6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Фотодинамическая_терапия_в_офтальмологии_И_Б_Медведев

Безопасность фотодинамической терапии с применением вертепорфина при наблюдении в течение 24 месяцев и проведении повторных сеансов лечения в обоих исследованиях (ТАР и VIP) была высокой. Лечение переносилось хорошо, а побочных эффектов, связанных

сним, было выявлено немного. Вертепорфин является фотосенсибилизирующим красителем, что требует особенной осторожности при поведении процедуры, чтобы не допустить экстравазации препарата в ткани во время инфузии и воздействия яркого света в течение 48 часов после лечения. В обоих исследованиях реакции фотосенсибилизации и реакции области инъекции наиболее часто выявлялись в терапевтической группе, нежели в группе плацебо-контроля. Природа возникавшей во время введения препарата боли в нижней части спины неясна. Она проходит без назначения дополнительного лечения.

Данные, полученные в ходе этих клинических испытаний, показали, что использование стандартного протокола лечения вертепорфином может в значительной степени снизить риск потери зрения у ряда больных с субфовеальной ХНВ.

На основании этих исследований были прояснены многие ключевые вопросы. Во-первых, успех терапии, учитываемый по остроте зрения, удается получить независимо от наличия пропотевания флюоресциина, а зачастую и при его увеличении, в особенности во время первого года лечения. Стало очевидным, что ангиографическую картину (в частности на первом году) не следует интерпретировать, как указывающую на провал или на отсутствие ответа на лечение, а также не следует на ее основании прекращать терапию.

Во-вторых, на терапевтический успех ФДТ с применением вертепорфина оказывает влияние ангиографическая классификация компонентов очага ХНВ в начале исследования. Было показано, что при большей доле классических областей, представленных в очаге, эффект лечения выше.

Данные, полученные в исследованиях ТАР и VIP, дают новую стартовую точку для последующей работы. Можно предположить, что дополнительное понимание влияния ФДТ на ХНВ дадут ангиография с индоцианин зеленым и оптическая когерентная томография, которые активно применяются во многих офтальмологических центрах, занимающихся этой проблемой. Возможность классификации ХНВ на клеточном и микробиологическом уровне углубят понимание эффектов лечения и будут способствовать оптимизации терапевтических подходов. Также вероятно, что существует возможность изменения протокола лечения с вертепорфином или комбинирования вертепорфиновой терапии

сдругими методами лечения с целью расширения диапазона категорий больных, у которых лечение окажется успешным. Между тем в исследованиях ТАР и VIP было получено клиническое подтверждение

практичности и эффективности применения ФДТ с вертепорфином при лечении больных с субфовеальной ХНВ при СМД.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ФДТ

Фотодинамическая терапия включает в себя два этапа. На первом этапе в организм вводится фотосенсибилизатор, который, двигаясь в кровотоке, избирательно накапливается в тканях-мишенях. На втором этапе ткань-мишень облучается светом с длиной волны возбуждения препарата (141,142). В результате светового воздействия происходит активация фотосенсибилизатора и повреждение биологических структур в этой области.

В качестве фотосенсибилизатора при проведении ФДТ субретинальной неоваскулярной мембраны используется визудин. Международное непатентованное название – вертепорфин.

Химическая структура вертепорфина.

Вертепорфин активно поглощает свет длиной волны 689 нм (красный). Этот свет глубоко проникает в ткани, проходит через кровь, жидкости, меланин, фиброзную ткань. Низкая мощность используемого светового источника обеспечивает безопасность облучаемых тканей.

In vivo ветрепорфин быстро метаболизируется в неактивные формы и выводится в пределах 24 часов, в основном с калом.

Визудин выпускается в виде стерильного, лиофилизированного порошка для инъекций зеленого цвета на липидной основе. Хранится при комнатной температуре (20 - 25ºС) в защищенном от света месте. Разводится в 7 мл воды для инъекций. Общий объем раствора составляет 7,5 мл с концентрацией вертепорфина 2,0 мг/мл. Согласно расчетным данным необходимый объем этого раствора смешивается затем с 5% раствором глюкозы. Окончательный объем составляет 30 мл и содержит действующего вещества 6 мг/м2 поверхности тела. Попадание солнечного света на препарат исключается. Для разведения препарата не следует

применять солевые растворы, так как в них визудин преципитируется. Готовый раствор хранится не более 4 часов.

Проведению ФДТ предшествует длительная и обстоятельная беседа с больным: указывается на широкое распространение данного заболевания, частоту возникновения слепоты. Особое внимание уделяется причинам возникновения неоваскуляризации. Следует в беседе также отметить, что вызывающие развитие ХНВ недостаток кровотока и дистрофические изменения в заднем полюсе глаза ФДТ не устраняет. Подробно описывается методика выполнения ФДТ и механизм ее действия. Обстоятельно даются рекомендации по поведению пациента после лечения.

До начала ФДТ проводится измерение массы тела и роста больного, определяется максимальный линейный размер (МЛР) субретинальной неоваскулярной мембраны по данным флюоресцентной ангиографии. Данные вводятся в лазерную установку, на которой выполняется ФДТ. Автоматически определяется необходимый объем визудина и раствора глюкозы. Информация появляется на табло прибора.

Размер пятна лазерного воздействия определяется с учетом данных флюоресцентной ангиографии. По фотографиям в артериальной фазе, где границы СНМ видны наиболее отчетливо, определяется максимальный линейный размер мембраны. Некоторые системы регистрации ФА имеют программное обеспечение, позволяющее архивировать полученные изображения в цифровом виде и проводить их анализ. При анализе изображения можно изменять его яркость, контрастность и другие показатели, делать подписи и производить измерения. Полученные размеры учитывают кратность увеличения камеры и близки к естественным. К МЛР прибавляется 1000 мкм. В результате получается исходный размер лазерного пятна, позволяющий воздействовать на всю площадь патологической неоваскуляризации при относительно неподвижном взгляде (в запатентованных приборах пятно выставляется автоматически при введении МЛР). При отсутствии программного обеспечения, позволяющего измерить размеры очага, можно использовать как единицу измерения диск зрительного нерва (ДЗН). Диаметр ДЗН принимается за 1,5 мм.

Если предполагается наличие скрытых элементов ХНВ, МЛР может определяться в венозную фазу. Рекомендуется выполнять ФА за неделю до проведения ФДТ.

Готовый раствор визудина вводится в течение 10 минут внутривенно со скоростью 3 мл в минуту. Используется, как правило, локтевая вена. Использование крупных вен на тыльной стороне кисти нежелательно, так как эта область подвержена световому воздействию. После введения препарата вена становится крайне светочувствительной, и даже перчатки не дают полной защиты от солнечных лучей.

Попадание визудина в подкожную клетчатку может вызвать боль, воспаление, отек ткани, обесцвечивание места инъекции. При обнаружении экстравазации инфузию следует немедленно прекратить. На место инъекции накладывается холодный компресс или лед. Руке придается приподнятое положение в течение дня. Место инфузии защищается от света не менее чем на 2 суток, до исчезновения отека и обесцвечивания кожи.

Все время введения препарата рядом с больным должен находиться врач. При первых признаках экстравазации, как было сказано выше, следует немедленно прекратить инфузию. Система введения препарата снова подключается к вене. Инфузия возобновляется. Воздействие лазера начинается через 15 минут после начала реинфузии несмотря на то, что она может быть меньше 10 минут. Если после неоднократных попыток попасть в вену не удалось, проведение ФДТ должно быть отложено не менее чем на 24 часа.

Через 15 минут после начала введения визудина начинается пяти минутный отрезок времени, в течение которого необходимо провести лазерное облучение ХНВ. Доставка излучения осуществляется с помощью щелевой лампы и контактных линз. У каждой контактной линзы имеется свое увеличение, на которое необходимо делать поправку при введении размеров светового пятна в прибор. В наиболее часто применяемых линзах 3 Mirror Universal Laser и Mainster Wide Field (Ocular) увеличение составляет 1,08 и 1,50 соответственно.

Лазерные установки для проведения ФДТ выпускают следующие производители: Zeiss, Coherent и Quantel Medical. Во всех установках размер пятна и плотность мощности лазерного излучения определяется автоматически после ввода основных показателей (МЛР ХНВ, увеличение контактной линзы).

Световое пятно наводится таким образом, чтобы была покрыта вся площадь ХНВ. При необходимости дополнительного освещения глазного дна используют свет щелевой лампы с включенным бескрасным или рассеивающим фильтром. При поиске мембраны ориентируются на основные крупные структуры глазного дна.

После нажатия на педаль лазерной установки, находящейся в активированном состоянии, начинается автоматический отсчет 83 секунд. За это время происходит облучение очага светом с длиной волны 689 нм с общей дозой облучения 50 Дж/см2. Если во время сеанса облучения педаль отжата, отсчет времени прекращается. При последующем нажатии на педаль установки начинается отсчет оставшегося времени, необходимого для экспозиции 83 секунды.

При необходимости проведения ФДТ обоих глаз лазерное облучение проводится поочередно в интервале времени между 15 и 20 минутами после начала введения препарата.

Во время лазерного облучения видимых изменений на глазном дне не происходит.

Не допускается попадание светового пятна на зону 200 мкм вокруг ДЗН. Элементы ХНВ, находящиеся в этой зоне, остаются необработанными.

Повторный сеанс ФДТ, как правило, проводится не ранее 3 месяцев после предыдущего. Параметры лазерного излучения рассчитываются по свежим данным ФА.

После проведения ФДТ можно ожидать возникновения побочных эффектов. Это может быть нарушение зрения в виде затуманивания или вспышек в первые 7 дней после ФДТ (8%), снижение остроты зрения (4,5%), появление дефектов поля зрения, таких как серые или темные ореолы, скотомы, черные точки (3,7%), слезотечение (1,0%), субретинальное кровоизлияние (1,0%), кровоизлияние в стекловидное тело (0,5%). У большинства пациентов со снижением зрения в первые 7 дней зрение постепенно восстанавливается полностью или частично.

К системным побочным эффектам относятся тошнота (2,7%), светочувствительные реакции (2,2%), боль в спине во время инъекции (2,0%), астения (2,0%), повышение холестерина в сыворотке крови (1,2%), повышение креатинина в сыворотке крови (1,0%). Светочувствительные реакции проявляются в виде солнечных ожогов. Это может быть связано с несоблюдением пациентом рекомендаций после ФДТ.

Вертепорфин накапливается в желчи и выводится из организма с калом. Средний период полувыведения изомера BPD-MAD составляет, примерно, 6,5 часов у людей с хроническим вирусным гепатитом и 4,7 часов у людей, не страдающих заболеваниями печени. Фотосенсибилизация тканей ожидается в течение 48 часов. В этот период прямые солнечные лучи и свет галогеновых ламп не должны попадать на незащищенную кожу или глаза. При необходимости покинуть помещение, необходимо тщательно защититься от возможного солнечного света (шляпа с широкими полями, солнцезащитные очки, плотная, свободная одежда, перчатки). Солнцезащитный крем не применяется в виду его неэффективности после ФДТ. С другой стороны, обычный свет внутри помещений не опасен и способствует выведению препарата через кожу («фотоотбеливанию»).

Пациентам, у которых произошло значительное снижение зрения после сеанса ФДТ, повторное лечение назначается при хотя бы частичном восстановлении зрения. В данном случае врач должен с особой тщательностью взвесить возможную пользу и вред от повторного сеанса.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В Международном центре охраны зрения Игоря Медведева фотодинамическая терапия с визудином выполняется в течение 4-х лет на установке Quantel medical (Франция). Отбор пациентов на ФДТ осуществлялся из потока первичных обращений, а также благодаря целевому направлению из других офтальмологических учреждений.

