6 курс / Эндокринология / Йододефицитные_заболевания_и_синдром_гипотиреоза_Шагун_О_В_,_Хамнуева

СПЕКТР ЙОДОДЕФИЦИТНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ), по определению ВОЗ обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода.

ЙДЗ развиваются в популяции при снижении потребления йода ниже рекомендуемых норм и являются естественным экологическим феноменом, который встречается во многих регионах мира. Установлено, что в мире более 1 миллиарда людей проживает в районах с йодным дефицитом, к которым относятся практически вся территория России и континентальной Европы, Центральные районы Африки и Южной Америки.

Недостаток йода может сказаться на работе жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. В йоддефицитных регионах повышается перинатальная и детская смертность.

Проявления йоддефицитного заболевания

11

 Риск рождения ребенка с кретинизмом

Существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для здоровья миллионов людей, проживающих в йоддефицитных районах. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Йоддефицитный зоб часто протекает с явлениями гипотиреоза.

Основные клинические проявления йодной недостаточности у людей разного возраста представлены в таблице.

Надо заметить, что природный цикл йода мало изменяется в течение столетий. А вот характер питания меняется значительно, и население, проживающее на территориях с одинаковой недостаточностью йода в биосфере, может иметь разную степень напряженности зобной эндемии в силу разнообразия пищевой «корзины».

В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита. Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без больших материально-технических затрат в короткие сроки значительно оздоровить население больших регионов России и практически ликвидировать ЙДЗ.

Распространенность эндемического зоба вследствие йодного дефицита у детей и подростков в центральной части России составляет 10 – 25%, а по отдельным регионам да 40%

У женщин в йоддефицитных регионах нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворождений.

Дефицит тиреоидных гормонов вследствие дефицита йода у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и его слух, зрительная память и речь.

Йоддефицитные заболевания включают патологические состояния, связанные с нарушением функции ЩЖ, обусловленной снижением потребления йода. Наиболее часто в этой группе заболеваний встречается эндемический зоб

или увеличение ЩЖ, которое развивается вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах.

Под термином зоб следует понимать патологическое увеличение ЩЖ, без уточнения ее функционального состояния.

Диффузный нетоксический зоб - диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции.

Узловой/многоузловой зоб – увеличение ЩЖ за счет узловых образований.

12

Смешанный зоб - сочетание диффузного увеличения ЩЖ с узлообразованием. Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного

поступления йода в организм является диффузный нетоксический зоб.

ДИФФУЗНЫЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДНЗ) — самое известное заболевание, распространенность которого в прошлом рассматривалась в качестве основного маркера напряженности йодного дефицита. ДНЗ — это диффузное увеличение ЩЖ (зоб) без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов ДНЗ, однако наиболее частой его причиной (более 95% случаев) является йодный дефицит.

Патогенез увеличения ЩЖ в результате йодного дефицита зоба достаточно сложен. Увеличение ЩЖ при йодном дефиците является компенсаторной реакцией, для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка "строительного материала" - йода. Увеличение ЩЖ объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тироидных гормонов. В ответ на снижение уровня тироидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции ТТГ, которое является причиной вначале диффузной гиперплазии железы, а затем и развития узловых форм зоба.

По современным представлениям, теория гиперпродукции ТТГ не может полностью объяснить патогенез йододефицитного зоба. Было показано, что ТТГ является не единственным стимулятором пролиферации тироцитов, а пролиферативные и трофические эффекты ТТГ зачастую опосредованы другими факторами. Так, снижение содержания йода в ткани ЩЖ приводит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста. Наиболее значимыми являются инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальньй ростовой фактор (ЭРФ), основной фактор роста фибробластов (ФРФ), трансформирующий ростовой фактор-3 (ТРФ-3). Так, например, было показано, что рост изолированных фолликулов ЩЖ, содержащих достаточное количество йода, не удается простимулировать введением ТТГ. Кроме того, оказалось, что при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфическими антителами, ТТГ не способен оказать трофические эффекты на тироциты.

Клиническая картина ДНЗ, исходя из его определения, будет зависеть от степени увеличения ЩЖ, поскольку ни о каком нарушении ее функции речи пока не идет. Собственно говоря, зоб для того и формируется, чтобы предотвратить развитие гипотиреоза.

