6 курс / Эндокринология / Йододефицитные_заболевания_и_синдром_гипотиреоза_Шагун_О_В_,_Хамнуева

нередко наблюдается В12 -дефицитная и железодефицитная анемия. Помимо изменений красного ростка, гипотиреозу свойственны нарушения тромбоцитов: их адгезивно-агрегационная функция снижается, хотя количество остается в нормальных пределах.

Нарушение функции почек. При гипотиреозе часто наблюдается снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, возможно появление небольшой протеинурии.

Дисфункция репродуктивной системы. У женщин с гипотиреозом часто имеются нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы. В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышенным уровнем пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма). Наличие этого синдрома у больных с первичным гипотиреозом известно как синдром Ван-Вика - Хеннеса – Росса.

Появление гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе связано с действием гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), синтез которого в условиях дефицита гормонов щитовидной железы многократно возрастает по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать не только секрецию ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии при гипотиреозе способствует дефицит дофамина – основного гипоталамического ингибитора секреции пролактина. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выделения лютеинизирующего гормона и рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников.

Наступление беременности на фоне декомпенсированного гипотиреоза встречается крайне редко. В случае возникновения беременности она почти в 50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом.

У мужчин гиперпролактинемия при гипотиреозе проявляется снижением либидо и потенции, нарушением сперматогенеза.

Поражение костно-мышечной системы. Для гипотиреоза типично резкое (в

2-3 раза) замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная резорбция, так и костное образование. У женщин с нелеченным гипотиреозом обнаруживается остеопения (умеренно выраженное снижение минеральной плотности костной ткани). При гипотиреозе могут развиваться миопатии как с гипертрофией мышц, так и их атрофией.

Описанные выше синдромы в совокупности формируют характерную клиническую картину снижения функции ЩЖ.

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

21

имеются клинические проявления и осложнения гипотиреоза (кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза)

Дифференциальная диагностика первичного гипотиреоза и гипотиреоза центрального генеза.

Вторичный гипотиреоз, как правило, встречается в рамках гипофизарной недостаточности. Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести. При неадекватном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм, нарушение развития ЦНС и костной системы. Развившись в детском и юношеском возрасте, гипотиреоз приводит к нарушению развития ЦНС и задержке роста. В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз прогрессирует медленно вплоть до микседемы. В пожилом и старческом возрасте гипотиреоз, как правило, протекает субклинически и часто расценивается как возрастные изменения. Следует помнить, что выраженность клинических проявлений при центральном гипотиреозе, как правило, меньше, чем при первичном.

Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:

1.При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза.

2.Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже выявлятьсяснижение массы тела.

3.Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее.

4.Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Решающим тестом в дифференциальной диагностике является исследование уровня ТТГ.

Разграничение вторичного и третичного гипотиреоза не имеет большого клинического значения и потому редко применяется на практике. Дифференцировка двух этих форм гипотиреоза возможна в условиях стимуляционной пробы с тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ): через 30 минут после внутривенного введения 200 мкг ТРГ уровень ТТГ существенно возрастает у больных с третичным гипотиреозом, у больных с вторичным гипотиреозом он остается низким.

От собственно гипотиреоза необходимо отличать так называемые синдромы псевдодисфункции щитовидной железы, которые могут выявляться при исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ:

22

монодейодирования Т4 . Уровень Т4 и ТТГ остается при этом нормальным. Подобная картина наблюдается при тяжелых нетиреоидных заболеваниях: ожогах, тяжелых инфекциях, почечной и печеночной недостаточности, инфаркте миокарда, хирургических вмешательствах, голодании, нервной анорексии. Снижение уровня Т3 в данных ситуациях следует рассматривать как компенсаторный механизм.

• Синдром преходящего вторичного гипотиреоза. У больных в тяжелом состоянии может уменьшаться и уровень общего, а иногда и свободного Т4. Базальный уровень ТТГ при этом не меняется. Такие сдвиги расценивают как преходящий вторичный гипотиреоз. Считается, что это также вариант адаптивной реакции на усиление катаболизма. В период выздоровления уровень ТТГ повышается, уровни Т4 и Т3 нормализуются.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ГИПОТИРЕОЗА В РАЗЛИЧНОМ ВОЗРАСТЕ.

Давно замечено, что клинические проявления и течение гипотиреоза существенно различаются у лиц разного возраста.

У больных молодого и среднего возраста гипотиреоз обычно протекает в классической форме с характерными субъективными и объективными проявлениями.

