6 курс / Эндокринология / Алгоритмы_специализированной_медицинской_помощи_больным_сахарным (1)
.pdf70 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Классификация:
Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Уровень 2: значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.
Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).
Провоцирующие факторы:
•Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
–передозировка инсулина, ПСМ или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
–изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия ПСМ;
–повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
•Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.
•Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
Клиническая картина
•Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.
•Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Анализ |
Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л |
крови |
(при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л) |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
71 |
ЛЕЧЕНИЕ
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
•Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
•В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.
•Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). Интраназальная форма глюкагона будет зарегистрирована в РФ в 2022 г.
•Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.
•Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
9.ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ
Кдиабетическим микроангиопатиям относятся:
•диабетическая ретинопатия;
•диабетическая нефропатия.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Немодифицируемые |
Модифицируемые |
Длительность СД |
Гипергликемия (HbA1c) |
Генетические факторы |
Артериальная гипертензия |
|
Дислипидемия |
Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/
72 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
При СД поражение сетчатки проявляется виде диабетической ретинопатии и/или диабетического макулярного отека.
Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.
Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (таблица ниже). В специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, а также в научных и клинических исследованиях используется самая полная на сегодняшний день классификации Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991 (ETDRS) (см.
приложение 6).
|
Классификация ДР |
|
|
|
|
Стадии ДР |
Характеристика изменений на глазном дне* |
|
Непролиферативная |
Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, |
|
«мягкие» («ватные») экссудаты |
||
|
||
|
Наличие хотя бы одного из 3 признаков: |
|
Препролиферативная |
- венозные деформации в 2-х и более квадрантах |
|
- умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте |
||
|
- множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах |
|
|
глазного дна |
|
|
Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска |
|
Пролиферативная |
зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или |
|
витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или |
||
|
тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, |
|
|
неоваскулярная глаукома |
* При любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.
Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.
Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».
Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки ДР отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
73 |
Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.
Скрининговое обследование должно включать исследование остроты зрения и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР.
Скрининг ДР:
сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмологом при отсутствии диабетических изменений
Тип СД |
|
|
Осмотр офтальмологом |
СД 1 типа, взрослые |
|
Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже |
|
|
1 раза в год |
||
|
|
|
|
СД 2 типа |
|
|
При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год |
Женщины с |
СД, |
|
При планировании беременности или в течение первого |
планирующие |
|
|
|
|
|
триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через |
|
беременность |
или |
|
|
|
1 год после родоразрешения |
||
беременные |
|
|
|
|
|
|
|
Дети с СД 1 типа |
|
|
1 раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более |
|
|
2 лет |
|
|
|
|
В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии
препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу.
Показания и сроки проведения полного офтальмологического обследования специалистом офтальмологом
Стадия (тяжесть) ДР |
Наличие и вариант ДМО |
Следующий осмотр |
Отсутствие или |
нет |
через 12 мес. |
минимальная |
|
|
непролиферативная ДР |
|
|
Легкая непролиферативная |
нет |
через 12 мес. |
ДР |
без вовлечения центра |
через 3-6 мес. |
|
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
Умеренная |
нет |
через 6-12 мес. |
непролиферативная ДР |
без вовлечения центра |
через 3-6 мес. |
|
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
Препролиферативная ДР |
нет |
через 3-4 мес. |
(тяжелая |
без вовлечения центра |
через 3-6 мес. |
непролиферативная ДР) |
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
Пролиферативная ДР |
нет |
через 3-4 мес. |
невысокого риска потери |
без вовлечения центра |
через 2-4 мес. |
зрения |
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
Пролиферативная ДР |
нет |
через 2-4 мес. |
высокого риска потери |
без вовлечения центра |
через 2-4 мес. |
зрения |
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
Терминальная ДР |
|
По показаниям |
|
|
|
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/
74 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу):
1.Жалобы на снижение остроты зрения
2.Острота зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40)
3.Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании.
4.Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование.
Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО
Обязательные методы |
|
Дополнительные методы |
(всегда при скрининге) |
|
(проводятся по показаниям специалистом |
|
|
офтальмологом) |
1. Определение остроты зрения |
1. |
Фотографирование глазного дна |
(визиометрия) |
2. |
Флюоресцентная ангиография глазного дна |
2.Измерение внутриглазного |
3. |
УЗИ при помутнении стекловидного тела и |
давления (тонометрия) |
хрусталика |
|
3. Биомикроскопия переднего |
4.Электрофизиологические методы |
|
отрезка глаза при расширенном |
исследования функционального состояния |
|
зрачке |
зрительного нерва и сетчатки |
|
4. Офтальмоскопия при |
5. |
Осмотр угла передней камеры глаза |
расширенном зрачке |
(гониоскопия) при неоваскуляризации радужной |
|
|
оболочки |
|
|
6. |
Исследование полей зрения (периметрия) |
|
7. |
Оптическая когерентная томография сетчатки |
|
|
|
Основные методы лечения ДР и ДМО:
1.Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС):
x На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной ЛКС.
xНа стадии пролиферативной ДР рекомендуется незамедлительное проведение панретинальной ЛКС, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты.
xПри наличии клинически значимого ДМО возможно проведение ЛКС, в том числе в сочетании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением глюкокоритикостероидов в виде имплантов.
2.Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF
препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО.
При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
75 |
3.Интравитреальное введение глюкокортикостероидов в виде имплантов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО.
4.Витреоэктомия (или витреошвартэктомия) рекомендуется: x При наличии ДМО тракционного генеза.
xПри пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (и/или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы.
При наличии экстренных показаний ЛКС должна проводиться ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС.
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР не имеет убедительной доказательной базы, малоэффективно и не рекомендуется!
Профилактика
Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов - составляет основу профилактики ДР.
Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у офтальмолога и при необходимости предоставить ему следующую информацию:
•Необходимо проведение регулярных осмотров офтальмологом с расширенным зрачком не реже 1 раза в год, а при наличии показаний – чаще, вне зависимости
от «хорошего зрения».
•Необходимо безотлагательное обращение к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения.
•Необходимо поддержание индивидуальных целевых уровней гликемического контроля, артериального давления, липидов плазмы в целях профилактики развития и прогрессирования ДР.
•Пациентам, получающим интравитреальные инъекции, необходимо незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боли в глазах или увеличении неприятных ощущений в глазу, усилении покраснения глаз, нечеткости или снижении зрения, увеличении светочувствительности или увеличении числа «летающих мушек» в поле зрения.
•Панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения и слепоты!
•Несмотря на то, что ЛКС эффективна, у некоторых пациентов всё же может развиться кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние вызывается СД, но не лазером; это может означать, что пациенту потребуется ещё больше ЛКС.
•ЛКС часто ухудшает периферическое и боковое зрение; может умеренно снизить центральное зрение. Этот краткосрочный побочный эффект
компенсируется долгосрочным уменьшением риска выраженного снижения зрения и слепоты.
Предоставьте соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чьё состояние плохо поддаётся хирургическому лечению, и для которых лечение недоступно (т.е. предложите направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги, если требуются).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/
76 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья.
Стадии ХБП по уровню СКФ
|
СКФ (мл/мин/1,73 м2) |
Определение |
Стадия |
|
≥ 90 |
Высокая и оптимальная |
С11 |
|
60 – 89 |
Незначительно сниженная |
С21 |
|
45 – 59 |
Умеренно сниженная |
С3а |
|
30 – 44 |
Существенно сниженная |
С3б |
|
15 – 29 |
Резко сниженная |
С4 |
|
< 15 |
Терминальная почечная недостаточность |
С5 |
1 |
Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного |
||
повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. |
|
Классификация ХБП по уровню альбуминурии
Категория |
А/Кр мочи |
СЭА (мг/24 |
Описание |
|
|
мг/ммоль |
мг/г |
часа) |
|
А1 |
<3 |
<30 |
<30 |
Норма или незначительно |
|
|
|
|
повышена |
А2 |
3 – 30 |
30 – 300 |
30 – 300 |
Умеренно повышена |
А3 |
>30 |
>300 |
>300 |
Значительно повышена* |
Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])
Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП
•ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2;
•ДН, ХБП С1 (2,3 или 4) А3;
•ДН, ХБП С3 (4 или 5) А1 (2 или 3) (независимо от уровня альбуминурии);
•ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией);
•В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ более 60 мл/мин/1.73 м2 – диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-С2, А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
77 |
Скрининг ДН
Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ:
•у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет;
•у всех пациентов с СД 2 типа;
•у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет;
•у всех пациентов с сопутствующей АГ.
С учетом вариабельности повышенная альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 месяцев. Соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение в разовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации. Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, целесообразно представить значения, соответствующие уровням альбуминурии согласно классификации ХБП: не более 20
мг/л – А1; >20 до 200 мг/л - А2; > 200 мг/л - А3.
Преходящее повышение экскреции альбумина
•Значительная гипергликемия
•Интенсивная физическая нагрузка
•Высокобелковое питание
•Лихорадка
•Высокая артериальная гипертензия
•Менструация
•Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста
Методы расчета СКФ
xСКФ вычисляется с учетом уровня креатинина сыворотки с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения)
Формула CKD-EPI:
рСКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × [min креатинин сыворотки (мг/дл)/k или 1]α ×
×[max креатинин сыворотки (мг/дл) /k или 1]–1,209 × 0,993возраст (лет) ×
×1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы)
k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4
В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки рСКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в сыворотке должны использоваться методы с калибровкой по массспектрометрии с изотопным разведением.
рСКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин сыворотки (мкмоль/л)
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/
78 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
xКалькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте www.nkdep.nih.gov
xКалькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped
При отсутствии возможности скрининга рСКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокрофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м2 (см. номограмму в приложении 7):
Определение СКФ клиренсовыми методами
•Беременность
•Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м2)
•Вегетарианство
•Миодистрофия, параплегия, квадриплегия
•Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности)
•Острое почечное повреждение
•Почечный трансплантат
•Назначение нефротоксичных препаратов
•Определение начала заместительной почечной терапии
ДИАГНОСТИКА
•Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии
•Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ
•У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии
•При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии
•При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 оценка осложнений ХБП
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
79 |
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП |
|
|
|
|
Осложнения |
|
Клиническая и лабораторная оценка |
Артериальная гипертензия |
|
АД, масса тела |
Перегрузка объемом |
|
Анамнез, физикальное обследование, масса тела |
|
|
|
Электролитные нарушения |
|
Электролиты плазмы |
Метаболический ацидоз |
|
Электролиты плазмы, КЩС |
Анемия |
|
Гемоглобин, показатели обмена железа |
|
(ферритин, насыщение трансферрина железом) |
|
|
|
|
Минеральные и костные |
|
Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, 25(ОН) |
нарушения |
|
витамин D |
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов сХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии
1Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи
2СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
3Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/