Если рассматривать спектр последствий зоба, то они в первую очередь, определяются тем, что на фоне диффузного зоба в дальнейшем может развиться гипотиреоз, функциональная автономия ЩЖ. Сам по себе факт небольшого увеличения ЩЖ, при нормальной ее функции, практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев, в условиях легкого и умеренного йодного дефицита, небольшое увеличение ЩЖ обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров.

13

УЗЛОВОЙ И МНОГОУЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ - собирательное

клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в ЩЖ, имеющие различные морфологические характеристики. Другими словами, речь идет о предварительном диагнозе, который по сути лишь констатирует наличие в ЩЖ некого образования. Этим образованием могут быть:

—узловой коллоидный пролиферирующий зоб,

—опухоли щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные).

Всоответствии с клиническими рекомендациями большинства эндокринологических и тиреоидологических ассоциаций, клиническое значение имеют узловые образования, которые доступны пальпации и/или превышающие в диаметре 1 см по данным УЗИ щитовидной железы. Углубленное обследование пациентов (в первую очередь с помощью УЗИ), у которых в ЩЖ не пальпируются узловые образования с целью их целенаправленного поиска, не показано.

Механизм образования узлового (многоузлового) зоба. Исходно в ЩЖ тироциты не являются идентичными по своей пролиферативной активности. Этот феномен обозначается как микрогетерогенность тироцитов. Другими словами, одни тироциты более активно захватывают йод, другие более активно продуцируют тиреоидные гормоны, третьи — более активно делятся, четвертые обладают исходно низкой функциональной и пролиферативной активностью. В условиях йодного дефицита ЩЖ находится под влиянием хронической гиперстимуляции, основной причиной которой является снижение интратиреоидного пула йода.

На первом этапе эта гиперстимуляция, приводит к диффузному увеличению всей ЩЖ — образуется диффузный нетоксический зоб. Когда гиперстимуляция ЩЖ, направленная на поддержание эутиреоза в условиях йодного дефицита, будет продолжаться на протяжении многих лет, патогенетическое значение начнет приобретать описанная выше микрогетерогенность тироцитов. Так, тироциты, которые обладают наивысшей пролиферативной активностью, будут в большей степени, чем остальные отвечать на стимуляцию и более активно пролиферировать, образуя пулы дочерних клеток с аналогичными свойствами. Спустя годы пул активно пролиферирующих тироцитов может привести к образованию узлового зоба. Тот факт, что патогенез узлового зоба в значительной степени растянут во времени, подтверждается его высокой распространенностью в основном у лиц, более старшей возрастной группы, тогда как ДНЗ преобладает у лиц молодого возраста.

Всвязи с тем, что йодный дефицит приводит к гиперстимуляции всей ЩЖ, процесс узлоообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей, в результате образуется многоузловой зоб.

Диагностика йододефицитных состояний.

1. Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям.

14

Если на основании пальпации врач делает вывод о наличии у пациента увеличения ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано УЗ исследование ЩЖ.

2.УЗИ щитовидной железы позволяют определить ее объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры узловых образований.

3.Определение гормонального фона - ТТГ и Т4 в крови (по показаниям). При необходимости определение уровня АТ к ТПО.

4.В случае наличия узла в ЩЖ – пункционная биопсия образования.

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Как уже было сказано, Россия, как и большинство стран континентальной Европы, являются регионами йодного дефицита. По мнению специалистов, поступление йода в организм за сутки в России не превышает 40-80 мкг, что примерно в 2-3 раза меньше суточной потребности. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 миллионов россиян и требует проведения мер массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.

Осуществление профилактики значительно более эффективно, чем лечение последствий йодного дефицита, тем более, что некоторые из них (умственная отсталость, кретинизм) практически необратимы.

1.Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным методом профилактики и заключается в добавлении солей йода в продукты массового потребления (соль, вода, хлеб, молочные продукты и др.), что обеспечивает адекватное поступление йода в организм.

Йодированная соль - это продукт питания, который не имеет и не может иметь каких-либо противопоказаний. Соль - это базовый продукт питания, который имеется на кухне в любой семье. Сохранность йода в йодированной соли составляет не менее 12 мес. Потери йода при хранении и приготовлении пищи заложены в норматив содержания йода в соли. Среднее потребление соли с приготовленной дома пищей составляет в среднем 5-6 г в день (еще 5-6 г соли попадает в организм с готовыми продуктами). При среднем содержании 40 мкг йода в 1 г соли (5-6 г соли) могут теоретически обеспечить от 200 до 240 мкг йода в день. На практике же потери йода при хранении и термической обработке пищи составляют около 40%. Таким образом, поступление йода с питанием за счет использования йодированной соли может составить от 120 до 140 мкг. Лица, которым рекомендовано ограниченное потребление соли по медицинским показаниям, могут использовать йодированную соль с пониженным содержанием натрия.

