3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

вàния и блокировàние àктивности корковой и лимбической àктивности. Ïрепàрàт быстро и полностью всàсывàется в желудочно-кишечном трàкте в течение 1-3 ч. Ìàксимàльный уровень концентрàции препàрàтà в крови достигàется в течение 2 ч. Ýстàзолàм нà 93% связывàется белкàми и àктивно метàболизируется в печени. Ïериод полувыведения колеблется от 15 до 18 ч. Ïрепàрàт относится к группе жирорàстворимых веществ.

Ïрепàрàт рекомендуется для непродолжительного курсового лечения бессонницы, хàрàктеризующейся трудностью зàсыпàния, чàстыми ночными или утренними пробуждениями. Äлительный прием эстàзолàмà в связи с непродолжительностью и приступообрàзным хàрàктером бессонницы в большинстве случàев не рекомендуется. Íеобходимо соблюдàть осторожность при нàзнàчении этого препàрàтà больным пожилого возрàстà или больным с признàкàми оргàнического слàбоумия, à тàкже при нàрушениях функции почек и печени. Îбычнàя нàчàльнàя дозировкà препàрàтà состàвляет 1 мг, в некоторых случàях — 2 мг.

Ýстàзолàм потенцирует угнетàющее действие нà ÖÍÑ фенотиàзинов, нàркотических средств, àнтигистàминовых препàрàтов, ÈÌÀÎ, бàрбитурàтов, àлкоголя, общих àнестетиков и трициклических àнтидепрессàнтов. Ïри сочетàнием нàзнàчении препàрàтà с циметидином, дисульфирàмом, перорàльными контрàцептивàми и изониàзидом может происходить снижение уровня метàболизмà в печени, в результàте чего нàступàет повышение уровня концентрàции эстàзолàмà в крови и повышение его угнетàющего действия нà ÖÍÑ. Èнтенсивное курение (более двàдцàти сигàрет в день) ускоряет процесс выведения эстàзолàмà из оргàнизмà. Òеофиллин является àнтàгонистом эстàзолàмà, à рифàмпин повышàет клиренс и сокрàщàет период полувыведения эстàзолàмà.

Êвàзепàм

Êвàзепàм ([1,4] ÁÇÄ) является снотворным средством, которое действует нà лимбические и тàлàмические отделы ÖÍÑ, связывàясь с ÁÇÄ рецепторàми, ответственными зà процесс снà. Ïрепàрàт хорошо всàсывàется и достигàет мàк-

симàльного уровня концентрàции в крови (15 нг/мл) в течение 2 ч. Ñостояние устойчивой концентрàции при однокрàтном в течение дня приеме препàрàтà достигàется к седьмому дню приемà. Ïрепàрàт нà 95% связывàется белкàми. Ïериод полувыведения препàрàтà и его àктивного метàболитà — 2-оксоквàзепàмà — в среднем состàвляет 39 ч, тогдà кàк другой метàболит дизàлкилфлурàзепàм имеет период полувыведения в 73 ч, при этом у больных пожилого возрàстà он увеличивàется в 2 рàзà.

Ïокàзàния и способ применения препàрàтà тàкие же, кàк у эстàзолàмà. Êвàзепàм выпускàется в форме непокрытых тàблеток по 7,5 мг и 15 мг. Íàчàльнàя дозировкà препàрàтà для взрослых состàвляет 15 мг. Ó некоторых больных из-зà индивидуàльных рàзличий в терàпевтической реàкции дозà может быть уменьшенà до 7,5 мг. Òàкàя же дозировкà покàзàнà больным пожилого возрàстà.

Ïрием àлкоголя, àнтигистàминных препàрàтов, опиоидных àнàльгетиков и других ÁÇÄ нà фоне приемà квàзепàмà потенцирует угнетàющее действие нà ÖÍÑ. Ïрием квàзепàмà противопокàзàн при беременности, à тàкже в период естественного вскàрмливàния ребенкà.

Òемозепàм

Ýтот седàтивно-снотворный ÁÇÄ угнетàет деятельность ÖÍÑ нà уровне лимбических и подкорковых отделов. Îн потенцирует действие ÃÀÌÊ нà соответствующие рецепторы, усиливàя процесс ингибировàния и блокировàние àктивности корковой и лимбической àктивности. Ïрепàрàт быстро и полностью всàсывàется в желу- дочно-кишечном трàкте в течение 1-3 ч. Äействие препàрàтà нàступàет через 30-60 мин. Òемàзепàм нà 98% связывàется белкàми, à период его полувыведения колеблется от 8 до 12 ч.

Ïо срàвнению с другими бензодиàзепиновыми снотворными средствàми темàзепàм облàдàет меньшей жирорàстворимостью и, следовàтельно, его нужно принимàть зà чàс до опорожнения кишечникà [1].

Ïрименять темàзепàм больным с психотическими состояниями нецелесообрàзно, поскольку он может вызывàть пàрàдоксàльные

реàкции. Îн может тàкже усиливàть проявления миàстения грàвис, болезни Ïàркинсонà и хронических обструктивных зàболевàний легких. Òемàзепàм может вызывàть снижение уровня концентрàции гàлоперидолà в крови.

 последние годы в Âеликобритàнии знàчительно повысилàсь чàстотà злоупотребления темàзепàмом. Áольные токсикомàнией рàстворяют кàпсулы темàзепàмà в воде и полученный рàствор вводят внутривенно. Ýтот способ в их среде нàзывàется "горячей линией". Ïодобное злоупотребление чàсто вызывàет тяжелое местное повреждение сосудов с последующей гàнгреной. Ïоэтому в Âеликобритàнии было зàпрещено рàспрострàнение темàзепàмà, выпускàемого в желàтиновых кàпсулàх. Äругие формы выпускà препàрàтà по-прежнему доступны [2, 3].

Òриàзолàм

'фиàзолàм является триàзолобензодиàзепиновым седàтивно-снотворным средством, угнетàющим деятельность ÖÍÑ нà уровне лимбических и подкорковых отделов. Îн потенцирует действие ÃÀÌÊ нà соответствующие рецепторы, усиливàя процесс ингибировàния и блокировàние корковой и лимбической àктивности. Ïрепàрàт быстро и полностью всàсывàется в желудочно-кишечном трàкте в течение 1-2 ч. Äействие препàрàтà нàступàет через 15-30 мин. 'фиàзолàм связывàется белкàми нà 90%, à период его полувыведения состàвляет 1,5-5 ч. Òриàзолàм потенцирует угнетàющее действие нà ÖÍÑ фенотиàзинов, нàркотических средств, àнтигистàминовых препàрàтов, ÈÌÀÎ, бàрбитурàтов, àлкоголя, общих àнестетиков и àнтидепрессàнтов. Ñочетàнное нàзнàчение циметидинà и дисульфирàмà может повышàть уровень концентрàции триàзолàмà в крови. Íефàзодон может существенно снижàть клиренс триàзолàмà, что приводит к увеличению уровня концентрàции триàзолàмà в крови нà 400% [4]. Àнàлогичное действие может окàзывàть эритромицин. Ìàкролидные àнтибиотики (тролеàндомицин, клàритромицин, флуритромицин, джосàмицин, мидекàмицин, рокситромицин) тàкже могут подàвлять метàболизм триàзолàмà [5]. Ñочетàнное с триàзолàмом

нàзнàчение итрàконàзолà или кетàконàзолà ведет к повышению уровня концентрàции триàзолàмà в крови (в некоторых случàях в 3 рàзà) и вызывàет нàрушение психомоторных функций и усиление других побочных эффектов препàрàтà [6-8].

Èспользовàние триàзолàмà в высоких дозировкàх (0,5-1,0 мг) может вызвàть появление вырàженной тревоги, пàрàноидной симптомàтики, обострение слухового восприятия, нàрушение обоняния и вкусà, пàрестезии. Óсиление тревоги в дневное время может нàблюдàться при курсовом нàзнàчении триàзолàмà в кàчестве снотворного средствà. Ýти симптомы являются следствием синдромà отмены препàрàтà, возникàющего в результàте его быстрого выведения (см. тàкже гл. 14).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ СНОТВОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ: КРАТКОВРЕМЕНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ïрименение снотворных бензодиàзепиновых препàрàтов обычно ведет к сокрàщению времени зàсыпàния, однàко степень этого сокрàщения может иметь индивидуàльные рàзличия. Ê препàрàтàм с быстрым проявлением снотворного действия относятся флурàзепàм, диàзепàм и клорàзепàйт. Îтносительно медленное рàзвитие действия нàблюдàется у триàзолàмà, эстàзолàмà, квàзепàмà, àльпрàзолàмà, лорàзепàмà, хлордиàзепоксидà, клонàзепàмà и темàзепàмà в новой форме выпускà. Â отношении последнего можно скàзàть, что при новой форме выпускà знàчительно повысилàсь скорость всàсывàния темàзепàмà и, соответственно, сокрàтилось время проявления его снотворного действия [9-12] (см. тàкже гл. 3). Ñ другой стороны, действие оксàзепàмà, гàлàзепàмà и прàзепàмà проявляется более поздно, что предполàгàет прием этих препàрàтов зà 30-60 мин до снà [13].

ÁÇÄ длительного действия способствуют поддержàнию снà нà протяжении всей ночи и снижению уровня тревоги в дневное время, à препàрàты короткого действия могут вызывàть пробуждение в рàнние утренние чàсы.

 результàтàх экспериментàльных исследовàний было покàзàно, что длительно действующие соединения, тàкие кàк квàзепàм и флурàзепàм, сохрàняют свое снотворное действие при нàзнàчении их перед сном в течение четырех недель, хотя к концу этого периодà их эффективность несколько снижàется [14-21].  одной из рàбот сообщàлось, что эстàзолàм, препàрàт со средней длительностью периодà полувыведения, сохрàнял свою эффективность в кàчестве снотворного средствà в тeчeниe^шести недель [22]. Ñуществуют многочисленные свидетельствà того, что, несмотря нà высокую изнàчàльную эффективность, высокопотенцировàнные бензодиàзепиновые препàрàты с коротким периодом действия (тàкие кàк триàзолàм и лорàзепàм) при курсовом применении могут терять свои снотворные кàчествà в течение 3-14 дней [17, 23-29].

Äо сих пор не решен вопрос возможности сохрàнения снотворного действия ÁÇÄ при использовàнии минимàльных дозировок. Ýффективность триàзолàмà в низких дозировкàх (0,25 мг и 0,125 мг) до нàстоящего времени остàется неподтвержденной [30-35]. Ôлурàзепàм в дозировке 15 мг сохрàняет свою эффективность в кàчестве снотворного средствà только в течение одной недели [36-38]. Ýффективность темàзепàмà в течение двух недель былà продемонстрировàнà в ходе одного исследовàния, но не подтвердилàсь в другом [10,39]. Èмеются сообщения об эффективности эстàзолàмà (1,0 мг и 2,0 мг) нà протяжении одной недели, однàко до сих пор не сообщàлось о его эффек-. тивности при более продолжительном применении в низких дозировкàх [40].

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ СНОТВОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ: ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

чий в действии àктивного лекàрственного веществà и плàцебо [30, 37,41].

Èсследовàние снà у людей среднего и пожилого возрàстà в экспериментàльных условиях покàзàли, что толерàнтность формируется при постоянном приеме снотворных средств. Òàк, Schneider-Helmert (1988) исследовàл эффективность ÁÇÄ при долгосрочном (от шести месяцев до нескольких лет) постоянном приеме препàрàтов в дозировкàх от 0,25 мг/сут до превышàющих в двà рàзà обычно рекомендуемые [42]. Ó больных, принимàющих ÁÇÄ, в срàвнении с лицàми, стрàдàющими бессонницей и не принимàющими лекàрствà, было обнàружено снижение эффективности снотворного действия препàрàтов и знàчительное изменение дельтàпериодà и периодà быстрого движения глàз. Ðезкàя отменà препàрàтов восстàнàвливàлà обычную àктивность в этих периодàх и не вызывàлà усиления бессонницы. Â рàботе использовàлись ÁÇÄ с рàзличной длительностью действия, однàко существенного рàзличия в их эффективности не было обнàружено. Ñубъективнàя оценкà эффективности снотворного препàрàтà больными не нàходилà подтверждения при объективном исследовàнии. Schneider-Helmert пришел к выводу, что переоценкà кàчествà снà больными, длительное время принимàющими ÁÇÄ, в сочетàнии с их уверенностью в нàрушении снà при отмене препàрàтов объясняет, почему у тàких больных рàзвивàется "лекàрственнàя зàвисимость при низких дозировкàх". SchneiderHelmert тàкже выскàзывàет предположение, что переоценкà длительности снà больными может быть результàтом àнтерогрàд-ной àмнезии, вызвàнной действием лекàрств [43].

достигàет пикà концентрàции в крови зà 2,2 ч и àктивно связывàется с белкàми. Ïериод полувыведения препàрàтà состàвляет 2,4 ч (2,9 ч у больных в пожилом возрàсте). Â срàвнении с более стàрыми снотворными средствàми золпидем облàдàет тàким же свойством потенцировàть сон, однàко при этом он в меньшей степени меняет àрхитектонику снà. Îн в большей степени, чем триàзолàм, влияет нà III и IV стàдии снà. Ñрàвнительные хàрàктеристики золпидемà и триàзолàмà приведены в тàбл. 12.6.

 ходе рàндомизировàнного плàцебо контролировàнного полисомногрàфического исследовàния 24 больных, стрàдàющих хронической бессонницей, было покàзàно, что эффективность снотворного действия золпидемà (10 мг) сопостàвимà с эффективностью триàзолàмà и выше, чем у плàцебо. Êроме того, в группе триàзолàмà бессонницà возобновилàсь в течение трех дней после прекрàщения нàзнàчений, чего не нàблюдàлось в группàх золпидемà и плàцебо [62].

Ïобочные явления

Èзвестны сообщения о нескольких случàях возникновения психотических реàкций в ответ нà применение золпидемà — двà случàя àмнестической психотической реàкции и психотическàя гàллюцинàторнàя реàкция у больного, стрàдàющего àнорексией [44]. Çолпидем был нàзнàчен 34-летней женщине с хронической бессонницей, однàко его применение не принесло облегчения больной, à спустя 20 мин после его

приемà у нее возникло ощущение стрàнной особенности окружàющих ее предметов. Ïрименение золпидемà может тàкже вызвàть психические рàсстройствà и нàрушение познàвàтельных функций, àнàлогичные тем, которые возникàют при приеме бензодиàзепинов [45].

Çолпидем увеличивàет дельтà-период (период медленных волн) снà, à степень этого увеличения зàвисит от возрàстà больного (чàще нàблюдàется у больных молодого возрàстà). Ïри сочетàнии нескольких фàкторов, одним из которых является усиление дельтà-периодà снà под воздействием лекàрствà, могут формировàться тàкие клинические феномены, кàк снохождения и ночные кошмàры [46,47].

Êлинический пример: Áольной, 33 годà, нàчàл злоупотреблять золпидемом после того, кàк препàрàт был нàзнàчен ему в дозировке 10 мг/сут по поводу бессонницы, связàнной с депрессивным состоянием. Áольной стàл отмечàть облегчение депрессивного состояния нà фоне приемà препàрàтà в дозе 30 мг/сут. Îн продолжàл нàрàщивàть дозировки препàрàтà (до 150-280 мг/сут) по мере нàрàстàния признàков толерàнтности. ×ерез нетторое время он связàл возникшие явления вырàженной àтàксии с приемом лекàрствà. Íикàких других побочных явлений у него не возникàло. Ñнижение дозировок препàрàтà вызвàло возобновление депрессивной симптомàтики. Âозникший нà этом фоне судорожный приступ был легко купировàн введением 60-80 мг препàрàтà [48].

Áыстро всàсывàется и достигàет уровня мàксимàльной концентрàции в крови в течение 2 ч Ïериод

полувыведения состàвляет 2,4-2,9 ч Ìетàболиты фàрмàкологически неàктивны Îтнесен к препàрàтàм IV группы Íе вызывàет усиление сонливости в дневное время Íе вызывàет возобновление бессонницы Ýффективность сохрàняется сроком до б месяцев

Ìожет нàрушàть познàвàтельные функции Ìожет вызывàть отдельные признàки синдромà отмены

Áыстро всàсывàется и достигàет уровня мàксимàльной концентрàции в крови в течение менее 2 ч

Ïериод полувыведения состàвляет 1,5-5 ч Ìетàболиты фàрмàкологически неàктивны Îтнесен к препàрàтàм IV группы

Ìожет вызывàть усиление сонливости в дневное время Ìожет вызывàть возобновление бессонницы

Ýффективность снижàется после двух недель приемà препàрàтà

Ìожет нàрушàть познàвàтельные функции Âызывàет синдром отмены

Äругие клàссы лекàрственных препàрàтов

Àнтидепрессàнты с преимущественно седàтивным действием, тàкие кàк àмитриптилин, доксепин или трàзодон, могут окàзывàть снотворное действие при использовàнии в низких дозировкàх, которые в меньшей степени àссоциируются с побочными явлениями, хàрàктерными для этих препàрàтов.

Àнтигистàминные препàрàты (нàпример, дифенгидрàмин или доксилàмин) могут окàзывàть снотворное действие в течение одной недели. Ýффективность этих препàрàтов в более длительный период не изучàлàсь [49, 50]. Ýти средствà могут окàзывàть вырàженное àнтихолинергическое побочное действие.

Áàрбитурàты и им подобные препàрàты (нàпример, хлорàлгидрàт), являющиеся эффективными снотворными средствàми, считàются горàздо менее безопàсными, чем ÁÇÄ в плàне рàзвития толерàнтности, взàимодействия с àлкоголем и летàльности при передозировке. Èменно поэтому в нàстоящее время применять их, кàк прàвило, не рекомендуют.

Ìелàгонин

Garfmkel и др. (1995) изучàли действие мелà-тонинà нà кàчество снà у 12 испытуемых пожилого возрàстà с признàкàми бессонницы (7 мужчин, 5 женщин; средний возрàст 76 лет) [51]. Âо время исследовàния использовàлись двойной слепой метод, рàндомизировàнное и перекрестное нàзнàчение. Èспытуемые нà протяжении трех недель принимàли ежедневно перед сном 2 мг чистого мелàтонинà или плà-цебо. Ïосле недельного перерывà испытуемые получàли противоположное нàзнàчение нà протяжении еще трех недель. Â срàвнении с roia-цебо мелàтонин повышàл кàчество снà у испытуемых и хорошо ими переносился. Áолее того, эффективность мелàтонинà кàк снотворного средствà постепенно увеличивàлàсь при последующем приеме препàрàтà нà протяжении двух месяцев [51].

 ходе другого исследовàния девяти больным пожилого возрàстà (от 51 до 70 лет), жàлующимся нà позднее зàсыпàние, чàстые ноч-

18^,

ные пробуждения и утреннюю бессонницу, нà протяжении трех дней нàзнàчàлся мелàтонин (0,3 мг) или плàцебо [52]. Ïри приеме мелàтонинà знàчительно снижàлось число двигàтельных àномàлий во время снà. Ñокрàщàлся период зàсыпàния, уменьшàлось число ночных пробуждений и повышàлàсь субъективнàя оценкà кàчествà снà. Ïри этом мелàтонин в дни его приемà не влиял нà темперàтуру телà больного.

Ðезультàты контролировàнного исследовàния Zhdanova и др. (1995) покàзàли, что прием мелàтонинà в дозировкàх 0,3 мг и 1 мг вызывàл у шести испытуемых сокрàщение периодà зàсыпàния без сопутствующих явлений последействия [53].

Áиологические чàсы нàстроены нà 24-чàсо- вой цикл. ßркий свет (нàпример, солнечный) в утренние чàсы является точкой отсчетà в этом цикле. Âысвобождение мелàтонинà определяется временем появления этого яркого светà и происходит приблизительно спустя 14 ч. Ïри перемещении через чàсовые поясà (дàльние перелеты) биологические чàсы остàются нàстроенными нà изнàчàльный цикл, в результàте чего путешественник чувствует себя утомленным и испытывàет зàтруднения в интеллектуàльной деятельности. Ðàционàльное применение яркого светà и нàзнàчение мелàтонинà позволяют перенàстроить биологические чàсы путешествующего человекà [54,55].

Ïри перемещении в восточном нàпрàвлении регуляция биологических чàсов осуществляется обеспечением искусственного яркого освещения при более рàннем пробуждении. Arendt (1995) рекомендует в кàчестве àльтернàтивного средствà нàзнàчение мелàтонинà в послеобеденное время в течение двух дней, предшествующихпоездке,и втечение четырех дней по прибытию в место нàзнàчения [55]. Ïри перемещении в зàпàдном нàпрàвлении необходимо отходить ко сну в более поздние чàсы, но при этом Arendt не рекомендует утренний прием мелàтонинà в период, предшествующий путешествию, поскольку это вызывàет чрезмерную сонливость, à по прибытии следует принимàть мелàтонин в вечернее время в течение четырех дней. Äля более детàльного знàкомствà с этой проблемой читàтелю следует обрàтить-

ся к рàботе Lewy и др., в которой приводятся номогрàммы и логические пояснения для проведения нормàлизàции временного смещения биологическогоритмà [54].

Äàнные нескольких двойных слепых исследовàний покàзывàют целесообрàзность применения мелàтонинà. Òàк, нàпример, у служàщих сил быстрого реàгировàния, нàпрàвленных нà Áлижний Âосток, нàзнàчение мелàтонинà àссоциировàлось с лучшим кàчеством выполнения определенных тестовых зàдàний и более продолжительным сном, чем у лиц, принимàвших плàцебо [56, 57]. Arendt, обобщàя опыт применения препàрàтà у 386 испытуемых, покàзàл, что нàзнàчение мелàтонинà способствовàло улучшению в изменении биологического ритмà у 60% людей, перемещàвшихся в восточном нàпрàвлении, и у 40% — в зàпàдном [55]. Ìы обязàны предупредить, что, несмотря нà имеющиеся сведения о целесообрàзности применения мелàтонинà, оно до сих пор не одобрено FDA, прàвилà которого требуют получения более весомых докàзàтельств его эффективности и безопàсности.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ НЕЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Ãигиенические мероприятия, способствующие нормàлизàции снà

Âсегдà следует рàссмàтривàть возможность применения гигиенических мероприятий в кàчестве àльтернàтивы снотворным препàрàтàм. Äàже при нàзнàчении лекàрственных препàрàтов использовàние тàких нефàрмàкологических подходов позволяет знàчительно сокрàтить количество и время применения медикàментов. Ê тàким способàм терàпии относятся:

•Ñоблюдение психогигиенических прàвил режимà снà и отдыхà.

•Êонтроль и огрàничение времени снà.

•Èспользовàние методик релàксàции.

•Ïàрàдоксàльное нàмерение.

•Îбучение основàм психогигиены снà.

Ñоблюдение психогигиенических прàвил режимà снà и отдыхà предполàгàет избегàние

поступков, несовместимых со сном, и следовàние режиму снà и отдыхà, включàя выполнение рядà инструкций: ложиться в постель только при возникновении чувствà сонливости; покидàть спàльню после неудàчной 15-20-минутной попытки зàснуть; встàвàть обязàтельно в одни и те же утренние чàсы, незàвисимо от продолжительности снà, избегàть крàтковременных периодов дремоты в любое время суток.

Êонтроль и огрàничение времени снà зàключàется в попыткàх сокрàтить общее время пребывàния в постели по отношению к истинной продолжительности снà. Íеобходимо стремиться, чтобы фàктическое время снà состàвляло 80-90% времени пребывàния в постели.

Èспользовàние методик релàксàции нàпрàвлено против чрезмерного состояния бодрствовàния, связàнного кàк с сомàтическими, тàк и психическими фàкторàми. Ñомàтическàя состàвляющàя бодрствовàния может изменяться с помощью методик мышечной релàксàции и/или методик с обрàтным подкреплением. Óпрàвление психической состàвляющей достигàется применением методик, нàпрàвленных нà регуляцию процессà внимàния (нàпример, медитàция, тренировкà вообрàжения). Ïàрàдоксàльное нàмерение нàпрàвлено нà поддержàние концентрàции в процессе деятельности и снижения при этом уровня сопутствующей тревоги и нàпряжения.

Îбучение основàм психогигиены снà нàпрàвлено нà коррекцию обрàзà жизни:

•Ïривитие нàвыков здорового обрàзà жизни (диетà, физкультурà, откàз от приемà психоàктивных веществ).

•Èзменение фàкторов окружàющей среды (освещение, уровень шумà, внешняя темперàтурà) [13].

Ïоведенческàя терàпия

Ðезультàты клинических исследовàний не позволяют прийти к единому мнению об эффективности рàзличных поведенческих психотерàпевтических методик, включàя методику обрàтного подкрепления, прогрессирующей релàксàции, гипноз и др. [58]. Marin и др. (1994)

провели обзор и метà-àнàлиз сообщений об эффективности психотерàпевтических вмешàтельств при лечении бессонницы [59]. Íà основàнии оценки мàтериàлов 59 исследовàний с общим числом более чем 2000 больных они пришли к выводу, что нàиболее эффективными способàми терàпии были соблюдение психогигиенических прàвил режимà снà и отдыхà и контроль и огрàничение времени снà. Ïри этом они подчеркивàли устойчивый хàрàктер достигнутого улучшения у больных, стрàдàвших хронической бессонницей.

Äепривàцияснà

Ñ учетом того, что больные бессонницей в своих оценкàх склонны уменьшàть продолжительность снà, Spielman и др. (1987) провели эксперимент, в котором испытуемым рàзрешàли остàвàться в постели только то время, которое они укàзывàли кàк время снà [60]. Ðезультàты свидетельствуют, что умеренное лишение боль-

18*

ных снà положительно скàзывàется нà длительности периодà зàсыпàния и ощущении нàсыщения сном.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Êрàтковременное терàпевтическое применение бензодиàзепинов (1-2 недели) способствует сокрàщению времени зàсыпàния, à использовàние препàрàтов длительного действия (нàпример, флурàзепàмà) позволяет избежàть последующего возобновления бессонницы. Â рàмкàх крàтковременного курсового лечения может быть тàкже эффективным использовàние низких дозировок препàрàтов. Íи в одном из исследовàний не выявлено эффективного снотворного действия препàрàтов спустя 3 месяцà нàзнàчений. Ê эффективным àльтернàтивным способàм лечения бессонницы можно отнести использовàние психогигиенических методик и/или низких дозировок àнтидепрессàнтов с седàтивным действием (нàпример, трàзодон) [61]. Íà рис. 12.4 предстàвленà рекомендуемàя нàми тàктикà лечения бессонницы.

ЛИТЕРАТУРА

1.Monane M. Insomnia In the elderly. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl): 23-28.

2.Anonymous. Gelatin-filled temazepam capsules. Lancet 1995; 346: 303.

3.Carnwath T. Temazepam tablets as drags of misuse. Br Med J 1993; 307: 385-386.

4.Green DS, Dockens RC, Salazar DE, et al. Coad-ministration of nefazodone and benzodiazepines, I: pharmacokinetic assessment [Abstract]. Clin Pharmacol Ther 1994; 55:141.

5.Warot D, Bergougnan L, Lamiable D, et al. Trole-andomycin-triazolam interaction in healthy volunteers: pharmacokinetic and psychometric evaluation. Eur J Clin Pharmacol 1987; 32: 389-393.

6.Varhe A, Olkkola KT, Neuvonen PJ. Oral triazolam is potentially hazardous to patients receiving systemic antimycotics ketoconazole or itraconazole. Clin Pharmacol Ther 1994; 56:601-607.

7.Shader RI. Question the experts. J Clin Psychopharmacology 1994; 14: 293.

8.Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. Interaction of triazolam and ketoconazole. Lancet 1995; 345:191.

9.Mitler MM. Evaluation of temazepam as a hypnotic. Pharmacother apy 1981; 1:

3-13.

10.Bixler EO, Kales A, Soldatos CR, et al. Effectiveness of temazepam with short-, intermediate-, and long-term use: sleep laboratory evaluation. J Clin Pharmacol 1978; 18:110-118.

11.Mitler MM, Seidel WE, van den Hoed J, et al. Comparative efficacy of temazepam: a long-term sleep laboratory evaluation. Br J Clin Pharmacol 1979; 8:63s-68s.

12.Greenblatt DJ. Benzodiazepine hypnotics: sorting the pharmacokinetic facts.] Clin Psychiatry 1991; 52

(Suppl 9): 4-10.

13.Gillin JC, Byerley WE. The diagnosis and management of insomnia. N Engl J Med 1990; 322:239-248.

14.Dement WC, Carskadon MA, Mider MM, et al. Prolonged use of flurazeparn: a sleep laboratory study. Behav Med 1978; 5: 25-31.

15.Kales A, Bixler EO, Scharf M, et al. Sleep laboratory studies of flurazeparn: a model for evaluating hypnotic drugs. Clin Pharmacol Ther 1976; 19: 576-583.

16.Kales A, Bixler EO, Soldatos CR, et al. Quazepam and flurazeparn: long-term use and extended withdrawal. Clin Pharmacol Ther 1982; 32:781-788.

17.Mamelak M, Csima A, Price V. A comparative 25-night sleep laboratory study on the effects of quazepam and triazolam on the sleep of chronic insomniacs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 6575.

18.Oswald L, Adam K, Borrow S, et al. The effects of two hypnotics on sleep, subjective feelings and skilled performance. In: Passouant P, Oswald I, eds. Pharmacology of the states of alertness. Eirnsford, NY: Pergamon Press, 1979.

19.Kales A, Alien C, Scharf MB, et al. Hypnotic drugs and their effectiveness. All night EEC studies of insomniac subjects. Arch Gen Psychiatry 1970; 23: 226-232.

20.Kales A, Kales JD, Bixler EO, et al. Effectiveness of hypnotic drugs with prolonged use: flurazeparn and pentobarbital. Clin Pharmacol Ther 1975; 18: 356-363.

21.Kales J, Kales A, Bixler EO, et al. Effects of placebo and flurazeparn on sleep patterns in insomniac subjects. Clin Pharmacol Ther 1971; 12:691-697.

22.Lamphere J, Roehrs T, Zorick F, et al. Chronic hypnotic efficacy of estazolam. Drags Exp Clin Res 1986; 12: 687-691.

23.Kales A, Kales JD, Bixler EO, et al. Hypnotic efficacy of triazolam: sleep laboratory evaluation of intermediateterm effectiveness. J Clin Pharmacol 1976; 16: 399-406.

24.Kales A, Bixler EO, Soldatos CR, Mitsky DJ, Kales JD. Dose-response studies of lormetazepam: efficacy, side effects, and rebound insomnia. J Clin Pharmacol 1982; 22: 520-530.

25.Kales A, Soldatos CR, Bixler EO, et al. Midazolam: dose-response studies of effectiveness and rebound insomnia. Pharmacology 1983; 26: 138-149.

26.Kales A, Soldatos CR, Vela-Bueno A. Clinical comparison of benzodiazepine hypnotics with short and long elimination of half-lives. In: Smith DE, Wesson DR, eds. The benzodiazepines. Current standards for medical practice. Lancaster: MTP Press, 1986.

27.Kales A, Bixler EO, Vela-Bueno A, et al. Comparison of short and long halflife benzodiazepine hypnotics: triazolam and quazepam. Clin Pharmacol Ther 1986; 40: 378-386.

28.Kales A, Bixler EO, VelaBueno A, et al. Alpra-zolam: effects on sleep and withdrawal pheno-

mena. J Clin Pharmacol 1987; 27: 508-515.

29. Committee on the Review of Medicines.

Systematic review of the benzodiazepines. Br Med J 1980; 280:910-912.

30.Roth Ò, Kramer M, Lutz Ò. The effects of triazolam (0.25 mg) on the sleep of insomnia subjects. Drugs Exp Clin Res 1977; 1: 279285.

31.Kales A, Bixler EO, Vela-Bueno A, et al. Comparison of short and long half-life benzodiazepine hypnotics: triazolam and oxazepam. Clin Pharma-col Ther 1986; 40: 378-386.

32.Mamelak M, Csima A, Price V. The effects of a single night's dosing with triazolam on sleep the following night, J Clin Pharmacol 1990;

30:549-555.

33.Fernandez Guardiola A, Jurado JL The effect of triazolam on insomniac patients using a laboratory sleep evaluation. Curr Ther Res 1981;

29:950-958.

34.Seidel W, Cohen SA, Bliwise NG, et al. Doserelated effects of triazolam on a circadian rhythm insomnia. Clin Pharmacol Ther 1986; 40:314-320.

35.O'Donnell VM, Balkin TJ, Andrade JR, et al. Effects of triazolam on performance and sleep in a model of transient insomnia. Hum Perform 1988; 1:145-160.

36.Roehrs T, Zorick F, Kaffeman M, et al. Flurazepam for short-term treatment of complaints of insomnia. J Clin Pharmacol 1982; 22: 290-296.

37.Mamelak M, Adele C, Buck L, et al. A comparative study of the effects of brotizolam and flurazepam on sleep and performance in the elderly. J Clin Psychopharmacol

1989; 9; 260-267.

38.Bonnet MH. Effect of sleep disruption on sleep, performance, and mood. Sleep 1985; 8:11-19.

39.Kales A, Bixler EO, Soldatos CR, et al. Quazepam and temazepam: effects of shortand intermediate-term use and withdrawal.

Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 345-

352.

40.Pierce MW, Shu VS. Efficacy of estazolam: the United States clinical experience. Am J Med 1990; 88(Suppl3A):6s-lls.

41.Kripke DF, Hauri P, Roth T. Sleep evaluation in chronic insomnia during shortand long-term use of two benzodiazepines, flurazepam and midazolam. Sleep Res 1987; 16:99.

42.Schneider-Helmert D. Why low-dose benzodia-zepine-dependent insomniacs can't escape their sleeping pills. Acta Psychiatr Scand 1988; 78: 706-711.

43.Lucki I, Rickels K, Geller AM. Chronic use of benzodiazepines and psychomotor and cognitive test performance. Psychopharmacology 1986; 88: 416-433.

44.Ansseau M, Pichot W, Hansenne M, et al. Psychotic reactions to zolpidem. Lancet 1992; 339; 809.