3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

этих поступков заключается в нейтрализации навязчивых мыслей, но при этом больной вновь воспринимает их как бессмысленные и чрезмерные. К наиболее частым болезненным ритуалам ОТНОСЯТСЯ:

•Óборкà.

•Ìытье.

•Ïроверкà.

•×резмерное нàведение порядкà.

•Ñчет.

•Ïовторение.

•Ñобирàние, коллекционировàние.

Äополнительным условием диàгнозà ÎÊÐ является определение тяжести нàблюдàемых явлений. Òàкие симптомы должны тягостно воспринимàться больным, нàблюдàться достàточно продолжительное время (их проявление должно зàнимàть от нескольких чàсов до нескольких дней) и существенно влиять нà обычное функционировàние больного. Áольные не всегдà охотно делятся своими переживàниями, поэтому врàчу в беседе с тàкими больными следует прибегàть к контрольным вопросàм типà: "Êàк чàсто вы стремитесь перемывàть руки? Íе хочется ли вàм чàсто пересчитывàть одно и то же?" [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ñоглàсно дàнным эпидемиологического исследовàния Íàционàльного институтà психического здоровья рàспрострàненность ÎÊÐ, считàвшегося рàньше достàточно редким зàболевàнием, состàвляет 2,5% в общей популяции нàселения [2]. Ïриблизительно тàкàя же рàспрострàненность былà покàзàнà и в других эпидемиологических исследовàниях (нàпример, дàнные обследовàния в Ýдмонтоне, Êàнàдà, укàзывàют нà Ó/о) [3]. Â ходе двуступенчàтого исследовàния подростковой популяции нà первом этàпе проводился предвàрительный скрининг более 5000 учеников средней школы с помощью опросникà ÎÊÐ, à зàтем 13 опытных клиницистов проводили полуструктурировàнные индивидуàльные интервью. Â этом исследовàнии были получены дàнные о рàспрострàненности ÎÊÐ среди подростков, àнàлогичные дàнным о взрослом нàселении (1,9±0,7%) [4]. Ó более чем половины

больных ÎÊÐ зàболевàние впервые проявляется в возрàсте до 21 годà (в среднем 19,8±1,9). Îбычно нàчинàясь в детстве, подростковом или юношеском возрàсте, зàболевàние нàблюдàется нà протяжении всей жизни, хотя его вырàженность может меняться в определенные периоды [5]. Ìенее чем у 10% больных зàболевàние рàзвивàется в зрелом возрàсте, при этом хàрàктер мàнифестàции отличàется в некоторых случàях только содержàнием болезненных предстàвлений [6].

Rasmussen выскàзàл предположение о трех психологических дисфункциях, лежàщих в основе зàболевàния:

•Íеестественное изменение способà оценки рискà.

•Ïàтологические сомнения.

•Ïотребность в подтверждении несомненности, безупречности и совершенствà [1].

Ìежкультурàльные исследовàния свидетельствуют, что ÎÊÐ может возникàть в рàзличных социàльных группàх, по существу, лишь незнàчительно рàзличàясь в содержàнии болезненных предстàвлений. Íàпример, нàвязчивости у жителей Ñàудовской Àрàвии связàны с их религиозными предстàвлениями об àссоциàции между молитвой и телесным омовением, à индусы в большей степени могут быть озàбочены внешней чистотой и порядком, что зàнимàет знàчительное место в их религии и культуре [7].

КОМОРБИДНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

Ó знàчительной чàсти больных ÎÊÐ (до 50%) тàкже может нàблюдàться сопутствующее депрессивное рàсстройство. Ó многих больных нàблюдàются отдельные сопутствующие депрессивные симптомы в виде подàвленного нàстроения, чувствà безнàдежности и неблàгополучия, рàсстройствà снà и других витàльных признàков. Òàкое коморбидное депрессивное рàсстройство рàзвивàется рàньше, чем трàдиционнàя депрессия (в возрàсте до 21 годà вместе с рàзвитием ÎÊÐ). Ó больных ÎÊÐ тàкже с большей чàстотой, чем в общей популяции нàселения, нàблюдàются тàкие рàсстройствà, кàк фобии, пàроксизмàльныепàническиерàсстрой-

ствà, злоупотребление àлкоголем, Â недàвнем исследовàнии Eisen и коллеги (1997) покàзàли, что 7,8% больных ÎÊÐ (6 из 77 нàблюдàемых больных) соответствуют диàгностическим критериям DSM-III-R кàк для ÎÊÐ, тàк и для шизофрении или шизоàффективного рàсстройствà [8].

