6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Принципы_и_правила_комплексной_физиотерапии_Абрамович_С_Г_

УДК 615.8 ББК 53.54

А16

Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 13.02.2014 г.

Рецензенты:

Д.Д. Молоков – д-р мед. наук, профессор зав. кафедрой медицинской реабилитации ГБОУ ДПО ИГМАПО;

О.О. Князюк – канд. мед. наук генеральный директор ЗАО «Клинический курорт Ангара»

Абрамович, С.Г.

А16 Принципы и правила комплексной физиотерапии: пособие для

врачей / С.Г. Абрамович. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. – 40 с.

Представлены методические подходы комплексной физиотерапии, основанные на использовании нескольких лечебных физических факторов. Они позволяют в большем объёме оказывать целенаправленное и всестороннее воздействие на патологический процесс и быстрое восстановление взаимосвязанных систем организма.

Предназначено для врачей-физиотерапевтов и специалистов в области восстановительной медицины, студентов и слушателей системы послевузовского образования врачей.

УДК 615.8

ББК 53.54

© Абрамович С.Г., 2014 © ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014

__________________________________________________________________________

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi.

Уч.-изд. л. 2,5. Тираж 100. Заказ 1/45.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО.

664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302.

Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

2

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Введение

Специалистам реабилитационной медицины часто приходится иметь дело с патологическими состояниями, характеризующимися сочетанным и комбинированным поражением. Сложность патогенеза многих заболеваний, тесное взаимодействие органов и систем в организме, а также взаимообусловленность их функций не вызывают сомнений в целесообразности воздействий не только на какой-то определённый орган, но и на ряд других систем с целью более быстрого и полного восстановления утраченного здоровья. Нередко приходится проводить лечение одного и того же больного и по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с этим при лечении часто применяют не один какой-либо фактор, а целый ряд лечебных средств: лекарств, природных лечебных физических факторов и методов аппаратной физиотерапии, массажа, рефлексотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры, то есть проводят комплексное лечение.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время в современной клинической физиотерапии, основанной на использовании различных лечебных комплексов, имеется ряд проблем, которые тормозят развитие данного направления. Ведущими среди них являются:

1.Отсутствие теоретической научной базы. Многие методики, которые используются сегодня в практике, не имеют должного научного обоснования, основанного на принципах доказательной медицины.

2.Отсутствие фундаментальных литературных источников, в которых были бы обобщены основные положения данной проблемы. Ведущий вклад

визучение многих вопросов комплексной физиотерапии внесли сотрудники кафедры физиотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии после-

дипломного образования: профессор Л.А. Комарова, профессор В.В. Кирьянова и доцент Г.И. Егорова.

3.Исторически сложилось, что в нашей стране доминирует принцип конструирования физиотерапевтической аппаратуры «один аппарат – один метод лечения». У большинства аналогичных импортных приборов имеет

место так называемый блочный принцип, когда с помощью одного аппарата можно осуществить до 4–5 различных по своей природе физиотерапевтических процедур. Следует заметить, что в последнее десятилетие при оснащении физиотерапевтических отделений приоритет отдаётся именно таким приборам, так как с их помощью можно решать многие вопросы ком-

плексного применения природных и преформированных физических факторов, существенно оптимизируя, тем самым, лечебный процесс.

Известно, что одной из наиболее сложных и важных проблем в современной медицине является взаимодействие (интерференция) лечеб-

ных средств. Это обусловлено тем, что при терапии большинства больных используются комплексы лечебных факторов, и от правильности учёта их взаимного влияния во многом зависит эффективность лечения и реабилитации. Разумеется, что решение данной задачи невозможно без знаний о механизмах и особенностях их комплексного использования. Вышеназван-

4

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ная проблема касается и физиотерапии, где нередко больному назначают два физических фактора и более. От того, какие физические факторы назначены, в какой последовательности, в какой дозировке и по какой методике их применяют, зависит (в конечном итоге) эффективность лечения. Следует признать, что, несмотря на широкое практическое использование в физиотерапии различных немедикаментозных комплексов, научные основы интерференции большинства этих лечебных средств не разработаны.

Для построения комплексной терапии необходим научный системный подход. Он должен базироваться на концепции знаний, которая включает:

а) современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, характере, стадии и особенностях его течения у конкретного больного;

б) сведения о сущности лечебного физического фактора, механизме его лечебного действия, возможностях последействия, специфичности, технике и методике применения у больного;

в) общие и частные закономерности взаимодействия лечебных физических факторов при их комплексном использовании.

Вработе стационаров и, особенно, поликлиник актуальность комплекс-

ного применения природных и преформированных лечебных физических факторов мало значима. В этих лечебно-профилактических учреждениях при

существующих сегодня нормативных данных охвата физиотерапией (соответственно, 50 и 25 %) маловероятно возникновение такой проблемы. Если и

назначается там два метода физиотерапии, то временные возможности у врача достаточны; непредсказуемые и нежелательные реакции больного на

комплексное воздействие встречаются крайне редко. В более сложной ситуации сегодня оказалось санаторно-курортное звено, так как известно, что в последнее десятилетие в связи с экономическими причинами сократилось

время пребывания больных в здравницах, там всё чаще стали использовать так называемые «укороченные» (10–12–14–дневные) схемы оздоровления, которые далеко не всегда эффективны.

Отдельно следует сказать о достижениях спортивной медицины, специалисты которой эффективно используют лечебные физические факторы в очень интенсивных (до 4–5 методов в один день) комплексах. Необходимо подчеркнуть, что данный подход в виде «интенсивной» физиотерапии невозможно переносить на больных, так как их ответные реакции будут совсем иные, нежели у здоровых людей.

В80-х годах прошлого столетия были созданы таблицы комбиниро-

вания различных физиотерапевтических процедур между собой, которыми до сих пор оперативно пользуются медицинские сёстры (приложение 2, 3).

Для них такая практика допустима, врачи же должны решать задачи комплексирования не механически, а, используя свои знания, опыт (в том числе и клинический) в лечении каждого конкретного пациента.

Одним из важнейших критериев необходимости комплексирования является патогенетически обоснованная целесообразность. Недо-

5

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

При комплексном использовании физиотерапевтических методов последующий физический фактор будет действовать на изменённом фоне, вследствие чего изменяется его физиологическое влияние и лечебный эффект. Для комбинирования чрезвычайно важны следующие характеристики:

последовательность процедур в комплексах;

временной интервал между процедурами;

дозирование процедур в комплексах.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУР В КОМПЛЕКСАХ

Конечный результат интерференции физических факторов между собой зависит от временной последовательности их назначения в лечебных комплексах. В качестве примера можно привести данные об особенностях реакции кожи на комбинированное воздействие ультрафиолетовыми (УФ) лучами и другими физиотерапевтическими агентами. При действии УФ лучей на кожу, предварительно подвергнутую действию факторов, вызвавших её гиперемию (например, облучение инфракрасными лучами), после укороченного латентного периода возникает более интенсивная эритема. Этим приёмом пользуются, когда нужно реакцию на УФ лучи ускорить или усилить. При передозировке УФ лучей облучённый участок подвергают воздействию инфракрасного (ИК) излучения, так как применённое после УФ облучения оно тормозит развитие эритемной реакции.

Сосудистый генез в реализации данных противоположных ответных реакций на УФ и ИК лучи не вызывает сомнения. В пользу этого объяснения следующие данные. Сосудосуживающие вещества, вводимые местно электрофорезом до облучения, ослабляют эритемную реакцию кожи. Введение их или применение холода в латентном периоде, наоборот, усиливают последующую эритему.

Вторым примером может служить комплексное использование различных физических факторов и лекарственного электрофореза. В качестве экспериментального подтверждения сказанного можно привести исследования В.С. Улащика (1981) о количестве вводимого электрофорезом лекарства и длительности его депонирования при различных вариантах комплексирования с ультразвуком.

Сравнение эффективности различных вариантов применения лекарственного электрофореза и ультразвука (Улащик В.С.,1981)

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Было доказано, что одновременное использование ультразвука и лекарственного электрофореза способствует как максимальному введению лекарства в организм, так и наиболее длительному депонированию его в коже. Озвучивание после лекарственного электрофореза не влияет на количество вводимого вещества, но ускоряет его поступление из кожи во внутренние среды организма.

В дополнение к вышесказанному можно добавить, что вместо ультразвука для оптимизации методик лекарственного электрофореза с высокой эффективностью могут быть использованы другие методы физиотерапии: электромагнитная терапия сверхвысокочастотными волнами сантиметрового диапазона, дарсонвализация и (особенно) терапия токами надтональной частоты, низкочастотные и высокочастотные магнитные поля, светолечение, лазеротерапия и др.

ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ ПРОЦЕДУРАМИ

При формировании лечебных комплексов большое значение имеет временной интервал между процедурами. Следует признать, что эти вопросы являются мало изученными, имеющиеся рекомендации часто не имеют должного научного обоснования и основаны исключительно на опыте практической работы. Согласно этому, наиболее оправданной является следующая позиция. Если ставится задача по повышению эффективности лечения в виде создания какого-либо физиотерапевтического комплекса и у больного нет препятствий со стороны соматического статуса, нецелесообразно излишне увеличивать временной интервал между процедурами. Самым оптимальным является 20–30-минутный перерыв. Если отсутствуют возможности для организации такого рода лечения, то он может быть большим, но не более 2–3 ч. В противном случае создать новые количественно-качественные эффекты за счёт интерференции физических факторов между собой не представляется возможным в связи с затуханием сосудистых реакций и метаболических сдвигов в тканях, подвергшихся воздействию.

