6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Фотодинамическая_терапия_в_офтальмологии_И_Б_Медведев

При изучении фотодинамической терапии на моделях животных с ретинобластомой получены хорошие результаты с полным некрозом опухоли. Однако используемые в этих экспериментах высокие дозы фотосенсибилизаторов могут вызывать такие осложнения, как отек сетчатки, отслоение и кровоточивость хориоидеи (116-119). В ожидании последующих публикаций вопрос о возможности лечения ретинобластомы человека с использованием ФДТ в настоящее время находится в состоянии изучения.

ГЛАЗНАЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

Рациональность использования ФДТ для торможения патологической неоваскуляризации впервые была отмечена в ходе наблюдений, проводившихся при лечении опухолей. Фотосенсибилизирующий краситель порфирин преимущественно локализуется в неоваскулярной ткани опухоли, а поражение опухоли при использовании ФДТ происходит вторично вследствие окклюзии сосудов. Скорость формирования тромбоза сосудов в глазу прямо зависит от интенсивности облучения, дозы фотосенсибилизатора и концентрации кислорода (88-90). Способность ФДТ вызывать селективную закупорку сети глазной неоваскуляризации с минимальным риском поражения других структур изучалась в ряде экспериментальных исследований, а впоследствии и в ходе клинических испытаний при неоваскулярной макулодистрофии.

Неоваскуляризация роговицы

Экспериментально полученную неоваскуляризацию роговицы, индуцированную интрастромальным введением интерлейкина-2, подвергали ФДТ с применением ДГЭ и облучением светом с длиной волны 514 нм через 72 часа после введения красителя (120). Было зарегистрировано значительное снижение уровня неоваскуляризации роговицы, которое осложнялось блефаритами и повреждением радужки.

Копаевой В.Г. и Андреевым Ю.В. с соавт в 1992-93 г.г. была разработана методика фотохимической деструкции экпериментально индуцированной неоваскуляризации роговицы с использованием отечественного фотосенсибилизатора, производного гематопорфирина. Выраженная кожная фототоксичность, технические сложности локального введения ФС, повреждающее действие лазерного облучения на фоторецепторы сетчатки при облучении роговицы не позволили методу получить клиническое применение.

Pallikaris с коллегами (121,122) обрабатывал полученную экспериментально неоваскуляризацию роговицы, вызванную наложением шелковых швов в глазах кроликов, фталоционином и светом с длиной

волны 675 нм. Новообразованные сосуды тромбировались в течение первых нескольких дней после проведения ФДТ, что подтверждалось гистологически. Однако некоторые более крупные сосуды оставались открытыми и на 20 день после проведения процедуры. В некоторых случаях отмечено тромбообразование в нормальных сосудах радужной оболочки. Поврежденные сосуды радужки восстанавливались в течение 1 месяца после проведения ФДТ. В ходе дополнительных исследований было продемонстрировано, что окклюзия корнеальной неоваскуляризации достигалась более эффективно под воздействием возрастающих доз фталоцианина и раннего облучения после введения препарата (122). Используя локально вводимый ATX-S10 (Na), Gohto с коллегами проводил обработку экспериментальных моделей неоваскуляризации с облучением через 20 минут после введения препарата (123). Им удалось показать эффективность окклюзии при внутривенном способе назначения фотосенсибилизатора (124). Группа исследователей Schmidt-Erfurth использовала вертепорфиновую ФДТ для получения окклюзии в экспериментальной неоваскуляризации роговицы. Более благоприятные результаты им удалось получить при проведении облучения через 60 – 90 минут после назначения препарата (125). Клиническое применение ФДТ для лечения неоваскуляризации роговицы не описано.

Неоваскуляризация радужки

Фотодинамическая терапия успешно применялась для воздействия на экспериментально полученную неоваскуляризацию радужки. Экспериментальную неоваскуляризацию радужки можно получить у приматов путем фототермальной или термальной окклюзии крупных ретинальных вен, приводящей к ретинальной ишемии и выбросу VEGF (126,127). Используя эту модель, Packer с соавторами провел ФДТ при неоваскуляризации радужки с применением ПГП (3 мг/кг) и красного света 675 нм (200 мВт/см2, 540 Дж/см2) (128). Через двадцать четыре часа после сеанса ФДТ отмечалось значительное снижение интенсивности флюоресцентного окрашивания радужной оболочки, наблюдаемого при ангиографии, которое, однако, сопровождалось развитием выраженной воспалительной реакции в передней камере. Позже неоваскуляризация радужки появилась вновь в одном из глаз, который впоследствии подвергли повторной обработке. Используя сходную модель, Miller с коллегами подвергал экспериментально полученную неоваскуляризацию радужки обработке путем внутривенного введения CASPc в дозах от 0.5 до 1.0 мг/кг и воздействия красного лазерного облучения (200 мВт/см2, от 34 до 100 Дж/см2). Ему удалось выявить тромботическую закупорку неоваскуляризации радужной оболочки уже через один час после обработки (79). Патологические сосуды радужки проявились снова в

одном глазу через семь дней, но подтверждения восстановления кровотока в обработанных с помощью ФДТ сосудах выявлено не было. После лечения имели место незначительная реакция в передней камере и транзиторный подъем внутриглазного давления. Экспериментально полученная неоваскуляризация радужной оболочки также эффективно излечивалась с помощью ФДТ с применением вертепорфина и света с длиной волны 689 нм (129). Воздействие ФДТ в случаях неоваскуляризации радужки может приобрести роль дополнительной терапии в комбинации со стандартной процедурой воздействия на сетчатку при посттромботических состояниях. В одной из публикаций были описаны предварительные данные первичного клинического испытания ФДТ с использованием вертепорфина у больных с неоваскуляризацией радужной оболочки. Окклюзию новообразованных сосудов радужки удалось получить при проведении ФДТ без повреждения нормальных сосудов радужки или других нормальных тканей (130).

Хориоидальная неоваскуляризация

Было показано, что ФДТ является относительно селективным способом лечения ХНВ. Ее эффективность зависимосит от характеристик фотосенсибилизатора, дозы препарата и времени, прошедшего от момента введения препарата до воздействия светом. В ходе предварительных исследований изучались процессы окклюзии нормальных сосудов хориоидеи. Nanda с коллегами выполнил исследование, в котором применял ФДТ в комбинации с бенгал розовым для получения окклюзии сердцевидного луча и хориоидальных сосудов у кроликов (88). Бенгал розовый использовался в концентрации 10 мг/кг, через 1-2 минуты после его введения проводилось облучение с использованием ксеноновой дуговой лампы в 300 Вт с фильтрами длиной волны 550 + 10 нм. Мощность дозы составила 1,695 Дж/см2 и 125 мВт/см2 (на роговице).

В 1987 году Thomas и Langhofer изучали воздействие ФДТ на экспериментально полученную ХНВ, используя дигематопорфириновый эфир (ДГЭ) (131). Они применяли ДГЭ в концентрации 8 мг/кг и облучение через 12 часов после его введения единичным импульсом аргонового зеленого света 514 нм с мощностью в 100 мВт в течение 0.1 секунды. Была зафиксирована окклюзия ХНВ, но параметры лазерного воздействия соответствовали термальной лазерной коагуляции (318 Вт/см2). Ben и Hevda Miller для получения экспериментальной окклюзии ХНВ у мартышек использовали бенгал розовый (57). Они вводили 40 мг/кг бенгал розового и облучали сетчатку посредством щелевой лампы с фильтрами для выделения длин волн от 510 до 750 нм, с плотностью облучения в 12.7 мВт/см2 и дозе облучения от 1.5 до 7.6 Дж/см2. Они показали, что окклюзия ХНВ с незначительным поражением сосудов

радужки возникает при облучении через 40 – 70 минут после введения бенгал розового. Исследователи Kliman обрабатывали экспериментально полученную ХНВ у мартышек путем проведения ФДТ с использованием CASPc. Окклюзия сосудов ХНВ достигалась с использованием CASPc в концентрации 0.5 мг/кг и облучением светом длиной волны 675 нм через 5-30 минут после его введения при 283 мВт/ см2 и 34 Дж/ см2. Было отмечено возникновение ретинальных кровотечений после обработки. На основании этого можно полагать, что на сосуды сетчатки было оказано неселективное влияние (78).

Обнадеживающие результаты получены в экспериментальных исследованиях с использованием соединений группы хлорина в лечении ХНВ. Тахчиди Х.П. с коллегами проводили испытание отечественного препарата «Фотодитазин» (бис-N-метилглюкамоновая соль хлорина e6) на кроликах породы шиншилла. При дозе фотосенсибилизатора 0,8 – 1,0 мг/кг веса и плотности энергии лазерного излучения (662 нм) свыше 50 Дж/см2 удалось добиться селективной облитерации лазериндуцированной ХНВ у экспериментальных животных (132-134).

Воронцов Г.Н. с коллегами выполняли фотодинамическую терапию ХНВ у кроликов с отечественным препаратом «Фотосенс» (группа фтороаллюминиевых сульфированных фталоцианинов; CAPSc). При использовании фотосенсибилизатора в дозе 0,3 мг/кг была достигнута избирательная окклюзия новообразованных сосудов при облучении патологического очага лазером с длиной волны 675 нм при плотности мощности 500 мВт/см2, световой дозе 150 Дж/см2, экспозиции 5 минут. Препарат полностью выводился из организма животных за 8 дней (135).

Все эти и другие исследователи отметили ценность применения ФДТ при неоваскулярной форме СМД. Было указано, что без данных о селективности воздействия ФДТ не будет иметь каких-либо клинических преимуществ по сравнению с термической фотокоагуляцией. Фотосенсибилизаторы имеют ограничения при клиническом использовании. Производное гематопорфирина является неочищенным соединением, чем усиливает вариабельность эффектов лечения, вызывает продолжительную фотосенсибилизацию кожи, а также имеет поглощение на более длинных волнах, что обеспечивает более высокий уровень пенетрации тканей. CASPc также является неочищенным препаратом, который, по аналогии с бенгал розовым, обладает потенциалом для индукции системного токсического воздействия. Группа исследователей Miller продемонстрировала относительно селективную окклюзию патологических сосудов в экспериментальной ХНВ с использованием ФДТ в сочетании с вертепорфином. Эти исследования впоследствии были доведены до клинических испытаний, с дальнейшим выходом в клиническую практику. Было также показано, что фотодинамическая терапия экспериментальной ХНВ является столь же эффективной при

использовании тексафирина лютеция, ATX S10 (Na) и пурлитина. Как пурлитин, так и лютеция тексафирин последовательно изучались в ходе клинических испытаний.

* * *

Ранние исследования применения ФДТ в офтальмологии были ограничены доступным набором фотосенсибилизаторов. В перечень фотосенсибилизаторов, особенно тщательно изучавшихся с позиции офтальмологического применения, входят вертепорфин, пурлитин и LuTex. Их исследование приводилось как в экспериментальных моделях на животных, так и в ходе клинических испытаний ФДТ. Вертепорфин был разрешен в США и за их пределами для применения в клинической практике в 2000 году. К настоящему моменту он остается единственным фотосенсибилизатором, использование которого допускается в офтальмологии. Этот препарат одобрен для лечения ХНВ при СМД и других нозологиях. Опубликован ряд работ об успешном использовании ФДТ с применением вертепорфина для лечения хориоидальных гемангиом, ретинальных ангиом и центральной серозной хориоретинопатии. В перечень дополнительных показаний к его применению входят неоваскулярные глаукомы, пролиферативные ретинопатии и опухоли, включая хориоидальную меланому и ретинобластому. Таким образом, для углубления нашего понимания клеточных механизмов и улучшения результатов клинического лечения, необходимо проведение дополнительных исследований.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С ВИЗУДИНОМ В ЛЕЧЕНИИ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ МАКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Клинические испытания

Исследования на животных показали, что фотодинамическая терапия с вертепорфином (коммерческое название визудин) приводит к поражению эндотелиальных клеток новообразованных сосудов. В результате можно получить окклюзию индуцированной лазером экспериментальной области ХНВ с прекращением пропотевания на флюоресцентной ангиографии (ФА) и тромботической блокадой сосудов, определяемой при гистологическом исследовании (58,61). Путем комбинирования дозы препарата, дозы облучения (энергии излучения и плотности потока), а также временного интервала от введения препарата до воздействия облучения, можно добиться получения относительно селективных результатов с минимальным воздействием на ткани хориоидеи и прилегающей сетчатки. В ходе доклинических исследований было продемонстрировано, что применение более высокой мощности облучения является безопасным, так как стандартная процедура ФДТ ранее обычно проводилась при плотности мощности в диапазоне от 150 до 200 мВт/см2 или ниже, что приводило к увеличению времени лазерного облучения. Это представляется непрактичным при лечении субретинальной неоваскулярной мембраны. Получить термальную денатурацию коллагеновых волокон хориоидеи не удалось даже при плотности мощности излучения в 1800 мВт/см2, а 600 мВт/см2 были выбраны в качестве терапевтического параметра клинических исследований (136). Кроме того, в ходе доклинических исследований была показана возможность восстановления нормальных структур ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориокапилляров после единичного и повторного проведения ФДТ по дозозависимому принципу (137). Окружающие ХНВ сосуды хориоидеи оставались проходимыми, а структуры сетчатки интактными. Это послужило предпосылкой для изучения влияния ФДТ с визудином на людях.

Испытания визудина (Visudine, Novartis Pharmaceuticals, Basel, Switzerland) были разделены на I/II и III фазы.

I/II фаза была выполнена 128 пациентам с сенильной макулодистрофией (СМД). Была поставлена цель - определить наиболее безопасные режимы лечения. Пациентов отбирали с преимущественно классическими компонентами ХНВ, максимальным линейным размером очага поражения ≤ 5400 мкм, остротой зрения 0,5 или менее. У всех больных мембрана попадала под определение субфовеальная и лазерной коагуляции не подлежала (63,138).

За 1-7 дней до ФТД и через 1, 4 и 12 недель после нее, в соответствии со стандартными протоколами, были проведены: рефрактометрия, определение остроты зрения, комплексное офтальмологическое обследование, цветное фотографирование глазного дна и ФА. Повторное тестирование остроты зрения проводилось в день лечения и на следующий день после него. Дополнительное обследование проводили через 2 недели в том случае, если при обращении через 1 неделю или в любой момент контакта между осмотрами выявлялись какие-либо побочные эффекты терапии или возникали клинические показания. В начале исследования и на 12 неделе выполнялось измерение общесоматических показателей каждого больного и электрокардиографическое обследование. Лабораторные тесты, включающие общий анализ крови, содержание в плазме холестерина и триглицеридов, содержания азота мочевой кислоты в крови, содержание в крови креатинина и электролитов, глюкозы, общего белка, альбумина и билирубина, функциональные печеночные пробы и анализ мочи, проводили в начале исследования и через 1 и 12 недель после процедуры.

Острота зрения с максимальной коррекцией считалась индикатором безопасности терапии, а не эффективности, принимая во внимание отсутствие контрольной группы, короткий период наблюдения и известную вариабельность естественной природы заболевания. В тоже время изменение остроты зрения и характера пропотевания на ФА использовались для сравнения результатов применения режимов ФДТ.

Исследование было нерандомизированным, многоцентровым, открытым и охватывало изучение 5 различных дозовых режимов. Наблюдение продолжалось 12 недель. Каждый режим лечения был предназначен для определения максимально переносимых доз без потери остроты зрения, развития побочных эффектов в глазах или системных побочных эффектов. Увеличение дозы не вызывало развития значимых признаков токсичности, но также и не давало преимуществ в виде отсутствия пропотевания флюоресциина в зоне ХНВ к 12 неделе. Таким образом, были изучены дополнительные режимы, в которых изменяли дозу вертепорфина, скорость инфузии вертепорфина и время от начала инфузии до воздействия светом, а также проводили повторные сеансы ФДТ для оценки их влияния на остроту зрения и степень флюоресцентного пропотевания в области СНМ.

Был определен наиболее эффективный режим ФДТ, который приводил к быстрому прекращению пропотевания по данным ФА на протяжении 1 – 4 недель без явного повреждения надлежащей сетчатки, ее сосудов и подлежащей хориоидеи. Эти эффекты были достигнуты без снижения остроты зрения. Стабилизация или улучшение остроты зрения составили к 4-ой неделе 96%, к 12-ой - 72% (63). Кроме того, эта группа

пациентов имела самый низкий процент (20%) прогрессирования leakage (пропотевания флюоресциина) из классической СНМ к 12-ой неделе.

Оптимальный режим включал внутривенное введение вертепорфина в течение 10 минут в дозе 6 мг/м2 поверхности тела в 30 мл раствора. Лазерное воздействие начинали через 15 минут от начала инфузии. Размер лазерного пятна устанавливался по максимальному линейному размеру очага ХНВ плюс 600 мкм. Лазерное воздействие на СНМ осуществлялось лазером с длиной волны 689 нм, плотностью мощности 500 мВт/см2, длительностью 83 секунды. Общая доза составила 50 Дж/ см2.

36 пациентам с сохраняющейся активностью СНМ провели повторный сеанс ФДТ, который оказался так же безопасным (138).

Фаза I/II показала хорошую переносимость вертепорфина. На самых высоких световых дозах (150 Дж/см2) у 3 пациентов на фоне отсутствия ретинальной перфузии в значительной степени снизилась острота зрения (63). При более низких дозах неселективных эффектов не наблюдалось. Во всех группах системные проявления были редки, кожной фотосенсибилизации не зарегистрировано.

III фаза исследования ФДТ с вертепорфином при субфовеальной ХНВ включала лечение ХНВ ФДТ (TAP - the Treatment of Age-related macular degeneration with Photodynamic therapy) и исследование вертепорфина в ФДТ при патологической миопии и СМД (VIP - the Verteporfin In Photodynamic therapy).

Оба исследования были международными и многоцентровыми, проводились в 22 (ТАР) и в 28 (VIP) офтальмологических центрах Европы и северной Америки со строгим соблюдением протоколов и аккредитацией всего персонала, принимающего участие в испытаниях. Контроль за проведением исследований осуществлялся независимым комитетом по мониторингу данных и информации.

ТАР исследование было рандомизированным, плацебоконтролируемым, дважды скрытым, мультицентровым. Цель исследования - определить, может ли ФДТ с вертепорфином снизить риск снижения зрения при ХНВ на фоне СМД по сравнению с естественным течением.

Было отобрано 609 пациентов в возрасте ≥ 50 лет с ХНВ на фоне СМД. У всех были признаки классической ХНВ не менее 50% от общей площади очага поражения, максимальный линейный размер был ≤ 5400 мкм. Острота зрения определялась с особой тщательностью и составила 0,1 – 0,5. Больные с массивными субретинальными кровотечениеми и с кровотечениями в области пигментного ретинального эпителия, а также пациенты с выраженной отслойкой нейроэпителия исключались из исследования.

Две трети пациентов получали лечение с визудином (6 мг/м2 площади поверхности тела), треть – плацебо лечение (5% водный раствор

декстрозы). Обе группы получали лечение ФДТ согласно схеме, определенной на I/II фазе исследования.

Все больные проходили обследование каждые три месяца в течение 2 лет. При каждом осмотре проводилась рефрактометрия, определение остроты зрения и контрастной чувствительности, офтальмологическое обследование, стереоскопическое фотографирование глазного дна и ФА. В случае выявления признаков выпота в области ХНВ больные проходили повторный сеанс ФДТ. Состояние больных контролировалось по телефону в течение 2-4 дней после процедуры. В случае возникновения побочных зрительных или системных эффектов они подвергались обследованию.

В ряде случаев наблюдались побочные явления в ходе лечения. Транзиторное нарушение МКОЗ встречалось в 18% случаях при проведении ФДТ с вертепорфином и в 12% случаях при лечении плацебо, реакции в месте инъекции в - 13% и 3% соответственно, транзиторные реакции фотосенсибилизации - в 3% и 0%, связанный с инфузией болевой синдром в - 2% и 0%.