Внешний вид лазерной установки

Целью нашей работы стало изучение эффективности и безопасности методики ФДТ для лечения различных видов ХНВ. В ходе наблюдения мы сравнили результаты лечения ХНВ традиционными методами и с использованием ФДТ, оценили эффективность и безопасность комбинированной терапии, выработали методологию и постарались оптимизировать показания и противопоказания к выполнению данной методики.

Материалы и методы лечения.

В исследование включено 376 пациентов (376 глаз) в возрасте от 23 до 84 лет, средний возраст – составил 49,2 года, 167 мужчин и 209 женщин.

Все пациенты были с различными видами макулярной патологии, осложненной ХНВ. По нозологическим формам изменений в макулярной области пациенты распределились следующим образом.

Диаграмма 1.

Распределение пациентов с ХНВ по нозологиям

ЦСХ

3%

МВС

35%

ЦХРД

62%

Из диаграммы видно, что в большинстве случаев ХНВ встречалась у пациентов с сенильной макулодистрофией – 234 пациентов (62%), 35% исследуемых глаз имели осевую миопию и только у 3% пациентов была ХНВ на фоне центральной серозной хориоретонопатии.

Таблица 1.

Распределение пациентов по нозологиям и методам лечения

По методам проведенного лечения пациенты распределены в две группы. Основную группу составили 119 пациентов (119 глаз), в лечение которых была включена ФДТ. Среди них мы выделили две подгруппы: первая подгруппа - 28 пациентов (28 глаз) получали только сеансы ФДТ;

вторая подгруппа - 91 пациент (91 глаз) получали ФДТ в комбинации с ангиопротекторами и ретробульбарными инъекциями дипроспана.

Контрольная группа - 257 пациентов (257 глаз), которым лечение проводилось без ФДТ, по традиционным методикам (консервативная терапия, лазерная коагуляция).

Перед проведением всех видов лечения пациенты проходили стандартное диагностическое обследование:

Визометрию;

Рефрактометрию;

Тонометрию;

Осмотр глазного дна с фундус линзой;

Флюоресцентную ангиографию.

Оценивались результаты оптической когерентной томографии.

При проведении предварительного диагностического обследования были выявлены сходные изменения на другом глазу 171 пациента (45%).

У пациентов с сенильной макулодистрофией второй глаз был поражен «сухой» формой дистрофии у 78 пациентов (33%), «влажная» форма патологии диагностирована у 30 пациентов (13%) и рубцовая у 47 обследуемых (20%). У 16 пациентов (12%) с осевой миопией на втором глазу был выявлен исход ХНВ в виде дисковидного пигментированного рубца (пятно Фукса).

ХНВ располагалась субфовеально в 115 наблюдениях и только в четырех случаях юкстафовеально и экстрафовеально. Размер ХНВ, определяемый по данным ФА, в 98-ми глазах был менее одного диаметра диска, в 7-ми равнялся ему и в 14-ти превышал.

По форме ХНВ была классической (СНМ) в 29 случаях, преимущественно классической (площадь классических элементов ХНВ в очаге более 50%) в 61 глазу и скрытой в 29 (фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия в 22 случаях и просачивание из неопределяемого источника в фазу рециркуляции красителя в 7).

Вконтрольной группе соотношения форм ХНВ было сходным.

Восновной группе исходная острота зрения вдаль с максимальной коррекцией составила 0,28. Могли читать 10% пациентов, 50% различали крупные буквы, 40% способности к чтению не имели.

Вконтрольной группе острота зрения вдаль не превышала 0,09. Способность читать вблизи диагностирована у 9% пациентов, 41% различали крупные буквы и 50% не могли читать.

Методика проведения