллоида, расположенного внутри этих фолликулов;

3)большого количества мелких кровеносных сосудов, равномерно пронизывающих ткань щитовидной железы на всех участках этого органа;

4)соединительно-тканных микроструктур (трабекул), тесно соприкасающихся с тиреоидным эпителием.

Возможность отчетливой идентификации ткани ЩЖ на ультрасонограммах лежит в основе детальной оценки положения, контуров и формы этого органа, а также — изучения ее топографо-анатомических соотношений с мышцами, трахеей, пищеводом и костными структурами.

На поперечных срезах видны обе доли железы, соединенные перешейком (см. рис. 1076). Между сканирующей поверхностью датчика и передней поверхностью ЩЖ рас- положенаподкожно-жироваяклетчаткаи

кожа. Подкожная клетчатка визуализируется в виде гиперэхогенного слоя, толщина которого (5-10 мм) зависит от степени развития клетчатки. Под этим слоем расположены мышцы шеи — грудинощитовид-

ная,грудиноподъязычнаяигрудиноклю- чично-сосцевидная. На ультрасонограммах, выполненных в горизонтальной проекции, срезы этих мышц имеют вид образований клиновидной формы с резко пониженной эхогенностью.

Непосредственно под слоем кожи в центральной части эхосонограмм, выполненных на уровне нижнего края перстневидного хряща, визуализируется перешеек железы, имеющий на горизонтальных срезах форму удлиненного эллипса (см.рис.107б). Ряд авторов отмечают определенные трудности в обнаружении и отчетливой визуализации перешейка ЩЖ [27, 31, 34, 38]. Использование механического секторного датчика с большой площадью сканирования позволяет производить быструю идентификацию этой структуры и делает возможным ее детальное изучение на ультрасонограммах

93

(см.рис.107б). Справа и слева от перешейка визуализируются боковые доли железы. Их форма на поперечных ультрасонограммах варьирует в зависимости от уровня среза. В области перешейка на поперечном сечении каждая из долей железы имеет наиболее часто треугольную форму .

В центральной части ультрасонограмм сзади перешейка ЩЖ идентифицируется трахея.Вследствиепрохожденияультразвуковых волн через этот, содержащий воздух орган, поперечные срезы трахеи визуализируются как эхонегативные образования округлой формы.

На ультразвуковых томограммах, выполненных в горизонтальной проекции, отчетливо определяются и топографо-анатоми- ческие соотношения ЩЖ с пищеводом (см.рис.107). При изменении угла наклона датчика выявляются кольца трахеи в виде эхопозитивных структур. Своей вогнутой

медиальной поверхностью щитовидная железа прилежит к гортани и верхним трахеальным кольцам.

На ультрасонограммах, выполненных на уровне щитовидного хряща, видны только боковые доли железы (рис.109). Также, как и на предыдущих срезах, они имеют мелкогранулярную структуру средней акустической плотности и хорошо идентифицируют-

Рис. 109. Ультразвуковая томограмма верхних полюсов правой и левой долей щитовидной железы здоровой женщины 25 лет. Датчик установлен непосредственно над щитовидным хрящем.

94

ся как эллипсовидные образования. Кпереди от боковых долей железы визуализируются мышцы шеи.

При постепенном движении датчика вниз, по направлению к яремной ямке, на поперечных срезах в большинстве случаев можно детально изучить строение нижних отделов боковых долей железы и нижние их полюса (рис.110). Последние обычно находят-

Рис. 110.Ультрасонограммащитовиднойжелезы,выполненная в поперечной проекции при положении датчика выше яремной ямки.

Визуализируются нижние отделы боковых долей щитовидной железы и часть перешейка.

ся на 1,5 — 2,5 см выше стернальных концов ключиц. Однако в отдельных случаях возможно смещение щитовидной железы до этих костных структур и, даже, ниже этого уровня. По нашим наблюдениям, у 703 из 67850 здоровых лиц нижние отделы щитовидной железы не были доступны для эхографического сканирования. В этих случаях они располагались за костными структурами, отражающими ультразвуковые сигналы.

