6 курс / Эндокринология / МЕТОДЫ_УЛЬТРАЗВУКОВОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ

Увеличение I степени Увеличение II степени Увеличение III степени

Одиночное объемное образование Множественные объемные образования одной природы Множественные объемные образования различной природы

Эхогенность

Диффузное понижение Локальное понижение

Диффузное понижение в сочетании с гиперэхогенными участками

эхоструктура

Одиночное объемное образование Множественные объемные образования одной природы Множественные объемные образования различной природы

при хронических тиреоидитах. Наибольшую ценность ультрасонография приобретает у больных с объемными образованиями ЩЖ. С помощью описанной выше методики ультразвукового скани-рования производится «первичный скрининг» кист, коллоидных и аденоматозных узлов, а также — рака ЩЖ. Во многих случаях информация, полученная с помощью ультрасонографии, позволяет произвести отличительные разграничения

119

этих объемных образований друг от друга. Высокие диагностические возможность ультрзвукового сканирования в распозновании объемных образований ЩЖ делают этот метод незаменимым при выборе показаний к выполнению прицельных биопсий. Цитологический анализ материала, полученный с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет уточнить заключение ультразвукового сканирования ЩЖ.

/. Богин Ю.Н. Клиническое применение эхотомографии с мишенной аспирационной биопсией и последующим цитологическим исследованием. Клин, мед. 1990, N6, стр. 94.

2.Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы. Хирургия. 1981, N11, стр. 57.

3.Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Бабакулыева Д. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы. Вопр. онкол. 1982, N5, стр. 70.

4.Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Агеев И.С. Рак щитовидной железы - возможностипрофилактики, современнойдиагностикиилечения. Мат.IV Всесоюзн. съезда онкологов. Ленинград,1986,стр.70.

5.Демидчик Е.П. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы. В кн.: Вопросы эндокринологии.Тез.конф.Тарту.1984,стр.92.

6.Зубовский Г.А. Ультразвуковое исследование щитовиднойжелезы.Метод,рекомендации.М.1990

7.ЗубовскийГ.А.Ультразвуковаядиагностикаи акупунктура. М., Медицина, 1992, 210 стр.

8.Зубовский Г.А., Тарарухина О.Б. Ультразвуковоесканированиещитовиднойжелезыудетей.Мед. радиол. 1989, N12, стр. 7.

9.Никитенко А.И., Карев И.Д., Шалыгина Е.В.

Ультразвуковые характеристики ткани щитовидной железы в норме и патологии. Реф.Журн. 1984, N11, стр. 9.

10.Филатов А.А., Святов А.В. Ультразвуковое

исследование щитовидной железы. Метод, рекомендации. Москва, 1989.

11.ЦыбА.Ф., Паршин B.C. Ультразвуковаядиагностика в онкологии. Мат. IV Всесоюзн. съезда онкологов.Ленинград,1986,с.597-599.

12.ЦыбА.Ф.,ПаршинB.C.Заболеваниящитовидной железы после Чернобыльской аварии. Доклады 8-го Европейского конгресса радиологов. Вена, 1993,N.1360

13.Abu-Nema Т., Ayyash К., Tibblin S. Role of aspiration biopsy cytology in the diagnosis of cold solitary thyroid nodules. Surgery. 1987, v.74, p 203.

14.Akerman M., Tennvall J., Biorklund A. et al.

tern. Academy of Cytology. 1985, v.29, p.850.

15.Aiello D.P., DuPlessis A.J., Pattishall E.G., Kulin H.E. Thiroid Storm. Presening with Coma and Seizures. In a 3-year-old Girl. Clin. Pediatrics. 1989, v.28, p.571.

16.Becker IV., Schaffer R., Reiners C, Borner W. Spezielle Gesichtspunkte zur Sonographie bei tier Schilddruesenautonomie. Therapiewoche. 1987, Bd. 37, S.845.

17.Blum M., Goldman А.В., Herskovic A., Hernberg J. Clinical applications of thyroid echography. New Engl. J. ofMed. 1972, v.287, p.1164.

18.Bruwn M.C., Spencer R. Thyroid Gland Volume Estimated by Use of Ultrasound in Addition to scintigraphy. Acta Radiol. Oncol. 1978, v.17, p.337.

19.Bnineton J.B., Normand K. Thyroid Gland. In: Ultrasonography of the Neck (J.N.Bruneton, ed.) Berlin- Heidelberg-New- York-London-Paris, Springer-Verlag, 1987,p.22.

20.Brunn J., Plock U., Ruf G. et al. Volumetrie der Schilddruesenlappen mittels Real-time-Sonographie. Dtsch.med.Wschr., 1981, Bd.106, S.1338.

21.Damascelli В., Casinelli N.y LJvraghi Т., Veronesi U. Preoperative apperoach to thyroid tumours by a two - dimensional pulsed echotechnigue. Ultrasonics, 1988, v.6, p.242.

22.Dumitriu L., Gudovan E. Endocrine diagnosis by ultrasound the thyroid, parathyroid and adrenal glands. Rev.Roum.Med.-Endocrinol.1985,v.23,p.3.

23.Eisenderg B. Imaging of the thyroid and parathyroid gland. Academic-Press, New-York, 1991.

24.Frank Th. Ultrasound in the diagnosis of thyroid disease. Roentgen-BI. 1980, Bd.33, S.386.

25.Frank Th., Zander M., Busch I. Ergebnisse der sonographischen Analyse umschriebener Knoten der Schilddruese. Aktuel. Endokrinol. Stoffw. 1983, Bd.4, S.100.

26.Friedmab M. Diagnostic imaging techniques in thyroid cancer. Am.J.Surg. 1988, v.155, p.215.

27.Gonczi J., Szabolt I., Szilagyi G. Stellung und Wert der Ultrasonographie bei der Untersuchung von Schilddruesenkrankheiten. Roentgen-BI., 1985, Bd.38, S.233.

В настоящее время считается общепризнанным, что ультразвуковая морфометрия является наиболее точным методом диагностики и определения степени выраженности увеличения ЩЖ [1,2, 4-7, 9-20]. Для измерения объема этого органа предложены 2 метода, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Первыйметодоснованнаполучениисерии послойных эхограмм, определении площади каждого из срезов и последующего расчета объема ЩЖ. Преимуществом этого метода является его высокая информативность [3, 5, 7, 9]. Сопоставление результатов измерения объема ЩЖ на послойных ультразвуковых томограммах с данными измерения объема удаленной железы показало, что ошибка ультразвуковой морфометрии не превышает 7% [9, 16, 17].

Существенным недостатком описанного выше метода является необходимость затраты значительного времени (35-40 мин) при определении объема ЩЖ. Это ограничивает возможность его использования в скрининговых исследованиях. Вместе с тем, измерение объема ЩЖ на послойных ультрасонограммах может быть использовано в онкологическихклиникахдля расчетадоз131 1, применяемых для лечения больных тиреотоксикозом и раком ЩЖ [2, 3, 5, 9, 11, 14].

Второй (расчетный) метод определе-

ния объема ЩЖ основан на допущении, что каждая из боковых долей ЩЖ имеет элипсовидную форму [6-9, 11-13, 16-19]. Для вычисления объема ЩЖ на эхограммах определяют линейные размеры каждой из долей этого органа — высоту, ширину и глубину. Объем ЩЖ вычисляют по формуле: АхВхСхО,524, где А — высота, В — ширина и С — глубина каждой из долей, а 0,524 — поправочный коэффициент для определения объема структур, имеющих эллипсоидную форму.

Преимуществом второго метода является его высокая скорость: определение объема на основании расчетных показателей производится в течение 3-4 минут [2, 4, 6, 7, 20].Однако недостатком этого метода, в сравнении с описанным выше, является воз-

можность ошибки [1, 5, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 22]. Это связано с вариациями анатомического строения ЩЖ, различиями в подходах к определению размеров боковых долей ЩЖ, существованием пирамидальной доли ЩЖ у 1/3 людей и др.

Оба метода измерения объема ЩЖ нашли применение в практике диагностических исследований. Первый (более точный) метод применяют для расчета количества 1 3 1 1,необходимогоприлечениизаболеваний ЩЖ и оценки эффективности различных методов консервативной терапии [2, 16, 22], тогда как второй — наиболее приемлем для общей оценки объема ЩЖ в скрининговых исследованиях [7, 11, 15, 18].

Следует отметить, что несмотря на практическую значимость определения объема ЩЖ и несомненную ценность ультразвукового исследования в изучении этого показателя, до сих пор имеются разночтения при определении линейных размеров, используемых для расчета объема ЩЖ. Даже такие понятия, как высота и ширина доли ЩЖ, у различных авторов понимаются по-разно- му. Так, D.Ueda [20] под высотой доли подразумевает расстояние между ее полюсами, измеренное наэхограмме, произведенной параллельно сонной артерии. N.Yokoyama с соавт. [22] производят измерение линейных показателей щитовидной железы на эхограммах, полученных при ориентации датчика вдоль срединной сагиттальной плоскости. Глубиной доли D.Ueda считает отрезок между передней и задней поверхностями доли. Он рекомендует измерять этот показатель на эхограмме, полученной в горизонтальной проекции. В то же время J.Leclere [13] измеряет глубину каждой доли на продольной эхограмме. Аналогичная ситуация наблюдается и при толковании термина — ширина доли. Более того, в качестве поправочного коэффициента, используемого при расчете объема ЩЖ, разные авторы используют две неодинаковые величины: — 0,52 [20] или — 0,47 [6]. J.Brunn с соавт. [6] считают, что лишь последний показатель максимально точно соответствует

122

истинному коэффициенту при определении объема щитовидной железы на основании расчетных показателей. Нет необходимости подробно излагать и другие разногласия, связанные с применением методов ультразвуковой морфометрии ЩЖ (5, 8, 11, 14, 16, 22]. Вместе с тем, при ультразвуковом скрининге заболеваний ЩЖ вопрос о единообразии методики и толковании терминов, используемых при морфометрии, приобретает решающее значение. В отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН была предложена модификация метода ультразвуковой морфометрии и произведена оценка ее информативности [2].

Для измерения линейных размеров щитовидной железы мы используем 5 стандартных положений датчика

(рис.146):

1)Поперечное положение.

2)Косое продольное для правой доли.

3)Косое продольное для левой доли.

4)Косое поперечное для правой доли.

5)Косое поперечное для левой доли.

Поперечную эхограмму получаем при

расположении датчика в горизонтальной плоскости. Сканирующая плоскость проходит через перешеек и обе боковые доли (см. рис.146).

Две косые продольные ультрасонограммы (правую и левую). Их плоскость проходит вдоль линии, соединяющей нижний и верхний полюса каждой доли. В этих случаях сканирующую поверхность датчика ориентируем под прямым углом к фронтальной плоскости тела (шеи). Датчик устанавливаем вдоль грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Перемещая датчик в сторону трахеи, добиваемся отчетливого изображения верхнего и нижнего полюсов каждой из боковых долей ЩЖ (см. рис.146).

Две косые поперечные проекции (правая и левая). Каждая из них проходит вдоль линии, расположенной строго перпендикулярно к правой и левой продольным косым проекциям (см. рис.146). Для получения эхотомограмм щитовидной железы, выполненных в правой и левой косых поперечных проекциях, сканирующую поверхность датчика устанавливаем строго перпендикулярно к фронтальной плоскости шеи и под углом 90 градусов к предыдущей (косой продольной) проекции.

На эхограмме, выполненной в гори-

зонтальнойплоскости,измеряемглубину перешейка ЩЖ (рис. 147а). На правой и левой косых продольных эхограммах, проходящихвплоскостях,параллельных сонной артерии, четко контурируются границы передней и задней поверхности каждойдоли и ее полюса. Это позволяет достоверно измерить длину и глубину доли (см. рис. 1476). На эхограммах, выполненных в правой и левой косых поперечных проекциях, производим измерение ширины доли (см. рис. 147в) и уточняем глубинудоли.

Объем каждой из боковых долей ЩЖ

рассчитываем по формуле: АхВхСхО,52, где А — длина доли; В — ширина доли и С — глубина доли; 0,52 —поправочный коэффициент. Общий объем щитовидной железы соответствует сумме объемов правой и левой долей. Толщина перешейка не учитывается.

Для более точного измерения линейных размеров ЩЖ при расчете объема, дополнительно к описанным выше ориентирам, мы рекомендуем обращать особое внимание на изучение поверхностей боковых долей ЩЖ, а также их края (см.рис.147).

Поверхности доли обозначаем согласно их анатомическому положению. Передняя поверхность каждой из боковых долей на косой продольной эхограмме ориентирована вдоль линии, соединяющий верхний и нижний полюса. Она ограничена грудинощитовидной мышцей. На эхограммах, полученных в косых поперечных плоскостях сканирования, передняя поверхность проходит от перешейка железы до латерального края боковой доли. Она ограничена грудино-щи- товидной и грудино-подъязычной мышцами, а также — верхним брюшком лопаточно-

подъязычной мышцы. Задней поверхностьюдолиявляетсяучастоктканиЩЖ,расположенный между трахеей и латеральным краем доли.

Под латеральным краем ЩЖ подразумевают участок ткани ЩЖ, расположенный между передней и задней поверхностями доли. Он оценивается только на эхограммах, полученных в косых поперечных плоскостях сканирования. Медиальный край — это участок ткани железы, прилежащий к трем анатомическим структурам: трахее, щитовидному хрящу и щито-подгортанной

124

мышце. Щитовидно-трахеальный угол — это пространство между задней поверхностью доли и медиальным краем железы.

Описанные выше критерии служат дополнительным ориентиром для выбора плоскостей ультразвукового сканирования и измерения линейных размеров ЩЖ. Их использование позволяет стандартизировать процесс определения длины, ширины и глубины каждой доли на косых продольных и косых поперечных ультрасонограммах. С учетом этих ориентиров, мы выделяем три линейных размера каждой из боковых долей ЩЖ. Длина доли — расстояние между ее полюсами. Глубина доли — расстояние между максимально удаленными точками на ее передней и задней поверхностях. Ширина доли — расстояние между наиболее выступающими точками на латеральном и медиальном ее краях (см. рис. 147а, б, в).

Методика ультразвуковой оценки объема щитовидной железы, основанная на измерении ее линейных размеров, относительна проста и удобна для практического применения. В этой связи мы сочли целесообразным ее использовать для определения степени увеличения ЩЖ при различных патологических состояниях и, прежде всего, при диффузном эутиреоидном зобе. Как известно, для диагностики зоба в амбулаторных условиях вплоть до самого недавнего времени использовали пальпацию органа. Однако применение этого метода сопровождается столь большим числом диагностических ошибок, что многие авторы не рекомендуют его использовать в клинической практике.

Альтернативой пальпации как метода измерения объема ЩЖ считают ультразвуковое исследование этого органа [1, 2, 4, 6, 7, 9]. Однако отсутствие стандартизированной методики является причиной разногласий и многочисленных дисскусий о выборе того или иного метода ультразвуковой морфометрии для диагностики и оценки степени выраженности увеличения ЩЖ при диффузном (эутиреоидном и токсическом) зобе.

Оценка воспроизводимости методики ультразвуковой морфометрии ЩЖ.

Перед тем, как начать систематическое применение модифицированной нами методики определения объема ЩЖ в клинической

практике, было необходимо оценить ее информативность и воспроизводимость. С этой целью в одну неделю дважды были обследованы 365 здоровых детей и подростков в возрасте 4,7, 11 и 16 лет. Изучали линейные параметры боковых долей ЩЖ и рассчитывали их объем по описанной выше методике. Работу выполняли специалисты с десятилетним опытом работы по ультразвуковой диагностике заболеваний ЩЖ. Перед исследованием результаты предыдущего измерения оставались для врача неизвестными. Результаты проведенной работы представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, различия при измерении глубины и ширины доли между первым и вторым исследованиями практически отсутствуют. Определенные неточности имели место лишь при измерении длины долей ЩЖ, особенно — у детей в возрасте 4-х и 7-ми лет. Однако различия между показателями первого и второго измерения были несущественными — около 15%. По мере увеличения размеров железы (у детей 11-ти и 16ти лет) ошибка в измерении расчетного показателя (объема ЩЖ) не превышала 10%. Такие данные свидетельствуют о достаточно высокой точности и воспроизводимости метода ультразвуковой морфометрии ЩЖ.

Таким образом, для выполнения ультразвуковой морфометрии ЩЖ была разработана стандартизированная методика, основанная на анализе данных об анатомическом строении ЩЖ и ее топографо-анатомиче- ских соотношениях с мышцами и органами шеи. На основании накопленного опыта применения ультразвуковой морфометрии ЩЖ мы можем сделать ряд практических рекомендаций. При вычислении объема ЩЖ необходимо использовать стандартные положения датчика. Это позволяет производить измерения линейных размеров железы в строго ориентированных плоскостях ультразвукового сканирования:

1) на поперечных срезах, выполненных вдоль длинной оси перешейка ЩЖ;

2)на косых продольных срезах по линии, соединяющий верхний и нижний полюса каждой из боковых долей ЩЖ;

3)на косых поперечных срезах, расположенных перпендикулярно к длинной оси каждой из боковых долей ЩЖ. Такой методический подход позволяет произвести точ-

Ширина (мм)

Объем доли (куб.см)

ное измерение линейных размеров ЩЖ и вычислить ее объем.

Специально выполненные исследования показали информативность и воспроизводимость методики ультразвуковой морфометрии щитовидной железы. Все выше из-

ложенное послужило основанием для использования описанного выше метода ультразвуковой морфометрии для диагностики и оценки степени выраженности увеличения щитовидной железы.

Как известно, неизмененные лимфатические узлы не визуализируются на ультрасонограммах [6, 7, 9]. В то же время при метастатическом поражении и развитии воспалительных процессов происходит резкое

.снижение акустической плотности и увеличение размеров лимфатических узлов [8, 10, 11, 14]. Это лежит в основе широкого применения ультрасонографии в ранней диагностике метастатически пораженных лимфатических узлов, а также в оценке степени выраженности лимфогенного метастазирования при опухолях различных локализаций [6, 7, 10, 14]. Установлено, что диагностическая эффективность ультрасонографии как метода распознавания лимфогенных метастазов особенно высока при изучении лимфатических узлов шеи [7, 8, 10, 12, 16], к различным группам которых происходит отток лимфы от щитовидной железы [1-4, 7,9, 12].

Рак щитовидной железы относится к злокачественным опухолям, при которых риск лимфогенного метастазирования чрезвычайно высок [8]. Во многих случаях первым клиническим симптомом этого заболевания является обнаружение метастатически пораженных лимфатических узлов шеи [12, 16, 17]. Установлено, что информативность ультрасонографии в распознавании метастазов рака ЩЖ в регионарные лимфатические узлы весьма велика [7, 10, 12]. Диагностическая точность этого метода при оценке состояния лимфатических узлов шеи достигает, по данным различных авторов, 95-100% [8, 16].

В связи с вышеизложенным, сразу же после выполнения ультразвукового сканирования щитовидной железы, во всех случаях производится детальное ультразвуковое исследование лимфатических узлов. По понятным причинам, особое внимание уделяют больным с уже установленным диагнозом рака щитовидной железы.

При эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака щитовидной железы ориентиром служат хорошо известные сведения об анатомии лимфатических сплетений шеи. Среди

лимфатических узлов шеи, в зависимости от их расположения в различных лимфатических сплетениях, выделяют поверхностные и глубокие лимфатические узлы. К поверхностным лимфатическим узлам относятся: нижнечелюстные, подбородочные и собственно поверхностные лимфатические узлы шеи. Последние располагаются в боковой области шеи по ходу наружной яремной вены (рис.148). К глубоким лимфатическим узлам шеи относятся: собственно глубокие лимфатические узлы, пре- и паратрахеальные узлы, надключичные узлы, предгортанные лимфатические узлы, а также группы узлов, расположенные по ходу возвратного нерва гортани. Особенности метастатического поражения различных групп лимфатических узлов шеи у больных раком щитовидной железы зависят, в первую очередь, от анатомии путей оттока лимфы от щитовидной железы.

Отток лимфы от щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет сильно разветв-

Рис. 148. Поверхностные и глубокиелимфатическиеузлы шеи. Схема из «Атласа онкологических операций» Б.Е.Петерсон и др., Москва , Медицина, 1987 г.

Обозначения: 1 — поднижнечелюстныеузлы; 2 — подбородочные лимфатические узлы; 3 — верхние глубокие шейные лимфатические узлы; 4 — средние глубокие шейные лимфатические узлы; 5 — нижние глубокие шейные лимфатические узлы; 6 — надключичные лимфатические узлы; 7 — лимфатические узлы района лестничных мышц; 8 — лимфатические узлы, лежащие вдоль добавочного нерва. В рамке: направление лимфооттока в области шеи.