2.Групповая йодная профилактика включает в себя прием специальных препаратов, содержащих соли йода (например, калия йодида в виде препарата Йодид, Йодомарин), определенными группами людей с наибольшим риском развития йоддефицитных заболеваний (дети и подростки, беременные и кормящие женщины). Она обычно проводится под контролем эндокринологов, оценивающих ее эффективность и безопасность. Групповая профилактика осуществима в организованных коллективах, в первую очередь, в детских.

15

3. Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование препаратов, содержащих йод (Йодид, Йодомарин) в индивидуальном порядке.

По рекомендации ВОЗ всем людям, проживающим в йоддефицитных регионах, показан дополнительный прием йода.

Следует отметить, что использование биологически активных добавок к пище (БАД), содержащих нестандартизованную дозу йода не может быть рекомендовано в качестве групповой и индивидуальной йодной профилактики, особенно у лиц с повышенным риском развития йододефицитной патологии (беременные, кормящие, дети, подростки).

ЛЕЧЕНИЕ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ..

При наличии у пациента увеличения ЩЖ необходимы терапевтические мероприятия. Использование таблетированных препаратов йода гарантирует регулярное поступление определенной дозы микроэлемента в организм. На фоне лечения йодом происходит уменьшение и нормализация размеров ЩЖ. К таким препаратам относятся «Йодбаланс» и «Йодомарин» в дозировках по 100 и 200 мкг. При необходимости в лечении могут быть использованы препараты, содержащие гормоны ЩЖ.

Диффузный эутиреоидный зоб.

Препараты йода в дозе 200 мкг/сут в течение 6 месяцев, с последующим контролем размера ЩЖ.

-в случае уменьшения ЩЖ до нормальных размеров переход на профилактическую дозу йода – 150 мкг/сут.

-в случае отсутствия уменьшения размеров ЩЖ (в течение 6 месяцев) или дальнейшего увеличения ее объема – к терапии йодом в дозе 200 мкг добавляют

препарат содержащий гормоны ЩЖ, чаще Т4 (L-тироксин, эутирокс, баготирокс).

Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб.

1.Динамическое наблюдение – наиболее распространенный подход в силу отсутствия других эффективных и безопасных методов. Под динамическим наблюдением понимают УЗИ исследование ЩЖ с определением уровня ТТГ каждые 6-12 месяцев. В случае роста узлового образования – пункционную биопсию очагового образования повторяют.

2.Оперативное лечение показано при:

-крупных узлах (более 4 см)

-многоузловом зобе, наличии узлов в обеих долях

-наличии синдрома сдавления щитовидной железой близлежащих органов

-наличии косметического дефекта

Примеры формулировки диагноза.

1.Диффузный зоб I степени по ВОЗ. Эутиреоз.

2.Узловой зоб 0 степени по ВОЗ. Эутиреоз.

3.Смешанный зоб II степени по ВОЗ. Эутиреоз.

4.Многоузловой зоб II степени по ВОЗ. Эутиреоз.

ГИПОТИРЕОЗ.

16

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный длительным стойким недостатком гормонов ЩЖ в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне.

Причины гипотиреоза представлены в этиологической классификации.

I. Первичный гипотиреоз (обусловлен поражением самой щитовидной железы). 1. Врожденный:

-гипополазия или аплазия ЩЖ;

-наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты ферментативных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина).

2. Приобретенный:

-послеоперационный (струмэктомия);

-лечение радиоактивным йодом и ионизирующее облучение ЩЖ (пострадиационный гипотиреоз);

-воспалительные заболевания ЩЖ (тиреоидиты, особенно аутоиммунный);

-недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб и кретинизм);

-воздействие лекарственных препаратов (тиреостатиков, кордарона);

-неопластические процессы в ЩЖ.

II. Вторичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипофизарной зоны)

-ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов или травмы;

-воспалительные процессы в области гипофиза;

-опухоли гипофиза;

-оперативные вмешательства на гипофизе; -лучевая терапия на гипофиз;

-лекарственные воздействия (длительное лечение большими дозами резерпина, леводопа, парлодела и др.);

-при синдромах врожденного гипопитуитаризма;

-изолированный дефицит ТТГ; - аутоиммунное поражение гипофиза.

III. Третичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина):

-воспалительные процессы в области гипоталамуса;

-черепно-мозговые травмы;

-опухоли головного мозга;

-лечение препаратами серотонина.

IV. Периферический гипотиреоз (снижение чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам или вследствие инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции)

-активация тиреоидных гормонов антителами в процессе циркуляции

-семейное снижение чувствительности рецепторов тиреоидзависимых периферических тканей к тиреоидным гормонам

-нарушение конверсии Т4 в Т3 в печени и почках;

-избирательная резистентность к Т4‚ дефект транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль клетки).

17

▪сонливость;

▪увеличение массы тела;

▪снижение памяти;

▪отечность лица, рук, нередко всего тела;

▪запоры;

▪затруднение речи;

▪сухость кожи;

▪выпадение волос;

▪нарушение половой функции;

▪изменение тембра голоса на низкий, грубый;

▪снижение слуха (в связи с отеком евстахиевой трубы и структур среднего уха).

При осмотре больных обращают на себя внимание следующие проявления заболевания:

▪больные адинамичны, апатичны, заторможены, сонливы, медлительны;

▪кожа имеет бледновато-желтоватый оттенок (бледность обусловлена анемией, желтоватый оттенок связан со снижением образования витамина А из каротина); холодная на ощупь;

▪выраженное шелушение кожи и гиперкератоз преимущественно в области локтевых, коленных суставов, пяточной области,

▪одутловатое лицо с выраженным периорбитальным отеком;

▪температура тела снижена;

▪руки и ноги отечны, не остается углубления после надавливания, в отличие от сердечных отеков;

▪волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях (симптом Хертога), конечностях; ногти тонкие, легко ломаются, тусклые с продольной или поперечной исчерченностью;

▪речь замедлена, больные с трудом произносят слова (во многом это обусловлено значительным увеличением языка, что вызывает дизартрию), голос низкий, грубый (за счет отека голосовых связок)

▪возможно появление симптомов офтальмопатии (как правило, при

аутоиммунной форме заболевания); Основные клинические синдромы. Клинические проявления гипотиреоза

складываются из следующих основных синдромов:

Обменно-гипотермический синдром. Типичным для гипотиреоза является постоянное чувство зябкости, снижение температуры тела, гиперлипопротеинемия (повышается уровень холестерина и триглицеридов), умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).

Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений.

Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерен микседематозный плотный отек на лице и конечностях, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие

19

нарушения обмена β-каротина), на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Иногда наблюдается тотальная алопеция. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью.

Поражение нервной системы и органов чувств. Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерна заторможенность, сонливость, снижение памяти, гипомимия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий). У многих больных имеется синдром сонных апноэ.

К симптомам поражения периферической нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов.

Дисфункция органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек слуховых труб и органов среднего уха). Голос больных становится низким и грубым (вследствие отека и утолщения голосовых связок).

Поражение сердечно-сосудистой системы. Изменения сердечно-

сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов (снижается чувствительность адренорецепторов), а также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерна брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Многих больных беспокоят кардиалгии, появление которых связано с миокардиодистрофией. Типичным для гипотиреоза считается пониженное артериальное давление со снижением пульсового. Вместе с тем у ряда больных давление остается нормальным, а у части пациентов фиксируется артериальная гипертензия (см. ниже).

Характерными изменениями на ЭКГ являются синусовая брадикардия, а также снижение вольтажа зубцов. Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента S - T , снижение, двухфазность или инверсия зубца T . Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако они могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Одним из характерных симптомов является наличие жидкости в перикарде (выявляется у 30-80% больных). Объем перикардиального выпота может быть различным: от минимального, выявляемого лишь при УЗИ, до выраженного, приводящего к кардиомегалии и сердечной недосточности.

Хотя гипотиреоз не считается традиционным фактором риска ИБС, характер нарушений липидного обмена при этих заболеваниях одинаков. По-видимому, свойственная гипотиреозу гиперлипидемия может способствовать ускорению атерогенеза и развитию ИБС.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Проявляются запорами, дискинезией желчевыводящих путей, снижением аппетита. Часто сопутствует аутоиммунный гастрит.

Анемический синдром. Дефицит гормонов щитовидной железы приводит к качественным и количественным нарушениям эритропоэза. При гипотиреозе

20