6 курс / Эндокринология / Алгоритмы_специализированной_медицинской_помощи_больным_сахарным (1)

При подозрении на наличие ХСН у больных СД с целью диагностики рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийруретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови. Исследование уровня натрийуретических пептидов у пациентов с СД во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией. Другим важным методом диагностики является эхокардиография (ЭХО-КГ). Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза ХСН (с сохраненной, промежуточной или сниженной ФВ) и определить тактику лечения. Качество ЭХО-КГ исследования зависит от квалификации специалиста, что особенно важно при диагностике ХСНсФВ. В связи с этим, в практическом плане более важно определение натрийуретических пептидов.

У больных СД и предиабетом часто встречается ХСНсФВ. Диагностика данного фенотипа ХСН является трудоемкой и непростой задачей. В основе ХСНсФВ лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, что проявляется нарушениями расслабления, податливости миокарда и наполнения ЛЖ. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению сердечной недостаточности для постановки диагноза ХСНсФВ необходимы: 1) симптомы или признаки ХСН 2) сохраненная ФВ ЛЖ (≥50%) 3) эхокардиографические доказательства диастолической дисфункции и повышенный уровень мозгового натрийуретического гормона. Основным гемодинамическим нарушением при ХСНсФВ является повышение давления наполнения ЛЖ (или среднего давления в левом предсердии), обусловленное диастолической дисфункцией. Для постановки диагноза ХСНсФВ требуется обнаружение ультразвуковых признаков повышенного давления наполнения ЛЖ.

Рекомендации ESC для постановки диагноза ХСНсФВ.

Примечания: ESC – Европейское общество кардиологов; Е – скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; e – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу раннего наполнения; e септальная – септальная пиковая

скорость фиброзного кольца митрального клапана; е латеральная - латеральная пиковая скорость фиброзного кольца митрального клапана; ТР – трикуспидальная регургитация; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; GLP - показатель продольного систолического укорочения ЛЖ по длинной оси; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ИОЛП – индексированный объем левого предсердия; ОТС - относительная толщина стенок; ЛЖ – левый желудочек; NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пропептид; BNP — натрийуретический пептид В-типа.

Правила оценки

Большой критерий – 2 балла, малый критерий – 1 балл Каждый раздел – максимально 2 балла, баллы в одном разделе не суммируются ≥ 5 баллов: ХСНсФВ

2-4 балла: Диастолический стресс тест (ДСТ) или инвазивное исследование < 1 балла: Рассмотреть другие причины, диагноз маловероятен Критерии положительного ДСТ:

Е/е ср ≥ 15 – 2 балла

Е/е ср ≥ 15 + ТР > 3,4 м/с – 3 балла Баллы суммируются с исходными

При оценке соотношения Е/e ср следует усреднять значения скоростей e, измеренных в медиальной и латеральной частях митрального фиброзного кольца.

*Дополнительно:

ВЕДЕНИЕ ХСН ПРИ СД

Лечение ХСН у пациентов с СД в основном такое же, как и лечение ХСН у пациентов без СД. Общие подходы включают в себя изменение образа жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание, контроль артериального давления, соблюдение питьевого режима и контроль веса, ограничение потребления соли, дозированные физические нагрузки. Стратегия назначения терапии зависит от ФВ ЛЖ.

Лечение пациентов с ХСНнФВ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / антагонисты рецепторов ангиотензина II / ингибитор неприлизина и антагонист рецепторов ангиотензина II сакубитрил/валсартан, рекомендованы пациентам с симптоматической ХСН (функциональный класс II-IV) и сниженной ФВ (ХСНнФВ). Назначение данных препаратов начинают с малых доз и титруют до целевых или максимально переносимых. При титрации доз ингибиторов ренин-ангиотензин-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/

альдостероновой системы необходим тщательный контроль биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, калий) и при необходимости своевременная коррекция терапии.

Агонисты минералкортикоидных рецепторов также снижают риск смерти и госпитализаций по поводу ХСН при ХСНнФВ. Назначение данной группы препаратов проводить с осторожностью при нарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л)

Бета-адреноблокаторы имеют сходные преимущества в отношении снижения риска госпитализации из-за ХСН и смертности как при СД, так и без него. Основные рекомендованные препараты: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол. Бета-адреноблокаторы не ухудшают контроль гликемии.

Ингибиторы If - каналов (ивабрадин) рекомендованы пациентам только с синусовым ритмом, ФВ менее 35%, симптомами ХСН и уровнем ЧСС ≥ 70 ударов в минуту, несмотря на проводимую терапию бета-адреноблокаторами в рекомендованной дозе.

Дигоксин не улучшает прогноз пациентов с ХСН, однако снижает количество госпитализаций, улучшает симптомы ХСН и улучшает качество жизни.

Диуретики рекомендованы для улучшения симптомов ХСН, повышения физической активности у пациентов с симптомами задержки жидкости.

Хирургические методы лечения ХСНнФВ

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, сердечная ресинхронизирующая терапия, реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных артерий / коронарное шунтирование), операции на клапанах сердца проводятся по показаниям независимо от наличия СД. При терминальной ХСН может рассматриваться трансплантация сердца. Однако, наличие СД с множественными осложнениями, поражением органов-мишеней (кроме непролиферативной диабетической ретинопатии), стойким неудовлетворительным контролем гликемии (HbA1c > 7,5%) является относительным противопоказанием для успешной трансплантации сердца. В то же время тщательно отобранным пациентам с СД без осложнений и значимого нарушения функции почек возможно проведение успешной трансплантации сердца со сходной посттрансплантационной выживаемостью.

При лечении ХСНпФВ и ХСНсФВ используют те же классы препаратов. Однако ни один из них не доказал свою эффективность как при лечении ХСНнФВ. Вероятно, это обусловлено другими патофизиологическими механизмами, сопутствующими заболеваниями, приводящие к развитию ХСН.

Сахароснижающая терапия при ХСН

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Пациентам с ХСН и СД 2 типа в качестве терапии первой линии должны быть назначены препараты группы иНГЛТ-2. Назначение иНГЛТ-2 также рекомендовано пациентам с СД с высоким риском развития ХСН.

Метформин

Метформин ассоциируется с более низким риском смертности и госпитализаций вследствие ХСН по сравнению с инсулинотерапией и препаратами сульфонилмочевины. Назначение метформина безопасно у пациентов с СД и ХСН при стабильном уровне рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2.

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. Диффузная нейропатия

1.Дистальная нейропатия

•С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная)

•С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная)

•Смешанная (сенсо-моторная - наиболее распространенная)

2.Автономная нейропатия

•Кардиоваскулярная

¾Снижение вариабельности сердечного ритма

¾Тахикардия покоя

¾Ортостатическая гипотензия

¾Внезапная смерть (злокачественная аритмия)

•Гастроинтестинальная

¾Диабетический гастропарез (гастропатия)

¾Диабетическая энтеропатия (диарея)

¾Снижение моторики толстого кишечника (констипация)

•Урогенитальная

¾Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)

¾Эректильная дисфункция

¾Женская сексуальная дисфункция

•Судомоторная дисфункция

¾Дистальный гипогидроз, ангидроз

•Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)

1.Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов

2.Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)

1.Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)

2.Грудная радикулопатия

Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД

•Туннельные синдромы

•Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

•Радикулоплексопатия

•Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

116 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

Оцениваемые показатели

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Показатели периферической чувствительности

Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц.

Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации.

Необходимо выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с диабетическими микроангиопатиями.

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

•шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение 11);

•визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома);

•Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение 12);

•Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (приложение 13).

Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы (при возможности).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/

Лечение болевой формы диабетической нейропатии

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие полинейропатии у пациентов с СД 1 типа и замедлить ее прогрессирование у больных СД 2 типа.

ПРОФИЛАКТИКА

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля