6 курс / Эндокринология / АНАТОМИЯ,_КЛЕТОЧНАЯ_ФИЗИОЛОГИЯ_И_МОЛЕКУЛЯРНАЯ_ПАТОЛОГИЯ_ЩИТОВИДНОЙ

Рис. 23. Лимфатические сосуды ЩЖ (схема по Б.В.Ускову, БМЭ, 1964).ЛимфатическиесосудыЩЖначинаютсяиз внутридольковых сетей; в междольковых промежутках образуются vasa lymphatica interlobularia, которые, следуя ходу кровеносных сосудов, выходят на поверхность железы, где из них образуется наружная сеть лимфатических сосудов. От этой сети отходят более крупные отводящие лимфатические сосуды

— vasa efferentia.

Лимфатические сосуды, исходя из направления тока лимфы, подразделяются на восходящие, или верхние, и нисходящие, или нижние. Кроме того, выделяют глубокие и поверхностные лимфатические сосуды. Глубокие отводящие сосуды чаще сопровождают артерии. Поверхностные начинаются из сети перешейка и прилегающих частей боковых долей и вливаются

вповерхностные медиальные лимфатические узлы области шеи.

Отток лимфы по глубоким лимфатическим сосудам происходит

вразличные глубокие лимфатические узлы шейной области (глубокие шейные, пре- и паратрахеальные, прелярингеальные и др.).

Рис. 25. Ультрасонограммы больного с метастатически пораженными лимфатическими узлами шеи.

познавании регионарных метастазов рака ЩЖ.

Иннервация ЩЖ происходит за счет нервных стволов, происходящих из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Нервные стволы и сплетения не доступны для ультразвукового исследования. Ориентиром для их идентификации являются расположенные рядом с ними кровеносные сосуды.

Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул (рис.26а). Он состоит из слоя эпителиальных клеток (тиреоцитов), окруженных базальной мембраной. Тиреоциты выстилают стенку фолликула, в полости которого располагается коллоид. Каждый фолликул окружен большим количеством мелких кровеносных сосудов (капилляров), в просвет которых секретируются гормоны щитовид-

ной железы — тироксин и трийодтиронин.

Содержимое фолликула (коллоид) также является продуктом секреции тиреоцитов [3, 7, 10]. Фолликулярные клетки ЩЖ, таким образом, обладают двойственной функцией. Они являются типичными инкреторными клетками, синтезирующими гормоны (тироксин и трийодтиронин) и выделяющими их в кровь [26, 34]. Одновременно тиреоциты характеризуются признаками железистых экскреторных клеток, выделяющих другой продукт их синтеза — тиреоглобулин — в просвет фолликула.

Двойственность функции тиреоцитов отражается на особенностях их расположения в ткани щитовидной железы: базальная по-

верхность этих клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, а апикальная часть — с просветом фолликула (рис.266).

В неизмененной щитовидной железе фолликулы равномерно распределены по всей тиреоидной паренхиме. Вследствие заполнения просвета фолликулов коллоидом, ткань щитовидной железы представляет собой структуру, содержащую боль-

шоеколичествовнеклеточнойжидкости [33]. Более, чем 20-ти кратное превышение «жидкость-содержащего» компонентанадобъемом,занимаемымклетками ЩЖ, лежит в основе отчетливой визуализации этого органа на ультрасонограммах (рис.27, см. также рис. 5- 7, 10-12 и 14-20 из предыдущего раздела главы). Ультразвуковые волны легко проходят через просветы фолликулов, заполненные коллоидом, и лишь незначительная их часть (около 2-3%) отражается клетками и соединительнотканными структура-

Рис. 26. Микроскопическое строение тиреоидной паренхимы и ультраструктурная организация тиреоцитов.

а) Микрофотография гистологического среза щитовидной железы. Тиреоидная паренхима состоит из множества фолликулов, выстланных эпителиальными клетками кубической формы. В полости фолликулов содержится коллоид. В парафолликулярном пространстве визуализируются светлые С-клетки, большие по размерам, чем тиреоциты (указаны стрелками).

Окр.: гематоксилин-эозином. Увел.: х120.

б) Ультраструктурная организация тиреоцита (схема). Клетка содержит большое количество связанных с мембранами рибосом (Р), гиперплазированную сеть канальцев шероховатого эндоплазматического ретикулума (ШЭР) и цистерны аппарата Гольджи (апп.Гольджи). На апикальной поверхности фолликулярной клетки—микроворсинки (MB), захватывающиеколлоид из просвета фолликула. Базальная часть тиреоцита примыкает к стенке капилляра.

Обозначения: 1 — ядро и двойная ядерная мембрана; 2 — митохондрии; 3 — цитомембраны эргастоплазмы с рибосома- м и ^ — замыкающая пластинка; 5 — апикальная мембрана; 6 — микроворсинка; 7 — зона Гольджи (парные цитомембраны и вакуоли); 8 — широкопетлистая эргастоплазма в нижней половине клетки; 9 — базальная мембрана; 10 — эндотелиальная клетка перифолликулярного капилляра (12); 11 — псевдопора в эндотелиальной выстилке перифоллию/пярного капилляра.

ми в виде эхосигналов [33]. В результате на ультрасонограммах щитовидная железа идентифицируется как мелкогранулярная структура средней акустической плотности (см. рис. 5-7, 10-12, 14-20, 27).

Развитие патологических процессов в ткани щитовидной железы сопровождаетсяструктурнымиизменениями тиреоидной паренхимы, нередко сочетающимися с увеличением размеров и нарушениями формы ЩЖ [2, 3, 5, 10, 12]. Эти изменения визуализируются при выполнении ультразвукового исследования.

Так, при недостаточном поступлении в организм йода происходит снижение гор- моно-продуцирующей активности тиреоцитов [20, 31]. Морфологически это проявляется в уменьшении высоты фолликулярных клеток, резком увеличении диаметра фолликулов и накоплением в их просвете коллоида (рис.28). Аналогичные диффузные изменения тиреоидной паренхимы имеют место и при состояниях, связанных с врожденными нарушениями, вызванными неспособностью тиреоцитов к накоплению йода из крови [20]. Структурные изменения такого типа (резкое уплощение фолликулярных клеток и переполнение просвета фолликула коллоидом) характерны для диф-

фузного увеличения щитовидной железы у больных со спонтанным и спорадическим зобом [23, 31]. Вследствие таких гистоструктурных изменений тиреоидной паренхимы, ЩЖ при данном заболевании увеличивается в размерах и деформируется, что находит свое отчетливое отображение и на ультрасонограммах (рис.29, 30).

При другом весьма распространенном заболевании — узловом нетоксическом зобе — в ткани щитовидной железы фор-

Рис. 28. Микрофотография щитовидной железыбольного диффузным коллоидным зобом. Резкое увеличение размеров фолликулов с одновременным уплощением (истончением) тиреоцитов. В просвете фолликулов отмечается накопление коллоида.

Окр.: гематоксилин-эозином. Увел.: а) хбО; б) х120.

мируются так называемые солидные (плотные) узлы [2, 6, 11]. В строгом смысле этого термина им обозначают патологические состояния, при которых развиваются «коллоидные узлы». Они представляют собой локальные скопления резко расширенных

фолликулов, окруженных соединительнотканной капсулой (рис.31). Полость этих фолликулов заполнена густым коллоидом, а тиреоциты, выстилающие стенку этих фолликулов — резко уплощены. Узлы коллоидного зоба могут формироваться в относительно неизмененной ткани щитовидной желе-

зы (узловой зоб), либо развиваться в диффузно измененной тиреоидной паренхиме (диффузно-узловой зоб).

Следует отметить, что узловой нетоксический зоб — клинический термин, отражающий состояния, когда на фоне отсутствия симптомов тиреотоксикоза и изменений в

содержании тироксина крови, при пальпации щитовидной железы выявляются локальные уплотнения ее ткани [2, 6, 11]. По данным морфологических исследований, эти «объемные образования» на самом деле могут представлять собой аденоматозные узлы с различной гистоструктурой (рис.3235), коллоидные (см. рис.31) и паренхиматозные узлы (рис.36) и, нередко, участки развития раковой опухоли (рис.37-39). Диагноз узлового нетоксического зоба уточняют при цитологическом анализе биопсийного материала [8, 18, 28, 32], а также при гистологическом изучении ткани щитовид-

ной железы, удаленной во время операции [15, 19, 30]. Для верификации морфологической природы «узлов» эутиреоидного зоба часто используют изучение криостатных срезов из материала, полученного при выполнении «срочных» интраоперационных биопсий [6, 28, 36]. В зависимости от результатов этих исследований решается вопрос о целесообразности выполнения радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе, объеме операции, а также о необходимости применения больному радиойодтерапии и (или) дистанционной лучевой терапии [8, 18, 19, 30, 32].

Рис. 32. Микрофотография среза щитовидной железы в области развития макрофолликулярной аденомы.

Отчетливо виден аденоматозный узел, состоящий из фолликулов различного размера и формы. Аденоматозная ткань отделена от окружающей тиреоидной паренхимы соединительнотканной капсулой.

Окр.: гематоксилин-эозином. Ув.: хЗО.

Рис. 33. Микрофотография ткани микрофолликулярной аденомы. Ткань аденоматозного узла состоит из пролиферирующих тиреоцитов, формирующих фолликулы небольшого размера. От окружающей тиреоидной ткани аденоматозный узел отделен мощными прослойками соединительной ткани (капсулой).

Окр.: гематоксилин-эозином. Увел.: хЗО.

Рис. 34. Микрофотография ткани щитовидной железы в участке развития кистоаденомы.

Резко расширенные фолликулы заполнены густым коллоидом. В левом верхнем углу микрофотографии — нефункционирующие фолликулы образуют конгломерат, отделенный от других участков аденомы прослойками соединительной ткани.

Окр.: гематоксилин-эозином. Увел.: хЗО.

Рис. 35. Микрофотография аденомы щитовидной железы, сформированной из оксифильных муцин-секрети- рующих клеток.

Окр.: гематоксилин-эозином. Увел.: х20.

Рис. 36. Микрофотография щитовидной железы больного с паренхиматозным зобом.

Видны участки пролиферации тиреоцитов, расположенных парафолликулярно, а также зоны формирования новых фолликулов.

Окр.: гематоксилин-эозин. Увел.: х90.

Рис. 37. Микрофотография папиллярного рака щитовидной железы.

Окр.: гематоксилин-эозином. Увел.: а) хбО.

34

злокачественных опухолей ЩЖ являются ее фолликулярные клетки [4, 7, 19]. В зависимости от особенностей гистологического строения, выделяют папиллярный, фолли-

кулярный и недифференцированный раки (см.рис.37, 38,39). Фолликулярные клетки щитовидной железы являются также основным источником аденом ЩЖ [7, 26, 37]. Среди этих доброкачественных опухолей, в зависимости от особенностей их строения, выделяют микро-и макрофолликулярные аденомы (см.рис. 32, 33), цистоаденомы (см.рис. 34) и др. [3, 19] (см. также рис.35).

Наряду с фолликулярными клетками щитовидной железы, в тиреоидной паренхиме расположены парафолликулярные, т.наз.

С-клетки [3, 9, 16]. Эти клетки отличаются от фолликулярных «А-тиреоцитов» своей локализацией, тинкториальными свойствами и выполняемой функцией (рис.40). В отличие от фолликулярных клеток, С-тиреоциты расположены за пределами фолликула, в т.наз. парафолликулярной ткани ЩЖ (см. рис. 26а). Они отличаются от А-тиреоцитов своими более крупными размерами, светлой цитоплазмой, расположением ядер и др.[3, 9, 15, 19]. С-клетки продуцируют кальцитонин — гормон, участвующий в регуляции обмена кальция [17, 21]. С-клетки являются источником происхождения медуллярного

Рис. 40. Электронная микрофотография С-клетки из щитовидной железы собаки. хбООО.

Отчетливо видны многочисленные плотные секреторные гранулы, содержащие кальцитонин.

рака ЩЖ— относительно редко встречающейся опухоли [16, 22, 24]. Развитие медуллярного рака щитовидной железы сопровождается возрастанием уровня кальцитонина в крови и нарушениями минерального обмена [3, 4, 15, 19]. В морфологической литературе имеются описания и доброкачественных опухолей, состоящих из гиперплазированных С-клеток [3, 37]. Однако аденомы из С-клеток встречаются довольно редко.

Источником происхождения как злокачественных, так и доброкачественных опухолей ЩЖ могут служить и т. наз. «В-фолли- кулярные клетки» [9, 19]. В литературе они более известны под наименованием клеток Ашкинази-Гюртля [3, 22]. Раковые опухоли из клеток Ашкинази-Гюртля составляют около 1-2% всех злокачественных новообразований ЩЖ [17, 18]. Несколько чаще встречаются аденомы из этих клеток [3]. Считают, что «В-фолликулярные клетки» в очень небольшом количестве располагаются в эпителии, выстилающем полость фолликула ЩЖ [15, 19]. Они отличаются от основного типа фолликулярных клеток (А-ти- реоцитов) своими размерами, ультраструктурой и выполняемой функцией [9, 15, 19]. «В-фолликулярные клетки» синтезируют серотонин, выделяемый ими в кровеносное русло. Об этом свидетельствует большое число т. наз. «5-ОТ-органелл» (от слова — окситриптамин, синоним серотонина). Дегрануляция секреторных пузырьков, содержащих серотонин, приводит к выделению в кровь этого биологически активного соединения [19].

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что под термином «узловой нетоксический зоб» объединяют больных с локальными уплотнениями ЩЖ, отличающимися друг от друга по своей морфологической природе и возможным последствиям. Диагноз уточняют в процессе клинико-инструмен- тального исследования, а морфологическую природу «узла» устанавливают при цитологическом исследовании биоптатов и (или) гистологическом изучении операционного материала [3, 8, 27, 30]. При этом принципиальную значимость приобретает отличительное разграничение больных раком ЩЖ от пациентов с коллоидными узлами и аденомами. Во многих случаях диагностику этих объемных образований можно произвести