6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Юсупова_Ш_Қ_2019

Эндокринная система

Гипофиз является железой внутренней секреции, которая вырабатывает ряд гормонов, регулирующих функцию ЩЖ, гонад, надпочечников, а также непосредственно стимулирующих некоторые физиологические процессы (рост, лактацию). Кроме того, в задней доле гипофиза накапливаются гормоны, продуцируемые гипоталамусом.

Закладка гипофиза происходит на 4—5 неделе эмбриогенеза. Передняя доля гипофиза развивается из эпителиального выпячивания дорсальной стенки ротовой бухты в виде пальцевидного выроста (кармана Ратке), направляющегося к основанию головного мозга, в области III желудочка, где встречается с будущей задней долей гипофиза, которая развивается позднее передней из отростка воронки промежуточного мозга.

11

Гипофиз расположен в углублении основания клиновидной кости, называемом турецким седлом, имеет овальную или шаровидную форму и заключен в фиброзную капсулу. Гипофиз ребенка при рождении имеет массу около 0,12 г. Его рост и функциональное развитие продолжается до 20летнего возраста. А поскольку гипофиз является регулятором деятельности всех остальных желез внутренней секреции, то его функциональная незрелость обусловливает некоторую нестабильность всей эндокринной системы ребенка. Гипофиз окружен твердой мозговой оболочкой, листок которой образует диафрагму, прикрывающую вход в турецкое седло. Гипофиз соединяется с мозгом ножкой, котораяпроходит через отверстие в диафрагме турецкого седла. Ножка состоит из нервных волокон, идущих от гипоталамуса

взаднюю долю гипофиза.

Вгипофизе выделяют две доли, которые развиваются из двух разных зачатков,

— переднюю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз) Промежуточная доля гипофиза, хорошо развитая у низших позвоночных и некоторых млекопитающих, у человека рудиментарна и не имеет функционального значения. Аденогипофиз развивается из эпителия дорсальной стенки ротовой полости зародыша, которая имеет вид пальцевидного выроста (карман Ратке). Это эктодермальное выпячивание растет в сторону дна будущего III желудочка. Навстречу ему от нижней поверхности второго мозгового пузыря (будущее дно III желудочка) выделяется отросток, из которого развивается серый бугор, воронка и задняя доля гипофиза. Карман Ратке закрывается растущими долями гипофиза и впоследствии превращается в тонкую щель (щель Ратке).

Передняя доля имеет более крупные размеры и составляет около 70—80% от всей массы железы. В ней выделяют наибольшую по объему дистальную часть, находящуюся в передней части гипофизарной ямки, туберальную (бугорную) часть, соединяющуюся с воронкой гипоталамуса, и промежуточную часть. Последняя граничит с задней долей гипофиза и представляет собой рудиментарную промежуточную долю гипофиза, которая отчетливо выражена у низших позвоночных. В передней доле гипофиза происходит синтез и секреция пролактина, соматотропина (СТГ), тиреотропина (ТТГ), кортикотропина (АКТГ), меланоцитостимулирующего гормона, p- липотропина, лютеинизируюшего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Задняя доля состоит из нервной части, лежащей в гипофизарной ямке, и воронки, расположенной позади бугорной части аденогипофиза.

Клеточный состав передней доли гипофиза представлен и табл .2.1.

12

Таблица 2.1. Функциональная и морфологическая характеристика клеток передней доли гипофиза

Задняя доля гипофиза состоит из нейросекреторных телец (тельца Герринга). Они являются окончаниями аксонов супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, где в виде общего препрогормона синтезируются соответственно антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин. В ходе последующего аксонального транспорта по гипоталамо-гипофизарному тракту путем отщепления нейрофизинов образуются собственно гормоны, которые накапливаются в тельцах Герринга в виде гранул, откуда поступают в кровь.

Кровоснабжение аденогипофиза осуществляется верхними гипофизарными артериями (ветви внутренней сонной артерии), которые разделяются в субарахноидальном пространстве вокруг ножки гипофиза и образуют капиллярную сеть в срединном возвышении гипоталамуса. Эндотелий капилляров имеет фенестры и свободно пропускает гипо- таламическиерилизинг-гормоны. Далее капилляры сливаются с образованием 6-10 прямых вен, которые участвуют уже в кровоснабжении гипофиза. Эта особенность кровотока называется гипоталамо-гипо- физарной портальной системой и играет важнейшую роль в регуляции функций гипофиза.

Гипоталамус, аденогипофиз и периферические железы (щитовидная железа, гонады, кора надпочечников) тесно взаимосвязаны посредством обратных регуляторных связей.

Секреция большинства гормонов аденогипофиза регулируется соответствующими гипоталамическими факторами (табл. 2.2).

13

Таблица 2.2. Гипоталамические гормоны, регулирующие функции гипофиза

Тиреотропный гормон (ТТГ) представляет собой гликопротеин (молекулярная масса 28000). ТТГ синтезируется в тиреотрофах. Он регулирует биосинтез, запасание, секрецию гормонов ЩЖ и оказывает трофическое и пролиферативное влияние на тиреоциты. Основным гипоталамическим регулятором секреции ТТГ является тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). Тиреоидные гормоны, вырабатываемые ЩЖ, оказывают ингибирующее влияние на секрецию ТТГ по принципу обратной связи. Кроме того, базальную секрецию ТТГ подавляют дофамин, соматостатин и глюкокортикоиды.

Фолликулостимулирующий илютинизирующий гормоны (ФСГ, ЛГ)

секретируются гонадотрофами и находятся под регулирующим влиянием гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ). У женщин продукция ФСГ и ЛГ осуществляется в пульсирующем ритме, который связан

сменструальным циклом. У мужчин такая цикличность отсутствует.

Уженщин ФСГ стимулирует рост, созревание фолликула и секрецию эстрогенов яичниками, а у мужчин — сперматогенез. ЛГ стимулирует синтез андрогенов клетками теки яичников и регулирует образование тестостерона клетками Лейдига в яичках.

Адренокортикотропный гормон(АКТГ) представляет собой пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков (молекулярная масса 4500), секретируется кортикотрофами. Предшественником АКТГ является белок проопиомеланокортин (ПОМК), который расщепляется с образованием эквимолярных количеств АКТГ, меланоцитостимулирующего гормона и β- липотропного гормона. Синтез и секрецию АКТГ стимулирует кортикотропин- рилизинг-гормон гипоталамуса. Кроме того, различные виды стресса стимулируют выработку АКТГ. Торможение секреции АКТГ осуществляется

14

кортизолом по механизму отрицательной обратной связи. АКТГ стимулирует рост и кровоснабжение коры надпочечников, а также синтез кортизола, андрогенов и минералокортикоидов в надпочечниках.

Соматотропный гормон (СТГ) или гормон роста, представляет собой полипептид из 191 аминокислотного остатка(молекулярная масса 21500).

Он синтезируется и секретируется соматотрофами передней доли гипофиза, при этом его секреция находится под двойным гипоталамическим контролем. Функцию соматотрофов стимулирует СТГ-РГ, а ингибирующее действие оказывает соматостатин. Биологическое действие СТГ характеризуется стимуляцией линейного роста тела, активацией биосинтеза белка и угнетением его катаболизма, увеличением размеров тела и внутренних органов, жиромобилизующим эффектом и влиянием на углеводный обмен. Большинство биологических эффектов СТГ опосредовано инсулиноподобными факторами роста ИФР-1 (соматомедин С), который образуются в печени и локально — непосредственно в различных тканях.

Пролактин представляет собой полипептид, состоящий из 191 аминокислотного остатка (молекулярная масса 22000).Синтезируется он в лактотрофах гипофиза. Гипоталамус оказывает тоническое ингибирующее влияние на секрецию пролактина посредством дофамина. Усиливать выработку пролактина может большое количество нейропептидов (вазопрессин, окситоцин, ТРГ, вазоактивный интестинальный полипептид), но секреция данного гормона происходит и без их участия. Основная физиологическая роль пролактина заключается в стимуляции развития молочных желез и секреции молока, роста сальных желез и внутренних органов. У женщин пролактин также стимулирует секреторную активность желтого тела и регулирует жировой обмен. У мужчин данный гормон влияет на периферические эффекты половых стероидов и репродуктивную функцию в целом. Уровень пролактина, очень высок у плодов и новорожденных в первые месяцы постнатальной жизни.

Антидиуретический гормон (АДГ) поддерживает постоянство осмоляльности и объема жидких сред в организме. Действуя на соответствующие рецепторы почечных канальцев, он повышает реабсорбцию воды, а стимулируя рецепторы в периферических артериолах, вызывает повышение артериального давления (АД). Регуляция же секреции АДГ осуществляется осморецепторами гипоталамуса.

Окситоцин отличается по строению от АДГ лишь двумя аминокислотными остатками. Выработку окситоцина стимулируют эстрогены, процесс кормления грудью, растяжение половых путей женщины. Окситоцин стимулирует

15

сокращение клеток миометрия и вызывает сокращение мускулатуры матки во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также увеличивает выделение молока.

2.2. НАРУШЕНИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ.

Дефицит роста (низкорослость) – рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2-х стандартных отклонений (< - 2SDS) от популяционной средней для данного хронологического возраста и пола.

Низкорослость — актуальная медицинская проблема, одним из следствий которой является нарушение социальной адаптации большой группы детей. По результатам масштабных антропометрических исследований, частота встречаемости задержки роста различного генеза в детской популяции составляет 2-3 %.

Классификация низкорослости у детей

Низкорослость нередко связана с различными заболеваниями, непосредственно сопровождающимися нарушениями синтеза, секреции, регуляции или биологического эффекта гормона роста, а также быть одним из проявлений многочисленных генетических синдромов, врожденных пороков развития, хронических и системных болезней.

Классификация:

1.Первичные нарушения роста:

1.1.Скелетные дисплазии.

1.2.Хромосомные нарушения, сочетающиеся с низкорослостью.

1.3.Внутриутробная задержка роста.

2.Вторичные нарушения роста:

2.1.Хронические заболевания специфических систем:

2.1.1.Сердечно-сосудистой. 2.1.2 . Легочной.

2.1.3.Почек.

2.1.4.Желудочно-кишечного тракта. 2.1.5 . Центральной нервной.

2.2.Эндокринные заболевания:

2.2.1.Гипотиреоз.

2.2.2.Гиперкортицизм.

2.2.3.Синдром Мориака.

2.2.4.Псевдогипопаратиреоз.

2.2.5.Витамин Д-резистентный рахит.

16

2.3.Голодание.

2.4.Ятрогенные нарушения.

2.5.Психосоциальный нанизм.

3.Конституциональная задержка роста и пубертата.

4.Семейная низкорослость.

5.Дефицит гормона роста.

Врожденные формы

5.1. Наследственный дефицит ГР:

5.1.1.Изолированная недостаточность ГР (ИНГР): А. Дефект гена ГР:

•изолированная недостаточность ГР тип 1 А;

•изолированная недостаточность ГР тип 1 Б;

•изолированная недостаточность ГР тип 2;

•изолированная недостаточность ГР тип 3.

Б. Дефект рецептора ГР-РГ.

В. Другие формы (дефект гена ГР-РГ?).

5.1.2 . Множественная недостаточность гормонов аденогипофиза:

A.Дефект гена Pit-1. Б. Дефект гена Prop-1.

B.Другие формы.

5.1.3. Наследственный пангипопитуитаризм.

5.2.Врожденные пороки развития ЦНС:

-септо-оптическая дисплазия;

-синдром пустого турецкого седла;

-дисплазия гипофиза;

-арахноидальная киста;

-гидроцефалия.

5.3.Идиопатический дефицит ГР.

5.4.Периферическая нечувствительность к ГР:

-дефект рецептора ГР (синдром Ларона);

-биологически неактивный ГР.

5.5.Пострецепторная нечувствительность к ГР:

-резистентность к ИФР-1. Карликовость пигмеев;

-дефицит ИФР-1.

Приобретенные формы

5.6.Опухоли гипоталамо-гипофизарной системы:

-краниофарингиома;

-герминома;

17

-аденома гипофиза;

-гамартома.

5.7.Опухоли других отделов мозга:

-астроцитома;

-эпендимома;

-глиома;

-медуллобластома.

5.8.Результат лучевой терапии.

5.9.Другие причины:

-травмы черепа;

-сосудистая патология;

-нейроинфекции;

-инфильтративные болезни;

-гидроцефалия.

Первичные нарушения роста. Скелетные дисплазии

Скелетные дисплазии представлены гетерогенной группой заболеваний, которые имеют наследственную предрасположенность и характеризуются выраженными дефектами развития хрящевой и/или костной ткани с формированием диспропорциональной низкорослости и изменением размера и/или формы различных частей скелета. Частота встречаемости скелетных дисплазий 30-45 случаев на 100 000 новорожденных. Известно более 100 форм заболевания. Для многих форм костных дисплазий генных дефектов, основными критериями при постановке диагноза остаются клинические и рентгенологические признаки заболевания.

В зависимости от характера нарушений пропорции тела ребенка выделяют скелетные дисплазии с укорочением конечностей и с укорочением туловища. В отдельную группу включают мукополисахаридозы с задержкой роста (табл.

2.3).Таблица 2.3

Наиболее частые формы скелетных дисплазий (по T. Hertel, Y. Seino, 2004, с изменениями)

Скелетные дисплазии с укорочением конечностей Наиболее часто встречаются 2 формы: ахондроплазия и гипохондро-

плазия.

Ахондроплазия

Распространенность 1:26 000 новорожденных. Тип наследования ау-

Больные с ахондроплазии

19

тосомно-доминантный с полной пенетрантностью. В основе заболевания лежат мутации гена FGFR3 (рецептор ростового фактора фибробластов 3), локализованного на коротком плече 4-й хромосомы (4р16.3). В 90 % случаев мутации возникают denovo.

Типичные проявления заболевания позволяют установить диагноз при рождении ребенка. Характерными признаками являются диспропорциональное телосложение с укорочением проксимальных отделов конечностей, относительно длинное туловище, короткие пальцы рук, кисть в форме «трезубца», поясничный лордоз. Определяется повышенное разгибание большинства суставов, особенно коленных; выражена варусная деформация голеней, мегалоцефалия, курносость. До 2 лет жизни больного задержка роста может не наблюдаться, позднее отмечается выраженная низкорослость. Часто наблюдаемое отставание в моторном развитии ребенка обусловлено мышечной гипотонией. Интеллект сохранен. Средний конечный рост мужчин составляет 131 см, женщин — 124 см.

Рентгенологические признаки заболевания включают прогрессирующее каудальное сужение интерпедикулярных промежутков в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, сужение крестца и гипоплазия крыльев подвздошных костей, удлинение малоберцовой кости в проксимальном направлении по отношению к большеберцовой кости и др.

Гипохондроплазия

Описывается как «мягкая» форма ахондроплазии. Точные данные о распространенности заболевания отсутствуют. Часть случаев в связи со стертыми клиническими проявлениями не диагностируется. Наследование аутосомно-доминантное. У большинства больных выявляется мутация гена FGFR3 (рецептор ростового фактора фибробластов 3).