6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Особенности_электротерапии_в_педиатрии_Машанская_А_В_Власенко_А
.pdfНазначая физиотерапевтические мероприятия детям, следует учитывать: возрастные анатомо-физиологические и психологические особенности детей и подростков; более быструю смену последовательных фаз сосудистых реакций по сравнению с взрослыми; особенности миелинизации нервных волокон и анатомо-физиологические особенности кожи в различные периоды детства.
ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПЕДИАТРИИ
Электролечение. Постоянный ток (гальванизация, лекарственный электрофорез, микрополяризация)
Импульсные токи (электросон, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, токи Дарсонваля и др.)
Электрическое поле УВЧ Микроволновая терапия (микроволны сантиметрового и дециметро-
вого диапазонов)
Аэроионизация (гидроаэроионизация, электроаэрозольтерапия).
Светолечение. Солнечное излучение.
Инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое коротковолновое, длинноволновое) излучение.
Монохроматическое когерентное (лазерное) излучение.
Магнитотерапия. Постоянное, переменное, пульсирующее магнитное поле.
Лечебное применение механических факторов. Ультразвук, уль-
трафонофорез, вибромассаж.
Теплолечение. Озокерито-, парафино-, торфо-, грязелечение Горячие шерстяные укутывания.
Сауна.
Водолечение. Ванны общие (пресные, хвойные, лекарственные, кислородные, жемчужные, азотные, углекислые, радоновые, сероводородные, сульфидные, хлоридные натриевые, йодобромные).
Ванны местные (ручные, ножные, сидячие).
Души (дождевой, циркулярный, веерный, душ-массаж). Обтирания, обливания, орошения.
Ингаляции.
Лечебное питье минеральных вод.
Климатолечение. Воздушные и солнечные ванны, купания, прогулки, сон на воздухе.
11
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
Электролечение. Под электролечением понимают применение с лечебной и профилактической целями различных видов электрического тока, магнитных и электрических полей.
Электролечение представляет один из наиболее обширных разделов физиотерапиикак по количеству применяемых факторов, так и по методикам проведения процедур. Оно непрерывно развивается и совершенствуется, следуя за развитием физики, радиоэлектроники, физиологии и клинических дисциплин. Большое разнообразие методов электролечения и неодинаковое их действие на организм позволяют применять их при различных патологических состояниях у детей всех возрастов.
Основные понятия об электричестве. Электрические процессы составляют одну из важнейших сторон жизнедеятельности организма, а поэтому электричество используют не только для диагностики различных нарушений в организме, но и для устранения обратимых патологических состояний. С этой целью электрическую энергию, получаемую от внешнего источника с помощью лечебных аппаратов, перерабатывают в различные виды электрического тока, магнитных и электрических полей, которыми и воздействуют на организм.
В тканях тела ток представляет собой направленное перемещение ионов. Хорошо проводят ток ткани с большим содержанием ионов (содержащие большое количество солей): кровь, лимфа, моча, а также мышцы и паренхиматозные органы, обильно снабжаемые кровью. Ткани с малым содержанием солей-электролитов плохо проводят электрический ток: эпидермис (сухой), волосы, подкожный жировой слой, жир, фасции, сухожилия, костная ткань. Легкие, желудок и кишечник при наличии в них большого количества воздуха также плохо проводят ток. Большое сопротивление току оказывают нервные клетки и нервные стволы при прохождении тока в поперечном направлении. Вдоль нервных волокон ток проходит хорошо.
Постоянный ток – электрические заряды перемещаются только в одном направлении. Если такой ток не меняет своей величины (силы), его называют гальваническим, если же он периодически меняет ее – пульсирующим. Электрический ток, который периодически прерывается, называютимпульсным. Различают несколько форм импульсов:
Треугольные – ток, достигнув в течение определенного времени максимума, в течение такого же времени убывает до нулевого значения.
Прямоугольные– ток, мгновенно достигнув максимума, удерживается некоторое время на нем, а затем также мгновенно обрывается.
Экспоненциальные – плавное нарастание тока до максимума и плавное, особенно к концу импульса, уменьшение его.
Переменный ток– электрический ток периодически меняет свое направление на обратное. Таким является ток промышленно-осветительной сети с частотой 50 периодов в секунду (50 Гц). Его называют синусоидальным. Синусоидальный ток, амплитуда которого изменяется с определенной закономерностью, называют синусоидальным модулированным по амплитуде.