Îсобенно вàжной предстàвляется нàблюдàемàя связь с синдромом де ля Òуреттà. Ðàспрострàненность тиков среди больных ÎÊÐ выше, чем в общей популяции нàселения. È нàоборот, обсессивно-компульсивные признàки являются достàточно типичными для больных синдромом де ля Òуреттà. Òàким обрàзом, существует четкàя àссоциàция между синдромом де ля Òуреттà и ÎÊÐ. Ñиндром де ля Òуреттà носит нàследственный хàрàктер передàчи [9]. Çнàчение нàследственных фàкторов при ÎÊÐ изучено недостàточно, однàко существует предположение, что это зàболевàние кàк минимум чàстично имеет генетическую природу [10].

 ходе нескольких обширных исследовàний оценивàлàсь чàстотà встречàемости ÎÊÐ у больных с синдромом де ля Òуреттà [11, 12]. Ó родственников больных с тàкой сочетàнной пàтологией тàкже отмечàлись синдром де ля Òуреттà (18%) и ÎÊÐ (10%). Ñреди родственников больных, стрàдàвших только синдромом де ля Òуреттà, у 17% нàблюдàлось или то же зàболевàние, или хронические тики, à у 14% — ÎÊÐ. Òàким обрàзом, чàстотà встречàемости ÎÊÐ былà одинàковой среди родственников больных только синдромом де ля Òуреттà и родственников больных синдромом де ля Òуреттà и коморбидным ÎÊÐ.  кàтàмнестических исследовàниях было тàкже покàзàно, что у знàчительной чàсти детей, больных ÎÊÐ, с возрàстом рàзвивàется синдром де ля Òуреттà [13].

Áольшое число больных ÎÊÐ стрàдàют тàкже рàзличными двигàтельными рàсстройствàми, и нàоборот, рàзличные двигàтельные рàсстройствà включàют в свою структуру признàки ÎÊÐ. Ê тàким зàболевàниям относятся:

•Õорея Ñиденгàмà.

•Ïостэнцефàлитическàя болезнь Ïàркинсонà.

•Áолезнь Ãентингтонà [14].

Ìожно говорить тàкже о связи между ÎÊÐ и синдромàми оргàнического порàжения голов-

ного мозгà, эпилепсией и зàболевàниями, связàнными с пàтологией бàзàльных гàнглиев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОБСЕССИВНОКОМПУЛЬСИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

Íàм до сих пор не известен полный спектр клинических проявлений ÎÊÐ. Íо в случàе существовàния специфически эффективных лекàрственных препàрàтов можно было бы предполàгàть, что клиническàя симптомàтикà, редуцировàннàя под воздействием этих препàрàтов, является одним из вàриàнтов проявления ÎÊÐ [15]. Ðяд клинических симптомокомплексов может быть отнесен к проявлениям ÎÊÐ. Èх совместнàя принàдлежность к этому рàсстройству включàет признàки нàвязчивости, семейный хàрàктер нàследовàния, возникновение положительной терàпевтической реàкции нà одни и те же лекàрственные препàрàты [16]. Ê этому ряду можно отнести следующие состояния:

•Òрихотилломàнт (или выдергивàние волос).

•Ïривычкà грызть ногти.

•Íàвязчивые опàсения переполненного мочевого пузыря или кишечникà.

•Ïàтологическàя ревность.

•Äисморфофобия (т.е. нàвязчивые идеи об изменении формы чàстей телà).

•Êàнцерофобия.

•Ñтрàх нàнести себе увечье, сàмоповреждение

(нàпример, при уходе зà кожей лицà) [17-22].

Ñучетом того, что многие из этих рàсстройств имеют сходную симптомàтику и реàгируют нà одни и те же лекàрствà, можно говорить о существовàнии спектрà обсессивно-ком- пульсивных рàсстройств.

Øизофренические

рàсстройствà

Ó многих больных шизофренией отмечàются обсессивно-компульсивные признàки, однàко этà проблемà до нàстоящего времени не полу-

чилà достàточной нàучной рàзрàботки. Èмеются противоречивые дàнные об эффективности лечения больных шизофренией с обсессивнокомпульсивной симптомàтикой при дополнительном к àнтипсихотикàм нàзнàчении лекàрственных средств, применяемых при ÎÊÐ. Èзвестно сообщение об эффективности дополнительного нàзнàчения кломипрàминà при лечении у тàких больных поведенческих стереотипии, которые нàпоминàют ритуàлы при ÎÊÐ [23-25].

Ëичностные рàсстройствà

Äàнные одного исследовàния эффективности медикàментозной терàпии у 17 больных ÎÊÐ покàзàли, что у 9 из 10 больных после успешного лечения не отмечàлись хàрàктерологические изменения, тогдà кàк у 5 из 7 больных, не проявивших положительной терàпевтической реàкции, по-прежнему диàгностировàлись личностные рàсстройствà. Ýти результàты могут свидетельствовàть, что в некоторых случàях пàтохàрàктерологическàя симптомàтикà является вторичной по отношению к ÎÊÐ [26].

Òревожное рàсстройство

 некоторых случàях нàвязчивые состояния могут выглядеть кàк проявления специфических фобий или àгорàфобии и, нàоборот, тревогà, вызвàннàя основными проявлениями ÎÊÐ, может воспринимàться кàк пàроксизмàльное пàническое рàсстройство. Õотя, возможно, здесь имеет место истиннàя коморбидность двух зàболевàний, à не только непрàвильное терминологическое толковàние клинического явления. ÎÊÐ и пàническое рàсстройство являются биологически рàзличными зàболевàниями. Íàпример, пàнические приступы могут провоцировàться вдыхàнием углекислого гàзà, введением молочной кислоты, нàзнàчением йохимби-нà, психостимуляторов, изопротеренолà и mCPP. Íи одно из этих веществ, зà исключением тÑÐÐ,не может вызвàть нàвязчивостей. Ê тому же ÎÊÐ поддàется лечению в основном кломипрàмином или SSRI, à больные, стрàдàющие пàническим рàсстройством, положительно реàгируют нà широкий спектр àнтидепрессàнтов (нàпример, ÒÖÀ, SSRI, ÈÌÀÎ и др.).

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Ãенетические фàкторы

Íàучные дàнные свидетельствуют, что ÎÊÐ имеет тенденцию к нàследственному рàспрострàнению. Â ходе исследовàния Íàционàльного институтà психического здоровья было продемонстрировàно, что у детей (70 человек основной группы), стрàдàющих ÎÊÐ, 25% отцов и 9% мàтерей стрàдàют тем же зàболевàнием [4]. Âо время одного исследовàния близнецовых пàр было обнàружено, что кàждые две из трех монозиготных близнецовых пàр конкордàнтны по признàку ÎÊÐ [27]. Âыше уже отмечàлàсь генетическàя связь между ÎÊÐ и синдромом де ля Òуреттà [28-30]. Ñчитàется, что синдром де ля туреттà нàследуется по àутосом- но-доминàнтному типу, хотя до сих пор не локàлизовàно место в хромосомàх, ответственное зà это зàболевàние (к нàстоящему времени около 50% àутосомного геномà проверено нà обнàружение дàнного локусà) [31].

Ïсихооргàнические

зàболевàния

Êàк уже укàзывàлось, при некоторых неврологических зàболевàниях, связàнных с нàрушением функций бàзàльных гàнглиев, могут тàкже проявляться признàки ÎÊÐ [32]. Ê тàким рàсстройствàм относятся:

•Õорея Ñиденгàмà.

•Ïостэнцефàлитическàя болезнь Ïàркинсонà.

•Áолезнь Ãентингтонà.

•Õореоàкàнтоцитоз.

Èсследовàния с применением методов получения изобрàжения головного мозгà

Число больных ОКР, исследованных с помощью методов получения функционального (ПЭТ и СПЭКТ) или структурного (МРТ и КТ) изображения мозга, еще не так уж велико. Однако уже можно высказать предположение о локализа-

ции нàрушений при этих состояниях в облàсти головки хвостàтого ядрà, globus pallidus или орбитàльно-фронтàльной зоны. Ýто соответствует предстàвлениям о рàсстройствàх, связàнных с корковоподкорковыми нàрушениями и порàжением бàзàльных гàнглиев [33, 34].

Íейротрсшсмиттеры

Ñуществуют двà очевидных докàзàтельствà знàчения системы серотонинà при рàзвитии ÎÊÐ. Ðечь идет о существенном предстàвительстве серотонинергических проводящих путей в соединении фронтàльной коры и бàзàльных гàнглиев, à тàкже о том, что большинство препàрàтов, окàзывàющих терàпевтический эффект при ÎÊÐ, являются веществàми с мощным серотонинергическим действием (нàпример, кломипрàмин, SSRI).

Æивотные модели

Ê моделям ÎÊÐ у животных можно отнести:

•Îблизывàние грàнулемы. Â нескольких исследовàниях было продемонстрировàно, что применение кломипрàминà или флуоксетинà, но не дезипрàминà, окàзывàет положительный эффект у собàк, которые постоянно вылизывàют и выгрызàют себе передние лàпы [35].

•Àнàлогичное положительное действие кломипрàминà отмечено при постоянном стремлении попугàев выдергивàть перья или у обезьян, выщипывàющих шерсть [36, 37].

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБСЕССИВНОКОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА

Áольшинство àнтидепрессàнтов блокирует процесс обрàтного зàхвàтà серотонинà (5-ÍÒ) и/или норàдренàлинà (NE). Ê высопотенцировàнным или высокоизбирàтельным блокàторàм 5-ÍÒ относятся кломипрàмин, флуоксетин, сертрàлин, пàроксетин и флувоксàмин. Êломипрàмин является нàиболее изученным средством при леченииÎÊÐ, однàкоегоàктивный метàболит -

дезметикломипрàмин тàкже подàвляет обрàтный зàхвàт норàдренàлинà. Ïоэтому, кломипрàмин можно считàть высокопотенцировàнным ингибитором реàптейкà серотонинà, но не исключительно серотонинспецифическим препàрàтом. Â противоположность этому свойство блокировàть зàхвàт норàдренàлинà у флуоксетинà, сертрàлинà, пàроксетинà и флувоксàминà незнàчительно, что делàет их и высокопотенцировàнными, и высокоспецифичными в отношении серотонинà препàрàтàми.

Òот фàкт, что кломипрàмин окàзывàет положительный терàпевтический эффект при ÎÊÐ, à другие стàндàртные трициклические àнтидепрессàнты и È ÌÀÎ нет, свидетельствует, что необходимым свойством лекàрствà для купировàния ÎÊÐ является способность подàвлять зàхвàт серотонинà. Ýто противоречит предположению Marks и др. о том, что у большинствà больных ÎÊÐ имеется депрессивнàя симптомàтикà и нàзнàчение àнтидепрессàнтов купирует эти признàки, вторично вызывàя улучшение ÎÊÐ [38]. Ñ учетом этих рàзноглàсий очень вàжным предстàвляется докàзàтельство особой при ÎÊÐ эффективности препàрàтов, блокирующих обрàтный зàхвàт серотонинà, и лучше всего это подтверждàется исследовàниями с плàцебо контролем. Ñрàвнение терàпевтического действия этих препàрàтов и трàдиционных àнтидепрессàнтов позволяет ответить нà другой вопрос, связàнный с их специфичностью. Èными словàми, если ингибиторы зàхвàтà серотонинà окàжутся более эффективными, то это позволит подтвердить предстàвления о биологической природе ÎÊÐ и говорить о мехàнизме действия этих "àнтиобсессивных" веществ.

Ìетà-àнàлиз исследовàний применения ингибиторов зàхвàтà серотонинà при обсессивно-компульсивном рàсстройстве

Äàнный метà-àнàлиз должен ответить нà вопрос: действительно ли высокопотенцировàнные блокàторы зàхвàтà серотонинà облàдàют особой терàпевтической эффективностью при ÎÊÐ. Äàлее, если бы мы оценивàли только преиму-

ществà ингибиторов зàхвàтà серотонинà по отношению к стàндàртным àнтидепрессàнтàм, то у нàс не было бы основàний утверждàть, что эти препàрàты более эффективны, чем плàцебо. Ïоэтому мы тàкже проводили метà-àнàлиз тех исследовàний, которые срàвнивàли результàты применения отдельных ингибиторов зàхвàтà серотонинà (кломипрàминà, флувоксàминà), à тàкже в целом всей группы этих препàрàтов с результàтàми применения плàцебо. Ñуществует целый ряд опубликовàнных исследовàнии с использовàнием методов двойного слепого контроля и рàндомизировàнного нàзнàчения, срàвнивàющих высокопотенцировàнные ингибиторы зàхвàтà серотонинà с плàцебо или стàндàртными àнтидепрессàнтàми. Ãруппу срàвнения состàвили:

•Ïлàцебо.

•Äезипрàмин.

•Èмипрàмин.

•Íортриптилин.

•Äоксепин.

•Àмитриптилин.

•Êлоргилин [39-59].

Âидеàле способы оценки, применяемые в нàшем àнàлизе, должны быть определены зàрàнее, чтобы в дàльнейшем не возникàли противоречия. Îднàко во всех исследовàниях для оценки терàпевтической эффективности использовàлись рàзличные способы. Ïоэтому перед нàми стоялà зàдàчà выборà способà оценки в кàчестве критерия включения в метà-àнàлиз. Íàилучшим выбором в этой ситуàции были бы специàльно рàзрàботàнные шкàлы количественной оценки обсессивно-компульсивных признàков. Ìы снàчàлà выбрàли и рàнжировàли

вопределенном порядке имеющиеся шкàлы, нàчинàя со Øкàлы оценки обсессивно-компуль- сивных признàков Yale-Brown (YaleBrown ObsessiveCompulsive Rating Scale — YBOCS). Â целях выборà нàиболее покàзàтельного инструментà эти шкàлы в тàком же порядке были соотнесены с кàждой из экспериментàльных рàбот. Â тех случàях, когдà в исследовàнии применялось несколько шкàл, мы проводили отдельный àнàлиз для кàждой шкàлы, чтобы удостовериться, что исследовàтели выбирàли шкà-

лы, в нàилучшей степени демонстрирующие рàзличия при сопостàвлении двух лекàрств и лекàрствà с плàцебо. Âсе эти результàты зàтем оценивàлись с помощью специàльно рàзрàботàнной для метà-àнàлизà и перекрестных исследовàний компьютерной прогрàммы [60].

Ýффективность ингибиторов

реàптейкà серотонинà в

срàвнении с плàцебо

Ìетà-àнàлиз всех исследовàний по срàвнению кломипрàминà или SSRI с плàцебо при лечении ÎÊÐ покàзàл, что во всех исследовàниях результàты применения àктивного лекàрственного веществà были выше. Çàтем отдельно для кломипрàминà и флувоксàминà

мы вырàзили полученный эффект количественно и определили стàтистическую знàчимость. Ïолученные дàнные свидетельствуют о высокой стàтистической знàчимости достигнутого терàпевтического эффектà для обоих препàрàтов (тàбл. 13.8 и 13- 9). Àнàлогичные результàты были получены в ряде рàбот по оценке эффективности сертрàлинà, флуоксетинà и пàроксетинà [61-68].

Ýффективность ингибиторов

реàптейкà серотонинà в срàвнении со стàндàртными àнтидепрессàнтàми

Èнтересными тàкже окàзàлись результàты срàвнения эффективности кломипрàминà с другими несеротонинергическими стàндàртными àнтидепрессàнтàми. Ìетà-àнàлиз покàзàл, что результàты всех исследовàний отличàлись гомогенностью, à величинà эффектà былà прàктически одинàковà (от 0,70 до 0,79) (тàбл. 13.10). Â

зàключение необходимо отметить, что незàвисимо от того, выберем мы кломипрàмин или SSRI, выбрàнный препàрàт будет более эффективным, чем стàндàртный àнтидепрессàнт. Îбычно первичный выбор препàрàтà определяется после пробных нàзнàчений кàк минимум трех рàзличных ингибиторов реàптейкà серотонинà, одним из которых должен быть кломипрàмин. Âеличинà достигнутого эффектà не àбсолютнà, à является относительной величиной срàвнения с другим лекàрственным веществом. Ïо нàшему мнению, знàчительнàя величинà эффектà, полученнàя

в ходе рàнних исследовàний, чàстично связàнà с тем, что большинство больных, включенных в исследовàния, не получàли рàньше медикàментозного лечения или у них никогдà не отмечàлись явления терàпевтической резистентности (нàверное потому, что в то время не существовàло возможностей проведения àльтернàтивного лечения). Â силу того, что рàнние испытàния были успешными, в последующие испытàния более охотно будут вербовàться именно больные с терàпевтически резистентными состояниями. Ïоскольку SSRI являются нàиболее безопàсными àнтидепрессàнтàми, то относительно высокий риск возможного возникновения осложнений при применении кломипрàминà должен быть опрàвдàн подтверждением его вероятной большей эффективности. Èзвестны дàнные трех исследовàний (тàбл. 13-11), в которых покàзàно, что флуоксетин был рàвен по эффективности кломипрàмину. Â ходе двух исследовàний тàкже было продемонстрировàно,

что флувоксàмин по своей эффективности не уступàл кломипрàмину, à по дàнным еще одной рàботы сертрàлин был эффективнее кломипрàминà, возможно, в связи со знàчительным числом больных, которые преждевременно прекрàщàли прием кломипрàминà из-зà непереносимости возникàющихпобочныхявлении.

Òàким обрàзом, можно говорить, что все высокопотенцировàнные SSRI одинàково эффективны при лечении ÎÊÐ (хотя для окончàтельного выводà требуется несколько больший объем информàции), и поэтому из сообрàжений безопàсности и простоты их применения мы рекомендуем нàчинàть лечение ÎÊÐ именно с них. Íе менее интересным нàм предстàвляется использовàние SSRI в лечении дисмор-фофобических рàсстройств, которые, вероятно, являются одной из форм ÎÊÐ. Ñудя по публикàциям, этот подход получил широкое рàспрострàнение в нàстоящее время. Îпределенный интерес тàкже вызывàют клинические сооб-

щения о положительном опыте применения SSRI препàрàтов в лечении пàтологической склонности к àзàртным игрàм, компульсивного сексуàльного поведения, клептомàнии и пàтологического стремления к бессмысленным покупкàм.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБСЕССИВНОКОМПУЛЬСИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Ìонотерàпия при ÎÊÐ позволяет редуцировàть имеющуюся симптомàтику почти нà 67%, но при этом обычно не происходит полного выздоровления. Â связи с этим вполне уместнà постàновкà вопросà о кàчественных возможностях дополнительных способов терàпии (медикàментозной или психотерàпии).

Äополнительные способы медикàментозного лечения

Ïо дàнным клинических сообщений, дополнительное к серотонинергическим препàрàтàм нàзнàчение лития позволяло достичь более кàчественных терàпевтических результàтов. Â ряде контролировàнных испытàний проводилось срàвнение эффективности дополнительного к кломипрàмину нàзнàчения лития, à в одном исследовàнии сопостàвлялись результàты дополнительного нàзнàчения лития или плàцебо к флувоксàмину [69]. Ê сожàлению, ни в одной из рàбот не были подтверждены сообщения о возможном положительном терàпевтическом эффекте дополнительного нàзнàчения лития. Äàнные другого исследовàния укàзывàют нà положительный эффект дополнительного нàзнàчения трàзодонà у трех из девяти нàблюдàемых больных ÎÊÐ, резистентных к комбини-

ровàнному лечению кломипрàмином и литием. Ïосле отмены трàзодонà у этих больных возникло обострение, которое удàлось купировàть возобновлением приемà препàрàтà [70]. Â одном из последних исследовàний с использовàнием двойного слепого методà срàвнивàлàсь эффективность применения трàзодонà и плàцебо у 21 больного ÎÊÐ. Ñоглàсно полученным результàтàм, трàзодон не облàдàл преимуществом по срàвнению с плàцебо [71].

 одном открытом испытàнии у 6 из 7 больных, принимàющих серотонинергические àнтидепрессàнты, отмечàлся положительный эффект при дополнительном нàзнàчении фенфлурàминà [72].  другой рàботе проводилàсь терàпия пимозидом и флувоксàмтом больных с клиническими проявлениями синдромà де ля Òуреттà и ÎÊÐ. Àвторы рàссуждàют о специфичности кàждого из рàсстройств в связи с тем, что они нàблюдàли положительное действие флувоксàминà нà проявления ÎÊÐ, à пимозидà — нà признàки синдромà де ля Òуреттà [73].  ходе еще одного открытого исследовàния больных с синдромом де ля Òуреттà, осложненным симптомàми ÎÊÐ, дополнительное нàзнàчение флуоксетинà было связàно с редуцировàнием симптомов ÎÊÐ у 81% больных [74].

Äàнные небольшого исследовàния покàзàли, что при лечении больных с ÎÊÐ буспирон был рàвен по эффективности кломипрàмину [75]. Ïредвàрительные результàты тàкже укàзывàют, что буспирон может быть эффективным препàрàтом при дополнительном его нàзнàчении с серотонинергическими àнтидепрессàнтàми.

Âо время открытого клинического испытàния девяти больным с клиническими проявлениями ÎÊÐ с сопутствующими тикàми или признàкàми шизотипàльного личностного рàс-

596 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

стройствà к основному лечению флувоксàмином (с или без лития) с успехом дополнительно нàзнàчàлись àнтипсихотическиепрепàрàты. Â

пàрàллельной контрольной группе больных с ÎÊÐ, но без сопутствующих тиков и признàков личностного рàсстройствà, дополнительное нàзнàчение àнтипсихотических средств не окàзывàло положительного терàпевтического эффектà [76]. Èмеются тàкже некоторые укàзàния нà эффективность клонàзепàмà (в кàчестве дополнительного средствà или в виде монотерàпии) и ÈÌÀÎ при лечении терàпевтически резистентных больных ÎÊÐ [77].

Äополнительные способы немедикàментозного лечения

Îдновременно с введением в клиническую прàктику кломипрàминà в 1966 г. было опубликовàно сообщение Ìеуег о положительном опыте применения поведенческой терàпии при лечении ÎÊÐ [78]. Â последующие годы пàрàллельно с описàнием àнтиобсессивных свойств серотонинергических препàрàтов был нàкоплен знàчительный опыт эффективного применения при ÎÊÐ рàзличных модификàций поведенческой терàпии, в особенности продолжительных сеàнсов (20 ч и более) экспозиции больного в реàльных ситуàциях с овлàдением приемов произвольного предотврàщения реàкций в виде усиления нàвязчивостей [79]. Äостигàемый при использовàнии психотерàпии эффект, в отличие от случàев чàстого обострения ÎÊÐ после отмены медикàментозного лечения, сохрàнялся в течение многих месяцев или дàже лет [80,81]. Îпределенные преимуществà, в том числе и экономические, можно усмотреть в сàмостоятельном овлàдении больным (после непродолжительного нàчàльного периодà зàнятий с психотерàпевтом) способàми поведенческой терàпии [82]. Êомпульсивные признàки, кàк прàвило, лучше поддàются психотерàпевтическому воздействию, чем обсессивные.

Òàким обрàзом, комбинировàнное сочетàнное нàзнàчение рàзличных способов лечения является нàилучшим терàпевтическим подходом для большинствà больных ÎÊÐ.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОБСЕССИВНОКОМПУЛЬСИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

Ñуществуют вполне четкие клинические свидетельствà того, что при отмене серотонинергических препàрàтов у большинствà больных формируется клиническàя кàртинà обострения ÎÊÐ. Íàпример, в одном из исследовàний с использовàнием рàндомизировàнного нàзнàчения препàрàтов у 16 из 18 нàблюдàемых больных нà 7-й неделе после зàмены кломипрàминà нà плàцебо возникли явления обострения [83]. Â другом исследовàнии после двух месяцев поддерживàющего лечения кломипрàмином признàки обострения возникли только у двух из девяти больных, в то время кàк обострение проявилось у восьми из девяти больных после зàмены кломипрàминà нà дезипрàмин [84].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ê нàстоящему времени не остàлось никàких сомнений в том, что препàрàты — ингибиторы обрàтного зàхвàтà серотонинà являются более эффективными терàпевтическими средствàми, чем плàцебо. Âо всех рàботàх тàкже было покàзàно, что эти препàрàты более эффективны, чем стàндàртные àнтидепрессàнты. Íо в большинстве из этих рàбот рàзмер выборки был незнàчителен и поэтому результàты не выглядели столь впечàтляющими. Îднàко постоянство полученных дàнных в этих рàботàх и обеспечило стàтистическую знàчимость результàтов метà-àнàлизà исследовàний по терàпевтическому применению кломипрàминà.

Îчень вàжно отметить, что подобный вывод является весьмà нетипичным для фàрмàкологии. Ìетà-àнàлиз исследовàний срàвнивàющих эффективность применения рàзличных стàндàртных àнтидепрессàнтов при лечении депрессивного рàсстройствà покàзывàет, что все они облàдàют рàвной эффективностью (см. тàкже гл. 7) [85]. Òочно тàк же метà-àнàлиз срàвнительных исследовàний àнтипсихотических

средств при лечении психотических рàсстройств демонстрирует их одинàковую терàпевтическую эффективность (см. тàкже гл. 5) [86]. Îчень редко можно выделить подгруппу препàрàтов, которàя былà бы более эффективнà, чем другие подгруппы лекàрственных веществ в этом клàссе. Èменно поэтому зàслуживàет внимàния тот фàкт, что некоторые àнтидепрессàнты более эффективны при лечении ÎÊÐ, чем другие. Äополнительно необходимо отметить, что степень превосходствà серотонинергических àнтидепрессàнтов нàд стàндàртными àнтидепрессàнтàми во всех проведенных исследовàнияхбылà одинàковà.

Âопрос о возможно большей избирàтельности терàпевтического действия кломипрàминà по срàвнению с SSRI остàется открытым из-зà методической недостàточности соответствующих исследовàний. Â имеющихся сообщениях не укàзывàется нà кàкое-либо рàзличие в эффективности между этими лекàрственными средствàми [87]. Ïоскольку кломипрàмин не является чисто серотонинергическим препàрàтом (тàк кàк его àктивный метàболит ингибирует обрàтный зàхвàт норàдренàлинà), то мехàнизм его àнтиобсессивного действия остàется неясным. Èсследовàния, которые были бы рàзрàботàны для изученияэтоговопросà,моглибыпролитьсвет и нà особенности биохимических нàрушений или возможное отклонение во взàимодействии рàзличныхнейротрàнсмиттерныхсистем.

Äвà других нàблюдения позволяют дифференцировàть àнтиобсессивное действие серотонинергических препàрàтов от их àнтидепрессивного действия, à тàкже ответить нà вопросы, поднятые доктором Marks. Ïервое связàно с рàзличной скоростью нàступления улучшения состояния больных при депрессии и при ÎÊÐ. Â целом улучшение при медикàментозной терàпии депрессивного состояния нàступàет более быстро с нàибольшей скоростью в течение первых нескольких недель, à нàименьшàя интенсивность прирàщения эффектà приходится нà период 4-6 недель лечения, тàк кàк к этому времени большинство больных выздорàвливàют. Ñкорость нàступления улучшения состояния при обсессивно-компульсивном рàсстройстве нà фоне терàпии серотонинергическими препàрàтà-

ми нàмного меньше (время нàступления улучшения приблизительно в двà рàзà дольше). Ïодобное рàзличие предполàгàет рàзный мехàнизм действия препàрàтов при этих состояниях.

Âторое нàблюдение кàсàется мехàнизмà действия и основàно нà оценке выделенных подгрупп этого клàссà препàрàтов. Â совместном исследовàнии фирмы Qba-Geigy динàмикà улучшения состояния у больных с признàкàми ÎÊÐ без сопутствующей депрессии срàвнивàлàсь с àнàлогичными покàзàтелями у больных ÎÊÐ с сопутствующей депрессией. Â обеих группàх динàмикà àнтиобсессивного действия этих препàрàтов былà одинàковà. Â этом àнàлизе сопутствующàя депрессия рàссмàтривàлàсь кàк прерывистàя переменнàя (присутствующàя или отсутствующàя). Àльтернàтивным способом является соотнесение степени вырàженности сопутствующей депрессии со степенью улучшения симптомов ÎÊÐ. Ïосле проведения этого сопостàвления не было обнàружено никàких корреляций. Âозврàщàясь к гипотезе докторà Marks, необходимо отметить, что если бы улучшение проявлений ÎÊÐ нàступàло вторично кàк результàт àнтидепрессивного действия серотонинергических препàрàтов, то это проявлялось бы в высокой корреляции между улучшением обсессивной симптомàтики и признàкàми сопутствующейдепрессии.

Ðезультàтынàшегоàнàлизàсвидетельствуют, что препàрàты-ингибиторы обрàтного зàхвàтà серотонинà являются более эффективными в лечении ÎÊÐ по срàвнению с плàцебо и другими стàндàртными àнтидепрессàнтàми, тогдà кàк при лечении депрессии они не отличàются по эффективности от стàндàртных àнтидепрессàнтов. Â нàшем обзоре мы смогли дифференцировàнно рàссмàтривàть àнтиобсессивные и àнтидепрессивные свойствà этих препàрàтов.

 Ïриложениях I и J обобщàются диàгностические критерии для ÎÊÐ, à нà рис. 13-3 приведены нàши рекомендàции по выбору лечения.

Ñочетàвшее использовàние медикàментозного лечения и психотерàпии, по всей видимости, является нàиболее многообещàющим для улучшения клинического состояния большинствà больных. Íàконец, в нàиболее тяжелых случàях (тяжелàя и устойчи-