Впожилом возрасте клиника гипотиреоза может быть стертой. На первый план в клинической картине выходят признаки поражения сердечно-сосудистой системы: кардиалгии, нарушения ритма: синусовая брадикардия или тахикардия (при анемии и сердечной недостаточности), экстрасистолия Наличие этих симптомов определяет необходимость дифференциальной диагностики с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью, пороком сердца.

Частое наличие сопутствующих заболеваний сердца, почек и других органов, а также стертость клинических проявлений являются причинами гиподиагностики гипотиреоза в пожилом возрасте.

Вдетском возрасте клиника гипотиреоза также зависит от времени возникновения заболевания.

Симптоматика гипотиреоза у новорожденных и грудных детей.

Врожденный гипотиреоз у новорожденных проявляется следующими симптомами:

•большая масса тела при рождении (более 3500 г);

•отечное лицо, веки, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком;

•локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

•низкий, грубый голос при плаче, крике;

•затянувшаяся желтуха;

•признаки незрелости при доношенной по срокам беременности.

Вдальнейшем (на 3-4 месяце жизни) появляются другие клинические симптомы:

•сниженный аппетит, затруднения при глотании;

23

•плохая прибавка массы тела;

•метеоризм, запоры;

•сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

•гипотермия (холодные кисти, стопы);

•ломкие, сухие, тусклые волосы;

•мышечная гипотония.

Симптоматика поздно проявляющегося врожденного или приобретенного гипотиреоза у детей. У детей более старшего возраста (после 5-6 месяца) клинические проявления гипотиреоза приближаются к таковым у взрослых. Вместе с тем при отсутствии лечения на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития. Пропорции тела приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета, запаздывает прорезывание и смена зубов. Типично резкое отставание костного возраста от паспортного (иногда на 5-7 лет и более), при этом костный возраст задерживается даже в большей степени, чем рост. Отличительной, характерной только для гипотиреоза особенностью является нарушение обычной последовательности появления точек окостенения (эпифизарный дисгенез).

КЛИНИЧЕСКИЕ «МАСКИ» ГИПОТИРЕОЗА.

Разнообразие клинических проявлений гипотиреоза и свойственное этому заболеванию поражение различных систем приводят к тому, что больные со сниженной функцией ЩЖ попадают в поле зрения специалистов самого разного профиля. Поэтому врачи различных специальностей должны помнить, что существует целый ряд заболеваний и синдромов, под маской которых может скрываться гипотиреоз. Основные заболевания, с которыми приходится дифференцировать гипотиреоз у взрослых, суммированы в таблице.

Клинические «маски» гипотиреоза (Г. А. Мельниченко).

24

Во всех случаях необходимо тщательное, целенаправленное выявление симптомов, характерных преимущественно для гипотиреоза: плотные отеки лица и конечностей, амимия и адинамия, гипотермия, брадикардия. При этом особое диагностическое значение имеет сочетание этих симптомов у одного больного. Результаты гормональной диагностики помогают подтвердить диагноз.

Синдром Ван-Вика-Грамбаха. Является вариантом нетипичного течения гипотиреоза в детском возрасте. Характеризуется диссоциацией полового развития на фоне нелеченного или плохо леченого гипотиреоза. У девочек возможно развитие макромастии, галактореи, преждевременного менархе с меноррагиями при отсутствии полового оволосения и задержке костного возраста. Аналогичный мужской вариант синдрома характеризуется ускоренным развитием наружных половых органов при отсутствии или скудости полового оволосения; нередким является сочетание с болезнью Дауна. Частыми находками у детей с синдромом Ван-Вика-Грамбаха являются гиперпролактинемия и аденома гипофиза.

В раннем детском возрасте гипотиреоз приходится дифференцировать с рахитом, болезнью Дауна, фенилкетонурией, родовой травмой, желтухой различного генеза, анемиями. Задержка роста и развития у более старших детей может потребовать исключения других заболеваний, также сопровождающихся задержкой роста (хондродистрофия, гипофизарный нанизм, гликогенозы, синдром Шерешевского-Тернера и др.). Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе могут иногда симулировать заболевания сердца: ревматизм, врожденные пороки. При выраженных отеках следует исключить заболевания почек.

ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах и способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела.

Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние. Некомпенсированный гипотиреоз приводит к

25

бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае донашивания беременности рождаются неполноценные дети.

Наиболее частыми причинами гипотиреоза у беременных являются: послеоперационный гипотиреоз - 51,1% случаев, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - 42,2%, врожденный гипотиреоз - 6,7%.

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может вести к таким осложнениям беременности, как спонтанные выкидыши (19,8%), угроза прерывания беременности в различные сроки гестации (62%), внутриутробная гибель плода, железодефицитная анемия (66%), ранний токсикоз (33%), гестоз (11,2%), фетоплацентарная недостаточность (70%), преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения (4,2%) [Краснопольский В. И. и др., 2004].

Уплода трансплацентарный пассаж материнского тироксина в ранние сроки беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга. По данным литературы, даже при рождении здоровыми 50% детей от матерей с недостаточно хорошо компенсированным гипотиреозом могут иметь нарушения полового созревания, снижение интеллектуальной функции, высокую заболеваемость.

Наступление беременности при нелеченном гипотиреозе крайне маловероятно. Имеется только несколько сообщений о благоприятном исходе беременности на этом фоне. В то же время даже субклинический гипотиреоз может быть причиной бесплодия.

Уженщин с декомпенсированным гипотиреозом довольно часто отмечаются нарушения менструального цикла различной степени тяжести, наиболее частым из которых является гиполютеинизм, что в дальнейшем при наступлении беременности может привести к угрозе прерывания беременности в ранние сроки и развитию первичной фетоплацентарной недостаточности.

Кроме того, при первичном гипотиреозе примерно у 40% пациенток выявляется гиперпролактинемия. Вследствие низкого содержания гормонов ЩЖ по принципу «обратной связи» повышается секреция тиролиберина, который усиливает образование и высвобождение не только ТТГ, но и пролактина, вплоть до формирования вторичной аденомы гипофиза. Адекватная заместительная терапия тироксином нормализует секрецию пролактина. Таким образом, пациентки с гипотиреозом и бесплодием или невынашиванием в анамнезе должны быть обязательно проконсультированы эндокринологом.

Учитывая тот факт, что ранние стадии эмбриогенеза (до 12 недель) протекают под контролем только материнских тиреоидных гормонов, компенсация гипотиреоза должна быть проведена еще на стадии предгравидарной подготовки.

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к планированию беременности.

На предгравидарном этапе проводится определение уровня ТТГ и Т4 в сыворотке крови, коррекция дозы тироксина. Считается, что адекватная компенсация гипотиреоза на стадии планирования беременности соответствует уровню ТТГ 0,4—2,0 мМЕ/л и уровню свТ4 ближе к верхней границе нормы.

26

С 1992 г. в России проводят скрининг новорожденных на гипотиреоз. Врожденный гипотиреоз выявляют с частотой 1:4000. Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т4. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5 день после рождения (не раньше !). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14 сутки жизни.

Роль тиреоидных гормонов в формировании и регуляции функций ЦНС.

* если проводить коррекцию материнской гипотироксинемии не позднее 9 недель, беременности, то ребенок может быть практически здоровым.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

27

В диагностике заболеваний щитовидной железы широко применяются многочисленные методы.

1.Пальпация ЩЖ.

2.Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ),

3.Определение концентрации ТТГ и тиреоидных гормонов (Т4, Т3 ) в сыворотке крови.

Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен, при вторичном -

снижен. Секреция тиреоидных гормонов - Т3, Т4 - уменьшена. Щитовидная железа может быть различных размеров. Исследование уровня Т3 в диагностике гипотиреоза не является обязательным. В типичной ситуации этот показатель

изменяется однонаправлено с Т4. Предпочтительнее определять уровень свободного Т4

При определении уровня Т4 у больных, которые находятся на заместительной терапии тироксином, перед забором крови для гормонального анализа препарат не принимается, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены, тогда как при определении уровня ТТГ прием тироксина никак не отразится на результатах исследования.

4.Определение антител к различным компонентам ЩЖ: тироглобулину, тиропероксидазе, определение тироидстимулирующих и ингибирующих антител-иммуноглобулинов проводится по показаниям.

5.Пункционная биопсия щитовидной железы.

6.Определение функциональной активности щитовидной железы: гаммасцинтиграфия ЩЖ (исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой с целью исключения/подтверждения автономного функционирования ткани ЩЖ).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА.

Общепринятым методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. Адекватная заместительная терапия полностью восстанавливает физическую и интеллектуальную работоспособность у больных гипотиреозом. Успех лечения гипотиреоза целиком определяется правильностью подбора вида и дозы тиреоидных препаратов. Стартовая доза тиреоидных гормонов и темп ее повышения в процессе лечения выбираются сугубо индивидуально с учетом возраста больного, наличия сопутствующей патологии, степени тяжести гипотиреоза. Особенности заместительной терапии гипотиреоза в зависимости от этих факторов будут рассмотрены ниже. Как правило, чем больше возраст больного, длительность и тяжесть гипотиреоза, тем больше времени требуется для достижения компенсации.

Больные с гипотиреозом должны находиться под диспансерным наблюдением. Периодичность осмотров с определением лабораторных показателей (ТТГ, липиды), записью ЭКГ должна составлять не менее 1 раза в 6 месяцев.

В настоящее время средством выбора для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты содержащие тироксин (L–тироксин, эутирокс,

28

баготирокс). Препарат обеспечивает стабильные уровни не только Т4 , но и Т3 в крови.

Значительно реже используется трийодтиронин (синтетический Т3). Обычно его не применяют в качестве длительной монотерапии, а используют в комбинации с Т4. В последнем случае трийодтиронин используется, если монотерапия тироксином не позволяет достичь состояния эутиреоза, а также при проведении супрессивной терапии после удаления рака щитовидной железы. Другим показанием к назначению Т3 является достаточно редко встречающийся периферический гипотиреоз, когда нарушается периферическая конверсия Т4 в

Т3.

В настоящее время на фармацевтическом рынке широко представлены и комбинированные препараты тиреоидных гормонов, содержащие одновременно Т4 и Т3. В состав некоторых их них входит также неорганический йод в физиологической или субфизиологической дозировках.

Основные тиреоидные препараты.

Препараты, содержащие Т4. При пероральном приеме всасывается 60-80% тироксина, пик всасывания наступает через 6-8 часов. Период полураспада препаратов составляет 6-8 дней, латентный период (до проявления первых признаков клинического эффекта) продолжается 2-3 дня, а длительность действия достигает 1-3 недель. Всю суточную дозу тироксина принимают внутрь 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака с небольшим количеством жидкости.

Препараты, содержащие Т3. При пероральном приеме всасывается 90100% Т3, пик всасывания наблюдается спустя 2-3 часа. Латентный период при применении Т3 составляет 6-12 часов, период биологического полураспада - 1 сутки. Длительность действия Т3 меньше, чем Т4 и составляет 5-10 дней.

От использования препаратов содержащих Т3 и комбинированных препаратов в состав которых входят Т3 и Т4 (тиреотом, тирекомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т3 происходит быстрый и значительный подъем уровня Т3, который нормализуется только через 2-4 часа. Таким образом, пациент, получающий Т3, несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или

29

провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии тироксином, плазменная концентрация Т3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 недель после начала лечения.

После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.

Заместительная терапия гипотиреоза у лиц различного возраста.

На выбор тактики лечения гипотиреоза огромное влияние оказывает возраст больного и наличие сопутствующей патологии.

Лечение больных молодого возраста. Стандартная замещающая доза L - тироксина варьирует от 1,6 до 2,5 мкг/кг/сут. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Необходимо объяснять больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2-3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам (частота пульса, уровень артериального давления, выраженность отеков, изменений кожи и ЦНС), динамике ЭКГ и по результатам исследования уровня ТТГ, который снижается до нормы постепенно в течение 2-3 месяцев. Если по истечении этого срока уровень ТТГ не нормализуется, увеличивают дозу левотироксина на 12,5- 25 мкг каждые 2-4 недели.

Лечение больных среднего возраста. Если нет сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, назначают лечение тироксином в дозе 1,5-2 мкг/кг/сут. В дальнейшем подбор дозы осуществляют как описано выше.

Больным с ИБС или хроническими заболеваниями легких лечение начинают с малых доз (25-50 мкг/сут) с последующим постепенным увеличением (на 25 мкг в месяц). Выбор такой тактики определяется тем, что миокард больных с гипотиреозом высокочувствителен к тиреоидным гормонам, а быстрое достижение гипотиреоза приводит к значительному увеличению потребности миокарда в кислороде, что может привести к обострению ИБС и возникновению опасных для жизни аритмий.

Лечение пожилых больных. Необходима большая осторожность при назначении тиреоидных гормонов лицам пожилого возраста, так как у многих пожилых больных имеется ИБС и другие заболевания, сопровождающиеся гипоксией. Как правило, заместительную терапию начинают с низких доз (не более 50 мкг/сут, чаще 12,5-25 мкг/сут). Наращивание дозы проводится очень медленно (на 25 мкг в 1-2 месяца). Повышение дозы возможно лишь при отсутствии стенокардии, повышения артериального давления и отрицательной динамики ЭКГ. При появлении клинических или электрокардиографических признаков ухудшения коронарного кровообращения дозу тироксина уменьшают до предыдущей. В случае возникновения тахикардии или болей в области сердца

30