6 курс / Эндокринология / Алгоритмы_специализированной_медицинской_помощи_больным_сахарным (1)

Симптом

Признаки

Другие состояния

надпочечниковая недостаточность,

действие лекарственных препаратов (например,

препараты содержащие симпатомиметики –

бронхолитики для лечения бронхиальной астмы и

комбинированные препараты для лечения

простуды, содержащие эфедрин и псевдоэфедрин,

некоторые БАД, имеющие в составе, например,

алкалоиды эфедры и др.), кофеина, алкоголя,

никотина, ряда наркотических веществ (кокаин,

амфетамин, метамфетамин и др.).

надпочечниковая недостаточность,

уменьшение объема циркулирующей крови (острая

кровопотеря, дегидратация),

беременность и послеродовой период,

сердечно-сосудистые заболевания (аритмии,

Ортоста-

снижение САД

сердечная недостаточность, миокардиты,

перикардиты, клапанные пороки сердца),

тическая

≥ 20 или ДАД

употребление алкоголя,

гипотензия

≥ 10 мм рт.ст.

лекарственные препараты (антиадренергические,

антиангинальные, антиаритмические,

антихолинергические препараты, диуретики,

иАПФ и БРА, седативные препараты,

нейролептики, антидепрессанты), наркотические

средства.

Название теста

Описание теста

ЧСС в покое

ЧСС более 100 уд./мин характерно для КАН

Мониторирование с помощью ЭКГ ЧСС в покое лежа при

медленном глубоком дыхании (6 дыхательных движений в

минуту).

Нормальные значения – разница более 15 уд./мин.

Вариация ЧСС

Патологическая разница – менее 10 уд./мин.

Нормальное соотношение интервалов R–R на выдохе к R–R на

вдохе – более 1,17 у лиц 20–24 лет.

С возрастом этот показатель снижается: возраст 25–29 - 1,15;

30–34 - 1,13; 35–39 - 1,12; 40–44 - 1,10; 45–49 - 1,08; 50–54 -

1,07; 55–59 - 1,06; 60–64 - 1,04; 65–69 - 1,03; 70–75 - 1,02

Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

121

Название теста

Описание теста

Реакция ЧСС в

Во время продолжительного мониторирования ЭКГ

интервалы R–R измеряются через 15 и 30 ударов сердца после

ответ на

вставания.

ортостатическую

В норме рефлекторную тахикардию сменяет брадикардия, а

пробу

отношение 30:15 составляет более 1,03.

При отношении 30:15 менее 1,0 диагностируется КАН

Во время мониторирования ЭКГ пациент в течение 15 с дует в

мундштук, соединенный с манометром, поддерживая в нем

давление 40 мм рт.ст. В норме ЧСС увеличивается с

последующей компенсаторной брадикардией. Наиболее

Проба Вальсальвы

длинный интервал R–R после нагрузки делят на самый

короткий R–R во время нагрузки, при этом высчитывается

коэффициент Вальсальвы. Норма более 1,20.

Показатель менее 1,20 говорит о наличии КАН

Следует избегать при наличии пролиферативной ретинопатии

вследствие риска кровоизлияний

АД измеряется в положении лежа, а затем спустя 3 мин после

Реакция АД в ответ

вставания. Снижение САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД

на 10 и более мм рт.ст. свидетельствует о КАН. Для пациентов

на

с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм

ортостатическую

рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше) снижение САД

пробу

на 30 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рст.ст может считаться

более подходящим критерием диагностики.

Реакция

Пациент сжимает ручной динамометр до максимального

диастолического

значения. Затем рукоятка сжимается на 30% от максимума и

АД в ответ на

удерживается в течение 5 мин. В норме ДАД на другой руке

изометрическую

повышается более, чем на 16 мм рт.ст. Повышение ДАД

нагрузку (проба с

менее, чем на 10 мм рт.ст. говорит о КАН

динамометром)

122

Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

Основные подходы

Перечень мер

Комментарий

к лечению ОГ

Тщательный

контроль гликемии

и сердечно-

сосудистых ФР

избегание

резкая смена положения тела,

провоцирующих ситуаций

резкое вставание

Немедикаментозные

физические упражнения и

детренированность усиливает

поощрение физической

проявления ОГ и ухудшает

методы

активности

течение КАН

позиционные маневры

перекрещивание ног, сидение

перед вставанием

на корточках, сокращения

124

Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

Стадии/Фазы

Клиника

МСКТ/МРТ признаки

Активная

Умеренно

выраженное

Обязательные:

отек костного

стадия

воспаление (отек, локальная

мозга и мягких тканей, нет

Фаза 0

гипертермия,

иногда

боль,

нарушения кортикального

слоя.

повышенный

риск

Возможные:

субхондральные

травматизации при ходьбе),

трабекулярные

микротрещины,

нет выраженных деформаций

повреждение связок.

Активная

Выраженное

воспаление

Обязательные:

переломы

с

стадия

(отек,

локальная

нарушением кортикального

слоя,

Фаза 1

гипертермия,

иногда

боль,

отек костного мозга и/или отек

повышенный

риск

мягких тканей.

Стадия

Клинические

Методы

ДНОАП

проявления

Обязательные

Дополнительные

Проявления диабетической нейропатии (см. выше)

• При осмотре

Инфракрасная

– отек и

термометрия пораженной

МРТ пораженного

Острая

гиперемия

и непораженной

участка конечности

пораженной

конечности (градиент

(выявление отека

стопы,

температуры >2оС

костного мозга в зоне

локальная

свидетельствует об острой

пораженного сустава)

гипертермия

стадии ДНОАП)

Рентгенография

пораженного участка

• При осмотре

конечности в прямой и

боковой проекциях

– характерная

(определяется остеопороз,

деформация

МСКТ пораженного

Хроническая

параоссальные

стопы и/или

участка конечности

голеностоп-

обызвествления,

гиперостозы, вывихи и

ного сустава

подвывихи суставов,

фрагментация костных

структур)

128

Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

¾ Анамнез

Нейропатическая форма

Ишемическая форма

Длительное течение СД

Артериальная гипертензия и/или

дислипидемия

Наличие в анамнезе трофических язв

Наличие в анамнезе ишемической

стоп, ампутаций пальцев или отделов

болезни сердца, цереброваскулярных

стопы, деформаций стоп, ногтевых

заболеваний

пластинок

Злоупотребление алкоголем

Курение

Нейропатическая форма

Ишемическая форма

Сухая кожа, участки гиперкератоза в

Кожа бледная или цианотичная,

областях избыточного нагрузочного

атрофична, часто трещины

давления на стопах

Специфичная для СД деформация стоп,

Деформация пальцев стопы носит

пальцев, голеностопных суставов

неспецифичный характер

Пульсация на артериях стоп сохранена с

Пульсация на артериях стоп снижена или

обеих сторон

отсутствует

Язвенные дефекты в зонах избыточного

Акральные некрозы, резко болезненные

нагрузочного давления, безболезненные

Субъективная симптоматика отсутствует

Перемежающаяся хромота*