Через год снижение зрения в группе пациентов, получавших ФДТ с вертепорфином, было значительно меньше (8). Потеря менее 3 строк или 15 знаков отмечена у 61% пролеченных и 46% в плацебогруппе. При наличии преимущественно классической ХНВ эта разница была еще более явной – 67% и 39%. Напротив, у пациентов с минимальной классической ХНВ потеря менее 3 строк или 15 знаков составила в группе пролеченных 56%, а в плацебогруппе 55%.

ТАР исследование показало пользу ФДТ при преимущественно классической ХНВ (8). Было отмечено уменьшение пропотевания из очага ХНВ и темпов развития патологического процесса после ФДТ. Через год вероятность того, что площадь ХНВ будет более 6 площадей диска зрительного нерва, была в два раза выше в плацебогруппе.

Через два года в группе пациентов с преимущественно классической ХНВ (242 человека) сохранялись хорошие результаты (73,139,140). У 59% пациентов, получавших ФДТ с вертепорфином, отмечена потеря зрения менее 3 строк или 15 знаков, в то время как в плацебо группе всего у 31%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что большинство пациентов нуждалось в повторных сеансах ФДТ. В среднем, количество сеансов на одного больного составило 3,4 в первый год наблюдения и 5,5 за два года.

Цель проведения VIP исследования - определение безопасности ФДТ с вертепорфином в различных группах пациентов с ХНВ. В исследовании больные были разбиты на две большие группы. В одной изучалось влияние ФДТ на скрытую субфовеальную ХНВ и на классическую при исходной остроте зрения выше 0,5, во второй – влияние ФДТ при субфовеальной ХНВ на фоне осложненной близорукости.

В исследование были включены 339 человека. Характеристики исходных очагов были статистически сбалансированы между терапевтической и плацебо группами, как для исследуемой популяции в целом, так и для подгруппы со скрытой ХНВ без элементов классической (141). Лечение проводилось аналогично ТАР исследованию. Наблюдение осуществлялось 24 месяца.

При выявлении активности ХНВ на ФА проводили повторные сеансы ФДТ. В подгруппе со скрытой формой ХНВ без элементов классической было проведено, в среднем, 4.9 сеансов лечения на человека (3,1 в первый год и 1,8 во второй год) из возможных восьми.

Через год в группе с патологической близорукостью количество пациентов, потерявших менее 3 строк или 15 знаков при проведении ФДТ с вертепорфином, составило 86%, а в плацебогруппе - 67%. Отмечена зависимость успеха лечения от исходных размеров патологического очага.

У пациентов со скрытой субфовеальной ХНВ и с классической ХНВ, при наличии высокой остроты зрения, достоверной разницы между пролеченными ФДТ с вертепорфином и плацебо пролеченными в первый год наблюдения выявлено не было. Через 24 месяца успех терапии стал статистически значимым: 54% обработанных глаз против 67% контрольных (р = 0,023) имели потерю остроты зрения менее 3 строк.

Процентная доля глаз с тяжелой потерей зрения в 6 строк или 30 букв и более через 24 месяца также оказалась значительно более низкой в глазах, пролеченных с вертепорфином, по сравнению с глазами, получавшими плацебо, как для популяции в целом, так и для подгруппы со скрытой формой ХНВ без элементов классической : 30% пролеченных глаз против 47% глаз плацебо контроля (р = 0.001) и 29% обработанных глаз против 47% контрольных глаз (р = 0.004), соответственно. Число сеансов лечения через 24 месяца, необходимых для предотвращения развития тяжелой потери зрения, на одного больного со скрытой ХНВ без классических областей составило 5.6.

Сохранение зрительных функций напрямую не связано с уменьшением пропотевания из области ХНВ на ФА. Через 12 месяцев наблюдения отсутствие выпота как в классической, так и в скрытой форме ХНВ встречалось редко (14% пролеченных глаз против 4% контрольных, р = 0.02), но к 24 месяцу эти цифры возросли (35% пролеченных глаз против 14% контрольных, р = 0.001). Через 24 месяца в глазах, обработанных с вертепорфином, очаги поражения были значительно меньших размеров, чем в глазах плацебо-контроля.

При проведении анализа в популяции подгруппы со скрытой формой ХНВ без элементов классической было установлено, что на исход лечения оказывали влияние как исходная острота зрения, так и размер очага поражения в начале исследования.