По данным Г.Н. Пономаренко и соавт. (2005), интервал между проведением сверхвысокочастотных электромагнитных волн (СВЧ-терапии) и последующим лекарственным электрофорезом должен составлять 1 ч, а ультрафонофорезом – 10–15 мин. Часовой интервал необходимо соблюдать между лечебным массажем и последующим ультрафонофорезом, электрофорезом и аппликацией пелоидов. Грязевые аппликации применяют до инсоляции или через 5 ч после них; солнечные и воздушные ванны необходимо проводить до аппликаций пелоидов. Электрофорез проводят за 1–2 ч до ванны, что значительно повышает эффективность лечения. Местную дарсовализацию при сочетании с УФ-облучениями ран, язв проводят после облучения. Средневолновое УФ облучение в эритемных дозах несовместимо с тепловыми процедурами – парафинотерапией, ИК

8

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

облучением, массажем, электрофорезом, ультразвуковой терапией и высокочастотной магнитотерапией в одной области, а также с радоновыми, газовыми и минеральными ваннами. При сочетании гидро- и фототерапии проводят сначала общие облучения, затем через 30–40 мин – водные процедуры. Местные облучения, наоборот, проводят после водных процедур. Между приёмом климатолечебных и физиотерапевтических процедур необходим перерыв для отдыха не менее 2 ч. Между процедурой электроаэрозольтерапии и другими процедурами рекомендуется интервал в 30–60 мин.

После курсового применения комплексной физиотерапии эффект последействия будет продолжаться в 2–2,5 раза дольше, чем при монотерапии. В этот период (на так называемый «шлейф или хвост реакции») следует воздержаться от назначения каких-либо физиотерапевтических процедур, необходимо определённое время (от 1–3 недель до 3–4 мес.) для реализации всех (в том числе отсроченных) лечебных эффектов.

ДОЗИРОВАНИЕ ПРОЦЕДУР В КОМПЛЕКСАХ

При формировании лечебных комплексов большое значение имеет дозовый режим физических лечебных факторов, входящих в лечебный комплекс. Как показали исследования В.С. Улащика (1981), изменение дозового режима может вызвать прямо противоположные результирующие эффекты при использовании комбинированных и сочетанных методик физиотерапии. Автором изучалось количество вводимого гепарина и времени свёртывания при гепарин – электрофорезе, проводимом сразу после воздействия сверхвысокочастотной терапии сантиметрового диапазона различной

Рис. 1. Зависимость количества вводимого лекарственного вещества от дозировки физических факторов

9

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Было доказано: несмотря на то, что с увеличением интенсивности СВЧ облучения количество поступающего в организм антикоагулянта возрастает, гипокоагуляция вначале нарастает, а после применения гепарин

– электрофореза с сверхвысокочастотными электромагнитными волнами сантиметрового диапазона (СМВ) в дозе 15 Вт наблюдается отчётливо выраженная гиперкоагуляция. Отмеченное расхождение результатов количественных и физиологических исследований свидетельствует о том, что изменение фармакологического действия лекарственного электрофореза после предварительного применения СМВ связано не только с количеством вводимого вещества, но и с влиянием физических факторов на функциональные системы организма.

Следует заметить, что у большинства используемых сегодня в практике методик комплексного физиотерапевтического воздействия научное обоснование особенностей такого рода дозовой зависимости отсутствует. В случаях отсутствия информации о дозовом режиме каждого метода, входящего в комплекс, практические врачи используют следующий приём: уменьшают параметры их интенсивности воздействия на 20–25 %.

ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

При выборе физических факторов для комплексного лечения пользуются рядом принципов, между которыми нередко трудно провести разграничение, что связано со сложным характером действия лечебных физических факторов на организм человека.

Основным принципом комплексной физиотерапии является принцип синергизма, подразумевающий включение в лечебный комплекс физических факторов однонаправленного действия. При этом усиление конечного эффекта достигается за счёт сложения реакций, действующих в одном направлении на одни и те же или различные физиологические системы, либо за счёт потенцирования действия одного фактора другим.

Примеры. Сочетанные процедуры.

•Электрогрязевые процедуры, вакуум-электрофорез, индуктотермоэлектрофорез, гальваногрязелечение, подводный душ-массаж, вибрационные и вихревые ванны, диадинамотерапия (ДДТ), синусоидальные модулированные токи (СМТ) и флюктуофорез лекарств, вакуум-интерферен- цтерапия.

•Электрофорез 0,1 %-го раствора аминазина (по методике Тондия Л.Д.) в сочетании с переменным магнитным полем (ПеМП) при поликлинической реабилитации больных инфарктом миокарда. Методика лече-

ния предусматривает использование одного цилиндрического индуктора от аппарата «Полюс-1» на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев на уровне С5–Д4 со стороны спины. Анод аппа-

10

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru