6 курс / Эндокринология / МЕТОДЫ_УЛЬТРАЗВУКОВОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ

ковых долей выбухают, их латеральный край выпрямляется, щитовидно-трахеалыный угол увеличивается, пищевод перестает дифференцироваться. При зобе II-III степени, когда увеличение щитовидной железы отчетливо видно уже при осмотре больного, ее деформация на ультрасонограммах становится еще более отчетливо выраженной (см. рис.112в). В этих случаях передние поверхности правой и левой долей ЩЖ резко выбухают, ткань боковых долей как бы «наплывает» на перешеек. Последний у больных со IIIII ст. зоба резко увеличивается в размерах [12]. Латеральные края и задние поверхности боковых долей ЩЖ значительно выбухают и тиреоидная ткань начинает охватывать трахею. Пищевод при данной степени деформации железы не получает ультразвукового изображения.

В специально выполненном исследова-

нии [11], основанном на анализе результатов ультразвуковой оценки деформированной щитовидной железы на разных стадиях ее увеличения, нами была разработана ультразвуковая классификация простого неуточненного зоба. Она будет представлена в следующей главе настоящей монографии.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы на поперечных срезах позволяет получить также ценную информацию о характере и степени выраженности ее де-

формации и при других патологических состояниях. Так, на ультрасонограммах отчетливо визуализируются нарушения формы ЩЖ, обусловленные развитием в ней объемных образований (рис.113). С помощью эхосканирования в горизонтальной проекции можно устанавливать и врожден-

ные аномалии развития ЩЖ [40, 41, 42,

47]. Так, на поперечных срезах отчетливо видны такие аномалии, как гипоплазия и

аплазия доли, аплазия ЩЖ, дольчатое строение ЩЖ (рис.114). Гипоплазия доли характеризуется, как правило, значительным уменьшением ее размеров (рис.114а). При аплазии доли последняя, естественно, не определяется (рис.1146). С помощью ультрасонографии отчетливо идентифицируется и аплазия ЩЖ (рис.114в). Дольчатые железы характеризуются очень развитыми внутриорганными соединительно-тканными прослойками. Они визуализируются на эхограммах как гиперэхогенные полоски (рис.114г). Обобщив результаты 70 тысяч ультразвуковых исследований, мы в 0,05% обнаружили аплазию одной из боковых долей ЩЖ, в 0,072% —одностороннюю гипоплазию ЩЖ и в 0,10% — аплазию перешейка. В 0,079% мы выявили дольчатое строение щитовидной железы.

Заключение о высокой информативности ультразвукового исследования в распознавании врожденных аномалий развития ЩЖ согласуются с результатами других авторов [6, 7, 16, 23]. Аргументированным является и вывод о диагностической эффективности этого метода в изучении деформаций железы, вызванных развитием в ней объемных образований [8, 10, 19, 25], а также при сдавливании щитовидной железы срединными кистами шеи из соседних органов [24, 37]. Не столь однозначным является мнение о роли ультрасонографии как метода ранней диагностики эутиреоидного диффузного зоба [19, 28, 32, 45]. Специально выполненные нами исследования [11, 12] свидетельствуют об информативности ультразвукового сканирования и, особенно, ультразвуковой морфометрии в распозна-

вании ранних признаков увеличения и деформации щитовидной железы. Их изложению посвящен специальный раздел в главе IV настоящей монографии.

Ультразвуковая оценка кровоснабжения щитовидной железы. На срезах, произведенных в горизонтальной плоскости, отчетливо визуализируются кровеносные сосуды ЩЖ. У латеральных границ органа расположены крупные сосуды шеи — общая сонная артерия, непосредственнно прилежащая к железе, и яремная вена, расположенная более латерально (рис.115). При ультразвуковом сканировании сосуды визуализируются как округлые эхоне-гативные образования с четкими ровными контурами. Стенки артерий и вен гиперэхогенные на сонограммах и часто дают эффект дорзального усиления ультразвука. В детском и юношеском возрасте сосуды обычно имеют одинаковый диаметр (рис.115а), тогда как у взрослых и пожилых лиц ширина просвета яремной вены преобладает над аналогичным показателем общей сонной артерии (рис.1156).

Ультрасонография дает возможность визуализировать сосуды также в самой щитовидной железе. При сканировании в горизонтальной проекции они имеют вид мелких округлых эхонегативных образований с четкими ровными контурами. Внутриорганные кровеносные сосуды, вследствие их небольших размеров, не дают эффекта дорзального усиления ультразвука.

Нами была произведена оценка степени кровоснабжения железы, основанная на измерении диаметра артерий, питающих ЩЖ. По результатам измерения были выделены три степени кровоснабжения щито-

виднойжелезы: умеренное, повышенное и гиперваскуляризация (рис.116).

100

Изучение экстраорганных сосудов щитовидной железы, наряду с самостоятельным значением для оценки кровоснабжения этого органа, играет важную роль и в качестве ориентира при выполнении прицельной биопсии из щитовидной железы. Использование ультрасонографии позволяет определить расположение главного нейрососудистого сплетения шеи. Как известно, он состоит из общей сонной артерии, отходящей от нее внутренней и наружной сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждаю-

Рис.117.Строениеглавногонейрососудистогосплетения шеи (схема из атласа "Анатомия человека"т.З Р.А.Синельникова, 1986 г.).

Обозначения: 1) Общая сонная артерия 2) Внутренняя яремная вена 3) Блуждающий нерв

щего нерва (рис.117). На сонограммах, выполненных в горизонтальной проекции, всегда можно распознать расположение сонной артерии (см.рис. 107-115). Она выглядит как эхонегативное образование, кнаружи от которого располагается внутренняя яремная вена. Месторасположение ствола шейного отдела блуждающего нерва, хотя и не визуализируется ультрасонографически, может быть легко определено по этим ориентирам. Блуждающий нерв расположен несколько кзади и под углом к общей сонной артерии. Изучение локализации нерв- но-сосудистого сплетения шеи приобретает особую значимость при выполнении биопсии из щитовидной железы. Применение ультрасонографии для контроля за прицельными биопсиями из щитовидной железы сводит к минимуму риск повреждения круп-

ных сосудов и нервов шеи.

Таким образом, изучение щитовидной железы при эхосканировании в горизонтальной проекции позволяет получать ценную информацию о расположении органа, изучать варианты его анатомического строения, а также определять деформации боковых долей и перешейка щитовидной железы. Изучение ультразвуковых томограмм, выполненных в этой плоскости, позволяет производить детальное изучение строения и топографии крупных кровеносных сосудов щитовидной железы. Эти данные приобретают особую значимость при выполнении прицельных биопсий.

Дополнительные сведения об анатомической форме, положении и эхоструктуре железы, а также о типах ее кровоснабжения получают при изучении ультрасонограмм, выполненных в продольной проекции [1, 6-8, 10-12, 16-19, 41-44]. Для получения ультразвуковых томограмм в этой проекции датчик ориентируют под острым углом к срединной линии шеи, устанавливая его вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис.118а). Необходимость ультразвукового сканирования в «косой продольной» плоскости обусловлена «наклоном» каждой из боковых долей железы.

Для получения более отчетливого изображения правой доли щитовидной железы мы рекомендуем больному повернуть голову на 10-15 градусов влево. Соответственно, для изучения левой доли больной поворачивает голову на 10-15 градусов вправо. Установив датчик медиальнее грудиноключичнососцевидной мышцы, постепенно смещаем его в сторону трахеи, не изменяя угла его наклона. С помощью такого методического приема на экране монитора добиваемся изображения боковой доли железы, на котором отчетливо видны оба ее полюса (рис.1186). Это позволяет произвести измерение линейных размеров каждой из долей щитовидной железы: их длины и глубины. Смещение датчика, установленного в косой продольной проекции, вправо и влево, а также изменение угла его наклона позволяет получить дополнительную информацию об эхоструктуре ЩЖ. В случае обнаружения объемных образований на продольных сонограммах детализируют сведения об их форме, размерах и локализации.

При ультразвуковом исследовании долей

Рис. 118. Методикаультразвуковогоисследованиящитовидной железы на продольных срезах (а) и ультрасонограмма, полученная в этой проекции (б).

а) Общий вид расположения ультразвукового датчика для получения продольных ультрасонограмм. Датчик установлен вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

б) Ультрасонограмма продольного среза правой доли щитовидной железы. Отчетливо видны ее верхний и нижний полюса, а также передняя и задняя поверхности. Дополнительные объяснения — в тексте.

щитовидной железы на продольных срезах, произведенных на различных уровнях, визуализируются структуры, находящиеся в разных топографо-анатомических соотношениях со щитовидной железой. Так, на срезах, произведенных более медиально, видны пространственные соотношения ЩЖ с сосудисто-нервным пучком (рис.119). По мере движения датчика в одну из латеральных сторон и уменьшения расстояния между датчиком и срединной линией шеи (косые продольные срезы, сделанные латеральнее) на эхотомограммах визуализируются длинные мышцы шеи (рис.120). Они образуют трапецевидное или треугольное пространство, впереди от которого распо-

101

Рис. 119. Продольная ультрасонограмма, полученная с помощью датчика, расположенного у медиального края грудиноключичнососковой мышцы.

Визуализируется фрагмент левой доли щитовидной железы и ствол общей сонной артерии.

Рис. 120. Ультрасонограмма левой доли щитовидной железы, выполненная при ориентации датчика по латеральному краю грудиноключичнососковой мышцы. Видны пространственные соотношения левой доли ЩЖ с мышцами шеи. Более подробное описание — в тексте.

ложена одна из долей щитовидной железы. При продольном сканировании ЩЖ получают дополнительные сведения о строении кровеносных сосудов [1, 6-8, 26, 45]. Сосуды, расположенные в толще железы,

Рис. 121. Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы. Продольный срез.

В области нижнего полюса правой доли ЩЖ визуализируется линейная эхонегативная структура. Она представляет собой ультразвуковое изображение внутриорганных сосудов ЩЖ.

цируются сосуды нижних полюсов. Нередко встречаются трудности при отличительном разграничении мелких кист и внутриорганных сосудов ЩЖ. Дифференциальнодиагностическим признаком при ультразвуковом сканировании является то, что сосуды меняют свое изображение при продольном и поперечном сканировании (рис.122 а,б), а изображения кист остаются неизменными: они визуализируются как округлые эхонегативные образования с четкими ровными контурами. В некоторых местах сосуды ЩЖ перекрываются паренхимой железы и изображение их исчезает.

Ультразвуковое исследование, выполненное как в горизонтальной, так и продольной проекциях, используют для оценки эхогенности ЩЖ, распознавания в ней объемных образований и детального изучения эхоструктуры последних.

Оценкаизмененийэхогенностищитовидной железы. Щитовидная железа представляет собой орган, акустическая сопро-

Рис. 122. Дифференцитально-диагностические критерии для отличительного разграничения кровеносных сосудов щитовидной железы от мелких кист.

а. Ультрасонограмма, выполненная в поперечной плоскости. Видно округлое гипоэхогенные образования в правой доле ЩЖ, напоминающее кисту.

б. Ультрасонограмма щитовидной железы этого же пациента, выполненная в продольной плоскости. Отчетливо видно, что при изменении плоскости среза (сравн. с рис. 122 а) изображение «кисты» приобретает видлинейной эхонегативной структуры, характерной для сосуда.

тивляемость которого существенно отличается от окружающих тканей (см. рис. 107122). Это обусловлено особенностями гистологического строения железы [1,7, 10, 11, 16, 19, 42-45]. Она состоит из множества фолликулов, заполненных жидкостью (кол- лоидом).Врезультате—частьультразву-

ковых волн (до 95-98%) проходит через щитовидную железу и только около 2- 5% отражается в виде эхосигналов [6, 7, 16, 44]. Считают, что относительно низкая акустическая сопротивляемость тиреоидной паренхимы обусловлена большим количеством жидкости (коллоида), равномерно распределенного в этой ткани. Характерная мелкогранулярная эхоструктура формируется в результате преломления и отра-

щая способность ультразвукового сканирования позволяет распознавать объемные образования небольших размеров (до 2 мм в диаметре). Это определяет целесообразность применения эхографии в скрининговых исследованиях, а также в уточненной диагностике заболеваний ЩЖ [1, 6-12, 1619, 22-27, 34-38, 40-46].

Как известно, нарушения акустической плотности в патологически измененных участках органа или ткани обусловлены количественными и, в меньшей мере, качественными сдвигами клеточного состава [39]. Особую роль в изменении общей структуры и эхогенности паренхиматозных тканей играет увеличение числа мелких сосудов, появление избыточного объема внеклеточной жидкости, развитие фиброзных структур и др. [27, 37, 42, 44]. При этом, в зависимости от характера патологического процесса, имеются существенные особенности в специфике морфологических изменений, вызывающих соответствующие нарушения плотности биологических тканей [7, 8, 19, 41, 42-46].

Так, при ограниченных по площади воспалительных процессах, в зависимости от стадии их развития, в паренхиме отдельных участков органа появляются очаги экссудации, гиперемии, дегенеративные и некробиотические локальные изменения, зоны соединительно-тканного замещения и др. [16, 19,22, 25]. Во многих случаях локальные воспалительные изменения (особенно

— инфекционной природы), заканчиваются образованием капсулы вокруг экссудата и формированием кист [1, 7-9, 36]. Достаточно распространены также локальные пролиферативные изменения, проявляющиеся в избыточном скоплении эпителиальных клеток в ткани паренхиматозных органов (гиперпластические процессы). Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей сопровождается, наряду с избыточным ростом клеток, изменениями их морфологических характеристик [3-5, 9, 16]. Для злокачественных новообразований характерно также прорастание большого количества мелких кровеносных сосудов в зону развития опухоли [1, 11, 25]. Наконец, в зависимости от стадии развития и характера онкологического процесса, вокруг патологического очага развиваются структурные изменения различной степени выраженности,

105

обусловленные инфильтрацией клеток рака в окружающую здоровую ткань, развитием воспалительных и некротических изменений, образованием фиброзных изменений и др. [2,3, 10, 17].

Все указанные выше патологические процессы сопровождаются локальными изменениями плотности биологических тканей. Ультразвуковая диагностическая аппаратура позволяет регистрировать эти изменения.

Так, при развитии кист щитовидной железы, вследствие накопления в них жидкости, акустическая сопротивляемость в этом участке ткани резко снижается [1, 7-9, 18]. В результате на ультрасонограммах регистрируются равномерно анэхогенные образования различного размера и формы (рис.126).

Рис. 126. Информативность ультразвукового исследования в диагностике кист щитовидной железы. Ультрасонограммы щитовидной железы, выполненные в поперечной

(а) и продольной (б) проекции.

Визуализируются анэхогенные образования, округлой формы, размером 3 мм и 18 мм с дорзальным усилением сигнала. Окончательный диагноз — простая киста (данные УЗ-ТПАБ).