В зависимости от расположения щитовидной железы по отношению к стернальным концам ключиц и грудины мы выделяем три типа расположения органа:

1) традиционное — нижние полюса долей расположены на 1.5-2.5 см выше костных структур;

2) смещенное (опущение) — нижние по-

люса достигают костных структур; 3) частично-загрудинное — нижние по-

люса и часть боковых долей смещены за костные структуры.

Изучениеанатомическогостроенияи идентификация признаков деформации

ЩЖ. Одновременно с изучением топогра- фо-анатомических соотношений с мышцами шеи, трахеей и костными структурами, при выполнении эхосканирования в горизонтальной проекции можно детально исследовать анатомическое строение (форму) щитовидной железы. Этому способствует оценка латерального и медиального краев каждой из боковых долей железы, а также изучение их передней и задней поверхностей [11, 12]. На горизонтальных срезах, выполненных на уровне перешейка железы, отчетливо визуализируются латеральный (S- образный) и медиальный края правой и левой боковых долей железы (см.рис. 107109). Медиальный край — это участок ткани железы, прилежащий к трахее, щитовидному хрящу и щито-подгортанной мышце. Латеральный край — участок ткани железы, расположенный между ее передней и задней поверхностями. Последние получают более отчетливое изображение на продольных срезах [7, 8, 11, 12, 23]. Однако и на ультрасонограммах, выполненных в горизонтальной проекции, можно получить ориентиры для выделения переднего и заднего краев каждой из боковых долей железы (рис.1076). Передняя поверхность проходит от перешейка железы до латерального края боковой доли. Она ограничена грудинощитовидной, грудиноподъязычной и верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы. Задней поверхностью каждой из боковых долей железы является ее участок, расположенный между трахеей и латеральным краем доли.

Детальное изучение краев и поверхностей боковых долей железы позволило выделить три основных ультразвуковых варианта(типа)строениящитовиднойжелезы у здоровых людей [11, 12]. В большинстве случаев (около 80% из 67850 исследованных здоровых лиц разного пола и возраста) каждая из боковых долей имела форму эллипса, вписывающегося в равнобедренный треугольник (рис.111а). В этих случаях ширина правой и левой боковых

долей ЩЖ (линейный размер, отражающий наибольшее расстояние между медиальным и латеральным краями каждой из этих долей) была приблизительно равна ее глубине (расстояние между нижней и верхней поверхностями каждой из долей железы). В 10% случаев боковые доли железы имели вид эллипсов, схематично вписывающихся в удлиненный параллелепипед (рис.1116). Как показали результаты ультразвуковой морфометрии [11], в этих случаях (И-й вариант анатомического строения ЩЖ) глубина доли превышает ее ширину на 3-14 мм. У 10% здоровых лиц каждая из боковых долей железы схематично может быть представлена в виде уплощенного параллелепипеда (рис. 111 в). В этих случаях (Ш-й вариант строения ЩЖ) ширина каждой из боковых долей железы превышает ее глубину. Дополнительные сведения об ультразвуковой анатомии описанных выше трех вариантов строения ЩЖ были получены при измерении линейных размеров их боковых

долей в косой продольной и косой поперечной плоскостях сканирования [12]. Результаты этого исследования более подробно изложены в следующем разделе настоящей главы.

На ультрасонограммах, выполненных в горизонтальной проекции, отчетливо выявляются изменения формы щитовидной железы, в том числе — у больных простым неуточненным зобом (рис. 112а,б,в). Уже на ранних стадиях этого заболевания ультрасонографическое исследование позволяет установить признаки деформации увеличенной в размерах железы (см. рис.112а). На эхотомограммах, выполненных в горизонтальной проекции, обычно наблюдается «выпрямление» передних поверхностей правой и левой долей железы и сглаживание S-об- разного изгиба их латерального края. Одновременно с дальнейшим увеличением ЩЖ, происходят и более выраженные изменения ее формы (см.рис.1126). В этих случаях передняя и задняя поверхности бо-