12
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
Электрические заряды, находящиеся в покое, образуют вокруг себя в пространстве электрическое поле (ЭП). Наиболее равномерное ЭП образуется между двумя изолированными электрическими пластинами, на одну из которых подают (+), а на вторую – (-) заряды. Если заряды на пластинах не меняются, как например, при франклинизации, ЭП постоянно. Если же полярность на пластинах меняется, то ЭП будет переменным. Таково, например ЭП УВЧ.
Движущиеся электрические заряды (ток) создают магнитное поле (МП), действующее только на магнитные заряды. Постоянный ток образует постоянное МП, переменный ток – МП, меняющее свое направление. МП, пересекая при своем движении какой-либо проводник, наводит (индуцирует) в нем электрический ток. Это явление носит название электромагнитной индукции, а возникший в результате ток называют наведенным или индуцированным. Токи, наводимые в незамкнутых проводниках, в том числе и в тканях организма, имеют вихреобразный характер и вызывают образование значительного количества тепла, что и используют с лечебной целью при индуктотермии.
Необходимо все же указать, что чистых МП или ЭП не существует. Они неразрывно связаны, и правильнее было бы говорить об электромагнитном поле. На практике же, когда имеется значительное преобладание одного какого-либо поля, говорят об ЭП или МП.
В электролечении отдельные методы различают по величине используемого напряжения (токи или поля низкого и высокого напряжения), и по частоте колебаний тока или поля, подводимых к больному (низкой, высокой, ультраили сверхвысокой частоты).
ГАЛЬВАНИЗАЦИЯ
Гальванизация (Г) – применение с лечебной целью постоянного, не изменяющегося по величине электрического тока низкого напряжения (до 60 В),малой силой до 50 мА, который пропускают через определенные участки тела.
Локальные методики гальванизации и лекарственного электрофореза проводят детям с первых дней жизни, методики общего воздействия – с
4–5 лет.
Особенностями проведения гальванизации и лекарственного электрофореза у детей являются:
обязательный осмотр целостности кожных покровов перед проведением каждой процедуры. Это связано со склонностью детской кожи к мацерации, появлению гнойничковых элементов, царапин и т.д. Все виды нарушения целостности кожных покровов являются противопоказанием для проведения данных процедур в зоне поражения, ввиду возможности развития электрохимического ожога. В этих случаях необходимо либо вы-
13
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
брать иную методику гальванизации и лекарственного электрофореза, либо применить другой физический фактор;
чрезмерно сальную кожу перед проведением процедуры необходимо обезжирить спиртом, влажную кожу просушить салфеткой;
площадь воздействия током у ребенка всегда меньше, чем у взрослого человека при аналогичной методике;
электроды всегда фиксируют эластичными или марлевыми бинтами. При этом вместе с электродом надо обязательно прибинтовать и ближайшую к электроду часть провода. Фиксация их мешочками с песком недопустима;
применяемая плотность тока у детей значительно меньше, чем у взрослых, и зависит от возраста ребенка (табл. 2).
Таблица 2
Рекомендуемые параметры методик гальванизации и лекарственного электрофореза у детей различных возрастов*
Возраст ребенка |
Максимальная плотность |
Максимальное время |
|
тока, мА/см2 |
воздействия, мин |
0–12 мес. |
0,01–0,02 |
10 |
1–7 лет |
0,03–0,05 |
10–15 |
7–15 лет |
0,05–0,07 |
15–20 |
*Старше 16 лет – взрослые дозировки.
При назначении больному гальванизации и лекарственного электрофореза врач-физиотерапевт указывает величину силы тока, однако интенсивность воздействия дозируется по плотности тока, то есть зависит от количества миллиампер, приходящихся на 1 см2 матерчатой прокладки электрода. В рекомендациях обычно дается плотность тока, но для того, чтобы провести процедуру, следует рассчитать силу тока по формуле:
I = ớ × S,
где I – сила тока; ớ – плотность тока; S – площадь прокладки.
Если 2 электрода разных размеров, то силу тока определяют по площади меньшей прокладки, в 3-электродной методике силу тока следует исчислять по сумме площади раздвоенных электродов.
Перед проведением процедуры необходимо ознакомить ребенка с характером ощущений под электродами: это равномерное покалывание, легкое жжение. Они должны быть одинаковы по интенсивности под обоими электродами.
Проходя через кожу, постоянный ток встречает с ее стороны большое сопротивление. Значительно меньшим сопротивлением обладают протоки потовых желез, куда и устремляется ток. Общая поверхность потовых протоков, в особенности у детей на первом году жизни, по сравнению со всей
14
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
поверхностью кожи очень велика, но через них может пройти только очень небольшая часть тока. Значительная доля подводимого к организму постоянного тока тратится на преодоление сопротивления кожи и, следовательно, поглощается в ней. Именно поэтому при Г в первую очередь происходит интенсивное раздражение рецепторов кожи. Вследствие раздражения кожных рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС) поступает поток нервных импульсов. Они обусловливают формирование в соответствующих центрах, в том числе и вегетативных, эфферентных импульсов, под влиянием которых возникает сложнейший комплекс как местных, так и общих реакций организма в виде изменения кровообращения, обмена веществ, трофики тканей и ряда других сдвигов. Под электродами появляется гиперемия, возникающая не только в результате рефлекторных реакций, но и за счет непосредственного воздействия на сосуды гистаминоподобных веществ, образующихся в коже под действием тока. Расширение кровеносных сосудов и ускорение кровотока в нихулучшают обмен веществ, увеличивают число митозов, стимулируют восстановительные процессы в тканях. Гальванический ток оказывает непосредственное воздействие не только на кожу, но и на ткани на всем пути его прохождения.
При прохождении через ткани постоянного тока катионы устремляются к катоду. Вследствие большей скорости перемещения одновалентные катионы концентрируются у катода, в то время как у анода преобладают медленно передвигающиеся двухвалентные ионы. Таким изменением ионного состава тканей и объясняют, согласно ионной теории П.П. Лазарева, тот факт, что у катода имеется более сильное ощущение тока и ярче выражена гиперемия. Согласно этой теории, у катода увеличивается проницаемость клеточных мембран, повышаются обменные процессы, а также возбудимость и чувствительность нервных окончаний; у анода происходит угнетение тех же процессов, понижается чувствительность. Изменения рН среды, возникающие при гальванизации, отражаются на деятельности ферментов и тканевом дыхании и приводят к изменению состояния биоколлоидов, определяющего функциональное состояние клетки.
В зависимости от места расположения электродов и их площади воздействия являются преимущественно местными, сегментарными и общими.
Большое значение в практике физиотерапии имеют введенные А.Е. Щербаком воздействия на шейную и поясничную рефлексогенную зоны. При воздействии на зону, получающую чувствительную иннервацию от шестого шейного и двух верхних грудных сегментов (воротниковая зона), улучшаются кровообращение и трофические процессы в головном мозге и его оболочках, а также в области плечевых суставов и рук, стимулируется регулирующая функция шейного вегетативного аппарата и головного мозга с его вегетативными центрами. Воздействие гальваническим током на поясничную область и переднюю поверхность бедер в верхней их трети стимулирует кровообращение и трофические процессы в области малого таза и ног, а также функцию вегетативных центров поясничного отдела спинного мозга.
15
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
Общие реакции организма на гальванизацию отчетливо проявляются при общем воздействии по Вермелю. При этом отмечают урежение частоты сердечных сокращений, снижение повышенного АД, улучшение периферического кровообращения, а также регулирующее действие тока на ЦНС и обмен веществ.
Таким образом, в зависимости от локализации воздействия и дозировки Г может оказывать весьма разнообразное влияние на организм. Кроме только что отмеченных сегментарных и общих эффектов, Г может улучшать крово- и лимфообращение, ускорять регенерацию нервных волокон и других тканей, усиливать процессы резорбции, улучшать секреторную и моторную функцию желудка и кишечника.
Исходя из перечисленных выше физиологических эффектов, наступающих под влиянием Г, основными показаниями к ее применению можно считать:
поражения периферической нервной системы инфекционного, травматического и токсического происхождения;
травматические повреждения головного и спинного мозга и их оболочек; невротические состояния и неврозоподобные состояния, сопровож-
дающиеся вегетативными расстройствами и нарушениями сна; мигрень; вазомоторные и трофические нарушения;
артриты и полиартриты травматического, инфекционного происхождения;
функциональные желудочно-кишечные расстройства.
Противопоказания к гальванизации:
наличие или подозрение на наличие злокачественных новообразований, острые воспалительные или гнойные процессы, склонность к кровотечениям, значительная декомпенсация сердечной деятельности, токсическое состояние, распространенные заболевания кожи,
индивидуальная непереносимость гальванического тока.
В зависимости от возраста Г может продолжаться 10–20 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс лечения от 10 до 20 процедур.Чаще всего в педиатрической практике Г проводят по следующим методикам:
Гальванический воротник по Щербаку
Электрод в форме воротника располагают в области плечевого пояса и соединяют с анодом, другой электрод помещают в пояснично-крестцовой области, подключают к катоду (рис.1).
Пример назначения. Диагноз: синдром вегето-сосудистой дистонии (ВСД) по симпатикотоническому типу с нейроэндокринными нарушениями.
16
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
Гальванический воротник, анод (800 см2) на область надплечья, катод (600 см2) на пояснично-крестцовую зону. Сила тока от 6 до 16 мА, длительность – от 6 до 16 мин (первая процедура при силе тока 6 мА и продолжительностью 6 мин, затем каждую процедуру силу тока увеличивают на 2 мА и продолжительность на 2 мин), ежедневно, № 10.
Рис. 1. Гальванический воротник по Щербаку
Сила тока составляет – 16 мА, продолжительность процедуры 6–16 мин, в зависимости от возраста. Через каждые две процедуры время проведения увеличивают на 2 мин, а силу тока на 1–2 мА. Начиная с 3 мин и 3 мА, доводят до 16 мин и 16 мА. Курс лечения 10–12 процедур.
Общая гальванизация по Вермелю
Электроды площадью от 100 до 250 см2(в зависимости от возраста ребенка) накладывают в межлопаточной области, два других (их площадь равна одному электроду) – в области икроножных мышц (рис. 2). Плотность тока – 0,02–0,04 мА/см2. Курс лечения – 12–15 процедур.
Рис. 2. Общая гальванизация по Вермелю
17
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
Гальванизация области лица (полумаска Бергонье)
Электрод с тремя лопастями помещают на половину лица, второй электрод такой же площадью – на противоположном плече (рис. 3).
Рис. 3. Гальванизация области лица (полумаска Бергонье)
Сила тока 2–5 мА, продолжительность процедуры – 10–20 мин. Курс лечения – 10–12 процедур.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
Лекарственный электрофорез – метод одновременного воздействия постоянным электрическим током и вводимым лекарственным веществом.
Известно, что нейтральные молекулы солей и ряда других сложных соединений при растворении их в воде диссоциируют, то есть распадаются на положительно и отрицательно заряженные ионы. Если такой раствор, например раствор йодида калия, нанести на влажную матерчатую прокладку электрода и проводить Г, то отрицательно заряженные ионы начнут перемещаться от отрицательного электрода (катода) к положительному (аноду). Ионы всех металлов, алкалоиды, большинство антибиотиков и сульфаниламидов имеют положительный заряд и вводятся в организм с анода. Ионы всех металлоидов и кислотные остатки вводятся с катода, так как имеют отрицательный заряд. Вследствие малой скорости перемещения ионы в течение процедуры могут проникать только в верхние слои кожи, где из-за слабого кровообращения задерживаются на длительное время, образуя кожное депо. Ионы удерживаются в коже около 3 недель и в течение всего этого времени поступают из депо в кровь. Длительность задержки ионов лекарственного вещества в кожном депо, а также возможность сконцентрировать действие лекарственных веществ на ограниченном участке тела являются важными особенностями лекарственного электрофореза как лечебного метода.
18
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
При электрофорезе в организм поступает всего 2–5 % лекарственного вещества от используемого в процедуре, и поэтому основным в действии метода является постоянный ток. Однако поступление лекарственного вещества в активной ионизированной форме, а также действие его на фоне измененной электрическим током реактивности организма и повышенной адсорбционной способности тканей обеспечивают методу большую эффективность при определенных патологических состояниях в сравнении с действием одного электрического тока. Сегодня получает все большее распространение внутритканевой (дерматопарамибный) электрофорез. Одним из общепринятых способов (внутривенно, подкожно, ингаляционным путем) вводится лекарственное вещество, а затем, когда концентрация его в крови будет максимальной, проводят поперечную гальванизацию на область патологического очага или вовлеченного в патологический процесс органа. Достоинством этого варианта электрофореза является использование всей терапевтической дозы лекарственного вещества.
Показания к применению ионов тех или иных лекарственных веществ такие же, как и в фармакотерапии.
Наиболее часто применяется электрофорез со спазмолитиками на шейный отдел по методике А.Ю. Ратнера (1965). Эта методика с успехом используется в детской неврологической практике. Один электрод (-), смоченный 1 %-м раствором никотиновой кислоты, помещают на рукоятку грудины, второй (+), смоченный 1 %-м раствором эуфиллина – на шейнозатылочную (СII-СVII) область.
Есть обязательное условие: сила тока не должна превышать 5–7 мА, длительность процедуры – не более 8–10 мин. Это несколько отличается от привычных представлений физиотерапевтов, но попытка воздействия на позвоночные артерии общепринятыми способами дает обратный эффект. Поэтому необходимы только малые силы тока и длительность процедуры, на курс не более 10–12 сеансов. Наблюдения за многочисленными пациентами с цереброваскулярными нарушениями, обусловленными патологией позвоночных артерий, убеждают в высокой эффективности описанного метода электрофореза спазмолитиков. Очень важно, чтобы процедура была правильно отпущена медсестрой.
Пример назначения. Диагноз: перинатальная энцефалопатия, поздний восстановительный период.
Биполярный электрофорез по методике Ратнера: катод (-) на область рукоятки грудины с 1%-м раствором никотиновой кислоты, анод (+) на шейно-затылочную (СII–СVII) область с 1 %-м раствором эуфиллина. Сила тока 5 мА, продолжительность – 8 мин, ежедневно, № 10.
Однако методика электрофореза эуфиллина, наряду с положительными эффектами (улучшение насыщения крови кислородом, стимуляции мозгового кровотока, венозного и лимфатического оттока), может обеспечить и негативные клинические проявления. Например, торпидное течение
19
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru
заболевания у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния, так как эуфиллин является антиагрегантом, а чрезмерно выраженный эффект вазодилатации приводит у некоторых пациентов к усугублению венозного и лимфатического застоя в ЦНС, это следует учитывать при назначении физиотерапии.
Существуют различные альтернативные возможности проведения лечения методом электрофореза по глазнично-затылочным или лобнозатылочным методикам с введением препаратов:
меди (сульфата меди), гамма-оксимасляная кислота (ГОМК), оксибутирата натрия при наличии очагов судорожной активности;
магния (сернокислой магнезии) при гипертензионно-гидроцефальном синдроме;
протеолитических ферментов (лидазы) – препаратов антифиброзирующей активности;
микроэлементов – йода (калия йодид), серы (натрия тиосульфат), церебролизина для проведения рассасывающей терапии;
витамина Е ( -токоферола ацетата на 2 %-м ДМСО), меди (меди сульфата), витаминов группы В, в частности, эмаксипина; никотиновой кислоты – антиоксидантов и стимуляторов микроциркуляторной активности;
унитиола, тиосульфата натрия, никотиновой кислоты, сульфатов меди, магния, цинка – для стимуляции венозного и лимфатического оттока, купирования гипертензионно-гидроцефального синдрома при явлениях пирамидной недостаточности и наличии двигательных расстройств;
аскорбиновой кислоты – с целью стабилизации сосудистого тонуса; витаминов группы В, эмаксипина – для оптимизации проведения
нервного импульса и профилактики неполноценной миелинизации нервных волокон;
дибазола, папаверина – при спастических и вялых парезах, прозерина
– при вялых и смешанных парезах.
Один электрод помещают на лбу, второй электрод такого же размера
– на шее сзади в области верхних шейных позвонков, если он соединен с анодом, или в области нижних шейных позвонков при соединении с катодом.
Процедуры электрофореза проводятся при дозировании силы тока для местных методик продолжительностью 7–8 мин. Концентрация лекарственных растворов обычная (2–5 %-я). При использовании сильнодействующих средств применяют разовые дозы на процедуру из расчета на 1 кг массы тела или на год жизни ребенка. Курс лечения для новорожденных и недоношенных составляет 5–10, в остальных случаях 10–15 процедур, проводимых ежедневно или через день.
По просьбам лечащих врачей, в лечебной практике нередко используются случайные или малообоснованные методики. Делать этого не следует, ибо без тщательных предварительных исследований, проводимых по определенному алгоритму, нельзя быть уверенным, что используемое ве-
20
Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru