6 курс / Эндокринология / АНАТОМИЯ,_КЛЕТОЧНАЯ_ФИЗИОЛОГИЯ_И_МОЛЕКУЛЯРНАЯ_ПАТОЛОГИЯ_ЩИТОВИДНОЙ
.pdf
16
Глава 1
АНАТОМИЯ, КЛЕТОЧНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Внастоящейглавеизложеныкраткиесведенияобанатомическомстроении,гистологическойструктуреиклеточнойфизиологиищитовиднойжелезы.Онимогутпредставлять интерескакдлямолодыхспециалистов,осваивающихметодыультразвуковогоисследования, так и для опытных радиологов, приступающих к решению проблем ультразвуковой диагностикизаболеванийщитовиднойжелезы.Данныеобанатомическомстроенииипространственных отношениях ЩЖ с мышцами и органами шеи необходимы для понимания отдельныхэтаповееультразвуковогоисследования.Стольжеважныисведенияогистологическом строении ЩЖ, т.к. морфологические изменения тиреоидной паренхимы определяют особенности эхосемиотики заболеваний ЩЖ. Наконец, в современной клиническойпрактикеширокоприменяютметодыоценкигормональнойактивностиЩЖиопределениециркулирующихаутоантителкеемолекулярнымкомпонентам.Анализэтихлабораторныхданныхпозволяетпроизводитьболееадекватнуюинтерпретациюрезультатовуль развукового исследования щитовидной железы. В этой связи мы сочли целесообразным изложитьосновныесведенияоЩЖкакэндокринноморганеиотразитьсовременныепред- ставленияотиреоглобулине,тиреоид-пероксидазеиТСГ-рецепторахклеточноймембра- нытиреоцитов. Этибелкииграютключевуюрольвпроцессахсинтезаисекрециитироксина, а нарушения их структуры и функции лежат в основе многочисленных заболеваний щитовиднойжелезы.
1.1. АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух медиальных треугольников (рис.1). Последние ограничены нижним краем нижней челюсти, передним краем грудиноключичнососковой мышцы и средней линией шеи.
Рис. 1. Топографическая анатомия щитовидной железы
(схема по В.Ускову, БМЭ, 1964). ЩЖ расположена в пределах правого и левого медиальных треугольников (1). Перешеек ЩЖ
(2) покрыт претрахеальным и поверхностным листками фасции шеи. Боковые доли (3) прикрываются передними длинными мышцами шеи.
Оба, правый и левый медиальные треугольники, таким путем образуют один передний треугольник шеи. ЩЖ состоит из двух, неодинаковых по величине боковых долей (правой и левой), соединенных друг с другом с помощью перешейка (рис.2). Иногда перешеек может отсутствовать [2, 3, 7, 8]. В этих случаях обе доли ЩЖ неплотно прилегают друг к другу.
Щитовидная железа получает отчетливое изображение на ультрасонограммах [9,
11-14]. Это позволяет с помощью ультразвукового исследования производить детальное изучение особенностей ее анатомического строения (рис.3 и 4), диагностировать врожденные аномалии ЩЖ (рис.5) и идентифицировать различные виды деформации органа при заболеваниях ЩЖ (рис.6 и 7).
Щитовидная железа покрыта двумя со-
единительнотканными капсулами (сумками). Внутренняя сумка или собственно капсула щитовидной железы (capsula thyroi-
17
Рис. 2. Анатомическое строение щитовидной железы.
а) Вид спереди.Макропрепарат щитовидной железы взрослого мужчины (из «Atlas of Thyroid Parathyroid Ultrasound», Tokyo, 1990). Щитовидная железа имеет подковообразную или полулунную форму; в ней различают три основные части: две боковые доли (lobus dextra u lobus sinistra) и среднюю непарную часть - перешеек (isthmus). Боковые доли обычно ассиметричны. Форму каждой из них можносравнитьс пирамидой с закругленными гранями (краями), основание которой обращено вниз, а вершина—кверху. Перешеек
— наиболее непостоянная по форме, размерам и положению часть ЩЖ. Он соединяет нижние отделы боковых долей. Перешеек имеет переднюю — выпуклую поверхность и заднюю — вогнутую. Верхний край перешейка вогнут и лежит, обычно, на уровне 1-го хряща трахеи. Нижний край перешейка также вогнут, но меньше, чем верхний. Перешеек прикрывает собой 2-3 верхних хряща трахеи. Встречающаяся приблизительно в 30% случаях пирамидальная доля имеет вид плоской треугольной дольки с основанием, соединенным с верхним краем перешейка или с передним краем одной из боковых долей. Верхушкой пирамидальный отросток достигает верхнеего края щитовидного хряща (5) или тела подъязычной кости.
б) Вид сзади.
Рис. 3. Ультрасонограмма щитовидной железы. Поперечный срез.
1 — правая и 2 — левая боковые доли ЩЖ, соединенные перешейком (3). Щитовидная железа прилегает к трахее (4). Видны также правая (5) и левая (6) общие сонные артерии, правая (7) и левая (8) внутренние яремные вены. 9 — грудинощитовидная мышца; 10—грудиноподъязычная мышца; 11 —лопаточноподъязычная; 12 — грудиноключичнососцевидная.
18
Рис. 4. Ультрасонограмма щитовидной железы взрослого мужчины (45 лет). Продольный срез правой боковой доли. Хорошо видны соотношения передней поверхности ЩЖ с передними длинными мышцами шеи. Кпереди от мышц отчетливо визуализируется кожа с подкожной жировой клетчаткой.
Обозначения: 1 — кожа; 2 — фасция шеи: 3 — передние длинные мышцы шеи; 4 — верхний полюс доли; 5 — передняя поверхность доли; 6 — задняя поверхность доли; 7 — нижний полюс доли.
Рис. 5. Ультрасонограмма щитовидной железы ребенка 14 лет с гипоплазией левой боковой доли. Отчетливо видно уменьшение размеров левой доли ЩЖ по сравнению с правой ее долей.
Рис. 6. Ультрасонограмма щитовидной железы больного с кистой, заполненной транссудатом. В левой доле визуализируется киста размером 2,5x2,0 см. В сравнении с правой долей, левая доля деформирована и увеличена в размерах.
Рис. 7. Ультрасонограмма щитовидной железы больного аутоиммунным тиреоидитом Хашимото. Бугристая деформация задней поверхности ЩЖ.
da interna) представляет собой тонкую фиброзную пластинку. Эта капсула, срастаясь с паренхимой железы, посылает отростки в толщу органа и делит его на отдельные дольки (рис.8).
Рис.8.Схемасоотношений ЩЖ с соединительноткан-
ными структурами шеи
(БМЭ, 1965). ЩЖ покрыта двумя соединительнотканными капсулами, одну из которых называют внутренней [capsula fibrosa, s.interna, s.propria (tunica fibrosa, s.albuginea)], а другую — наружной (capsula externa, s.tunica vaginalis). От наружной капсулы тянутся оформленные соединительнотканные пучки, которые связывают ЩЖ с гортанью и способствуют ее фиксации.
Изучение капсулы ЩЖ имеет большое практическое значение, особенно у больных раком ЩЖ [11, 12, 14, 15]. Нарушение целостности капсулы при прорастании опухоли за пределы железы (рис.9) свидетельствует о генерализации злокачественного процесса и диктует необходимость применения таким больным дистанционного лучевого лечения или использования радиойодтерапии.
19
Собственную оболочку ЩЖ покрывает наружная сумка, представляющая собой производное средней фасции шеи (рис.10).
Рис. 10. Топографо-анатомические соотношения щитовидной железы с органами и тканями шеи. Схема из «Руководства по топографической анатомии» Б.В.Огнева и В.К.Фрауги (1960).
Обозначения: 1 - первая фасция шеи; 2 - вторая фасция шеи; 3 - жировая клетчатка; 4 - наружная и внутренняя сумки (фасции) собственной соединительнотканной оболочки щитовидной железы; 5 - предпозвоночная фасция шеи; 6 - сосуди- сто-нервный пучок: а. общая сонная артерия; б. внутренняя яремная вена; г. блуждающий нерв. 7 - пищевод; 8 - трахея; 9 - срез венозного ствола, проходящего между внутренней и наружной соединительнотканными оболочками щитовидной железы; 10 - срез щитовидной железы.
Рис. 9. Ультрасонограмма больного местнораспространенным раком щитовиднойжелезы. В области перешейка и в левойдоле щитовидной железы расположена раковая опухоль, прорастающая вокружающие структуры. В области инвазивного роста отчетливо видно разрушение капсулы ЩЖ (указано стрелками). Участки неизмененной капсулы указаны темными стрелками.
Своими соединительнотканными пучками
наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам — перстневидномухрящу, трахее, кгрудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцам.
Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам. Наиболее хорошо выражены три пучка — средняя связка щитовидной железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней поверхности перстневидного хряща, и две, правая и левая, латеральные связки щитовидной железы, фиксирующие сумку в области нижнемедиальных участков обеих боковых долей к латеральным поверхностям перстневидного хряща и ближайших к нему хрящевых колец трахеи. Наружная сумка щитовидной железы связана и с соединительнотканным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Между наружной и внутренней сумками находится щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой.
2 0
Здесь залегают внеорганные сосуды щитовидной железы, лимфатические узлы и околощитовидные железы (рис.11).
Рис. 11. Топографо-анатомические соотношения щитовидной железы с паращитовидными железами. Из «Атласа анатомии человека" Р.Д.Синельников, 1967.
Обозначения: 1 —левая и 2—правая доли ЩЖ; 3— паращитовидные железы.
Для понимания отдельных этапов выполнения ультразвукового исследования определенного внимания заслуживают про-
странственные соотношения ЩЖ с мыш-
цами шеи и трахеей (рис. 12). Каждая доля щитовидной железы со своей переднела-
теральной поверхности покрыта грудино-
подъязычными и грудинощитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточноподъязычных мышц. В месте пе-
рехода переднелатеральных поверхностей в заднемедиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервно- му пучку шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный нерв гортани. Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают пятого-шестого колец трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода, а ввер-
Рис. 12. Топографо-анатомические соотношения щитовидной железы с мышцами шеи (схема из «Атласа анатомии человека-Р.Д.Синельникова, 1967).
а) Наружная группа мышц шеи. б) Глубокие мышцы шеи.
Обозначения: 1 —щитовидная железа; 2—трахея; 3—пищевод; 4 — подъязычная кость; 5 — грудиноподъязычная мышца; 6 — грудинощитовидная мышца; 7 — лопаточноподъязычная мышца; 8 — грудиноключичнососковая мышца.
21
ху - к перстневидному и щитовидному хрящам. Перешеек железы располагается
на уровне первого-третьего или второ- го-четвертогохрящейтрахеи. Его средний отдел покрыт только сращенными листками средней и поверхностной фасций шеи и кожей (см. рис. 10, 11, 12, 13).
Рис. 13. Топографо-анатомические соотнощения щитовиднойжелезыстрахеей. (Фронтальный разрезчерезсредние отделы голосовых связок. Из «Атласа анатомии человека», Р.Д.Синельников, 1967).
Обозначения: 1 — левая доля ЩЖ; 2 — кольца трахеи; 3 — перстневидный хрящ; 4 — щитовидный хрящ; 5 — щитовидноперстневидная мышца.
Пространственные соотношения щитовидной железы с мышцами и органами шеи отчетливо идентифицируются на ультрасонограммах [9, 10, 18] (рис. 14).
Рис. 14. Ультрасонограмма щитовидной железы здоровой женщины 35 лет. Поперечный срез. В центре —трахея, справа и слева от которой расположены боковые доли ЩЖ, соединенные перешейком. 1 — грудинощитовидная мышца; 2
— грудиноподьязычная мышца; 3 — лопаточноподъязычная мышца; 4 — грудиноключичнососцевидная мышца.
Изменяя плоскость сканирования, с помощью современных ультразвуковых датчиков изучают взаиморасположение боковых долей и перешейка ЩЖ с мышцами шеи (см. рис. 14), с трахеей и пищеводом (рис. 15), а также — с сосудисто-нервным пучком шеи (рис.16).
На ультрасонограммах получают отчетливое изображение латеральный и медиальный края правой и левой боковых желез ЩЖ (рис.17), их передняя и задняя поверхности (рис.18), верхний и нижний полюса каждой из боковых долей ЩЖ (рис.18). Эти структуры выполняют роль ориентиров при проведении ультразвуковой морфометрии
[11, 12]. С помощью этого метода определяют линейные размеры ЩЖ и ее объем у здоровых людей и у пациентов с заболеваниями щитовидной железы [18, 20, 23, 25].
Хорошо известно, что размеры и вес ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям (рис. 19, 20). Так, поданным анатомических исследований, продольный размер каждой из долей ЩЖ у взрослого человека достигает, в среднем, 6-ти см [1, 2, 4, 6-8], но может колебаться в пределах от 3-х до 9-ти см [1, 3, 4]. Железа увеличивается в размерах в позднем эмбриональном периоде, про-
22
Рис. 15. Ультрасонограммы щитовидной железы здоровых лиц, иллюстрирующие ее пространственные соотношения с трахеей и пищеводом.
а) Ребенок 7-ми лет; б) подросток 14-ти лет; в) женщина 38 лет. Срез пищевода указан стрелкой.
Рис. 16. Ультрасонограмма, иллюстрирующая пространственные соотношения щитовидной железы с сосудистонервным пучком шеи. Обозначения: 1 — общая сонная артерия, 2 — внутренняя яремная вена.
23
Рис. 17. Ультрасонограмма щитовидной железы здорового мужчины 40 лет. Поперечный срез.
Обозначения: 1 — латеральный и 2 — медиальный края правой (ПД) и левой (ЛД) долей щитовидной железы. 3 — передняя и 4 - задняя поверхности долей щитовидной железы. Щитовидно-трахеальный угол заштрихован, 5 — сонная артерия.
Рис. 18. Ультрасонограмма щитовидной железы взрослого мужчины. Продольный срез. Отчетливо видны верхний и нижний полюса правой доли щитовидной железы, передняя поверхность и задняя поверхность этой же доли.
Рис. 19. Ультрасонограммы, отражающие различия размеров щитовидной железы у лиц разного возраста.
а) Ребенок 12 лет; б) Взрослый мужчина 23 лет; Ультразвуковые томограммы выполнены в продольной плоскости.
Рис. 20. Ультрасонограммы щитовидных желез ребенка 8 лет (а) и взрослого мужчины 29 лет (б), выполненные поперечнойплоскости.
Отчетливо видно, что размеры ЩЖ взрослого мужчины превышают аналогичные показатели у ребенка.
24 |
|
|
должает расти в детстве и в период поло- |
видны: |
|
вой зрелости, но затем — у взрослых людей |
1. Верхняя щитовидная артерия. Эта пар- |
|
— наступает период стабилизации [7, 8]. |
ная артерия отходит от наружной сонной |
|
Возрастная динамика изменений линейных |
артерии и вступает в задний отдел верхне- |
|
размеров и объема ЩЖ является предме- |
го полюса боковой доли железы. Она снаб- |
|
том специально выполняемых ультразвуко- |
жает кровью преимущественно передний от- |
|
вых морфометрических исследований [15, |
дел органа. |
|
18, 23, 25]. Различия размеров ЩЖ у лиц |
2. Нижняя щитовидная артерия. Эта пар- |
|
разного возраста хорошо идентифицируют- |
ная артерия также отходит от наружной сон- |
|
ся и при обычном ультразвуковом сканиро- |
ной артерии и вступает в заднюю поверх- |
|
вании ЩЖ (см. рис.19, 20). |
ность нижнего полюса железы. Она снаб- |
|
Щитовидная железа весьма богата кро- |
жает кровью задний отдел органа. |
|
веносными и лимфатическими сосудами. |
3. Непарная щитовидная артерия — яв- |
|
Собственные ее артерии, кровоснабжая па- |
ляется непосредственной ветвью дуги аор- |
|
ренхиму железы, анастамозируют с сосуда- |
ты. Она встречается в 10% случаев. Эта ар- |
|
ми соседних органов. На рис. 21 представ- |
терия поднимается кверху и вступает в ниж- |
|
ний край перешейка щитовидной железы. |
||
лена схема, отражающая особенности кро- |
||
Венозный отток осуществляется по одно- |
||
воснабжения ЩЖ. На этой схеме отчетливо |
||
|
Рис. 21. Схема кровоснабжения щитовидной железы (по Б.В.Ускову, БСЭ, 1965). а — вид спереди; б — вид сзади. Верхняя щитовидная артерия - отходит от наружной сонной артерии, идет в нисходящем направлении и, подойдя к верхушке боковой доли ЩЖ, делится на три главные ветви: переднюю, наружную и заднюю. Задняя ветвь проходит между ЩЖ и трахеей, где она анастомозирует с нижней щитовидной артерией соответствующей стороны. Передняя ветвь у верхнего края перешейка соединяется анастомозом со своей парой. Верхняя щитовидная артерия распределяется в верхней и наружно-передней части ЩЖ. Нижняя щитовидная артерия является одной из ветвей truncus thyreo-cervicalis. Она идет вначале по передней поверхности m.scaleni ant., проходит между a.carotis communis с одной стороны и a.vertebralis и truncus sympathicus — с другой; резко изогнувшись, она сзади подходит к ЩЖ. Нижняя щитовидная артерия делится на три конечные ветви: 1) нижнюю, идущую вдоль нижнего края перешейка на соединение с соответствующей ветвью нижней щитовидной артерии противоположной стороны; 2) заднюю, проходящую вдоль заднего края боковой доли, анастомозирующую с соответствующей ветвью верхней щитовидной артерии, и 3) глубокую, лежащую на внутренней поверхности ЩЖ От конечных ветвей нижней щитовидной артерии почти постоянно отходит тонкая веточка, проникающая в верхушку соответствующей доли зобной железы. Ветви нижней щитовидной артерии распределяются главным образом в нижней и задне-внутренней частях ЩЖ. Непостоянная артерия (непарная) —a.thyroidea ima, отходит от ствола общей соннойартерии.
именным венам в систему яремных вен. На ультрасонограммах идентифицируют-
ся внеорганные сосуды щитовидной железы и, прежде всего, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена (рис.22). Они служат ориентиром при выполнении
тонкоигольнойпункционнойбиопсиипод ультразвуковымконтролем[15], атакже при эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака щитовидной железы [11, 13, 16, 17].
Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим узлам (рис.23). Они расположены по ходу сосудисто-нервного пучка, вдоль гру- диноключично-сосочковой мышцы. Значи-
25
тельная часть лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в систему с надключичными лимфатическими узлами и с предтрахеальными лимфатическими узлами. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер — глубокие нижние лимфатические узлы.
У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают отображения на ультрасонограммах (рис.24, см. также рис. 3-7, 9, 12-21). В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо видны (рис.25). Возможность ультразвуковой визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение при рас-
Рис. 22. Ультрасонограммы взрослыхздоровыхлицобоего пола (а — мужчина, 42 лет; б — женщина, 35 лет, в— женщина,26лет),иллюстрирующиевозможностиметода в изучении крупных сосудов шеи, прилежащих к щитовидной железе.
Округлое образование, прилежащее к латеральному краю щитовидной железы —срез общей сонной артерии. Латеральнее от нее расположена внутренняя яремная вена, отчетливо визуализирующаяся не во всех случаях. На рис. 22 а — срез вены имеет овально-удлиненную форму, на рис. 22 б — срез вены имеет такую же форму, в — внутренняя яремная вена не визуализируется.