3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

24.Ayd FJ. Acute selfpoisoning with lithium. Int Drug Ther News 1988; 23:1-2.

25.Ragheb

M. The clinical significance of lithiumnonsteroidal anti-inflammatory drug interactions. J Clin Psychopharamac ol 1990; 10: 350354.

26.Gelenberg Af. Lithium and antibiotics. Biol Ther Psychiatry 1985; 8:46.

27.Kahn EM, et al. Change in haloperidol level due to carbamazepine—a complicating factor in combined medication for schizophrenia.

J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (2): 54-57.

28.Cohen Wf, Cohen NH. Lithium carbonate, haloperidol and irreversible brain dam-age. JAMA 1974;

230:1283-1287.

29.Karki SD, Holden JMC. Combined use of haloperidol and lithium. Psychiatric Ann 1990; 20 (3): 154-161.

30.Goldney RD, Spence ND. Safety of the combination of lithium and neuroleptic drugs. Am J Psychiatry 1986; 143: 882-884.

31.Dreifuss FE, Santilli N, Langer DH, Sweeney KP, Moline KA, Menander KB. Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review. Neurology 1987; 37: 379-385.

32.Dreifuss FE, Langer DH, Moline KA, Maxwell JE. Valproic acid hepatic fatalities. II. U.S. experience since 1984. Neurology 1989; 39: 201-207.

33.Wilder BJ, et al. Gastrointestinal tolerance ofdi-valproex sodium. Neurology 1983;

33:808-811.

34.Jeavons PM. Sodium valproate and neural tube defects. Lancet 1982; ii: 1282-1283.

35.Centers for Disease Control. Valproate: a new cause of birth defects—report from Italy and follow-up from France. MMWR

1983; 32:438439.

36.Schnabel R, Rainbeck B, Janssen F. Fatal intoxication with sodium valproate. Lancet 1984; ii: 221-222.

37.Mortensen PB, Hansen HE, Pedersen B, et al. Acute valproate intoxication: biochemical investigations and haemodialysis

21: 64-68.

38.Stelman GS, Woerpel RW, Sherard ES. Treatment of accidental sodium valproate overdose with an opiate antagonist [Letter]. Ann Neurol 1979; 6: 274.

39.Wolf ME, De Wolfe AS, Ryan JJ, et al. Vulnerability to tardive dyskinesia. J Clin Psychiatry 1985; 46: 367-368.

40.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug

abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (EGA) study. JAMA 1990; 264 (19): 2511-2518.

41.Hart RG, Easton JD. Carbamazepine and hematological monitoring. Ann Neurol 1982; 11:309-312.

42.Joffe RT, Post RM, RoyByrne PP, et al. Hemato-logical effects of carbamazepine in patients with affective illness. Am J Psychiatry 1985; 142:1196-1199.

43.Baciewicz AM. Carbamazepine drug interactions. Ther Drug Monitor 1986; 8: 305-317.

44.Bertilsson L, Tomson Ò Clinical pharmacokinetics and pharmacological effects of carbamazepine and carbamazepine- 10,11-epoxide. Clin Pharma-cokinet 1986; 11: 177-198.

45.Arana GW, Goff DC, Freedman H, et al. Does car- bamazepine-induced reduction of plasma ha-

loperidol-levels worsen psychotic symptoms? Am J Psychiatry 1986;

143: 650-651.

46.Jann MW, Ereshesfsky L, Saklad SR, et al. Effects of carbamazepine on plasma haloperidol

levels. J Clin Psychopharmacol 1985; 5:106-109.

47.Masland RL Carbamazepine: neurotoxicity. In: Woodbury DM, Perry JK, Pippinger CE, eds. An-tiepileptic drugs. New York: Raven Press, 1982; 521-531.

48.Dubovsky SL, Franks RD, Alien S. Verapamil: a new antimanic drug with potential interactions with lithium. J Clin Psychiatry 1987; 48: 371-372.

49.Hardy C, Lecrubier Y, Widlocker D. Efficacy of clonidine in 24 patients with acute mania. Am J Psychiatry 1986; 143:1450-1453-

Ñ незàпàмятных времен люди искàли способы исцеления от мучительного и выводящего их из строя чувствà тревоги, à тàкже пытàлись нàйти средствà против бессонницы. Â очень стàрых исторических документàх зàфиксировàно, что àнксиолитическое и снотворное действие àлкоголя было открыто много столетий нàзàд. Ñ тех пор люди употребляют спиртные нàпитки в целях ослàбления тревоги, нàпряженности и беспокойствà, à тàкже в кàчестве снотворного средствà. Òолько в XIX ст. химики синтезировàли бромиды и бàрбитурàты и тем сàмым открыли эпоху неустàнных попыток рàзрàботàть препàрàты более безопàсные и более эффективные, чем àлкоголь.

Ðезультàтом этих усилий стàло открытие мепробàмàтà и бензодиàзепинов, à в нàстоящее время тàких препàрàтов, кàк небензодиàзепиновый трàнквилизàтор — буспирон и снотворных средств, не относящихся к бàрбитурàтàм и бензодиàзепинàм, типà золпидемà и зопиклонà. Ñовременные àнксиолитики и снотворные препàрàты по срàвнению с трàдиционными об-

лàдàют тàкой же эффективностью, менее вырàженными побочными эффектàми и меньшим риском летàльного исходà при случàйной и нàмеренной передозировке. Ê сожàлению, они не смогли полностью устрàнить опàсность рàзвития толерàнтности, зàвисимости и возникновения синдромà отмены, хотя они и не столь годятся для злоупотребления, чем их предшественники.

Íесмотря нà перечисленные достоинствà, эти препàрàты следует нàзнàчàть рàссудительно. Áесконтрольность их использовàния предстàвляет опàсность для больного, à тàкже может вести к злоупотреблениям врàчебным положением, что служит основàнием для лишения лицензии. Ïоэтому врàч обязàн знàть все об основàх фàрмàкологии этих препàрàтов, à тàкже покàзàния к их нàзнàчению, дозировки и сроки их использовàния. Âàжно, чтобы достоинствà и недостàтки дàнных препàрàтов оценивàлись с одинàковой степенью внимàния в плàне покàзàний и огрàничений к их применению.

определенными, либо связàнными с четко предстàвляемыми внешними рàздрàжителями. Ýти явления всегдà сопровождàются следующими сомàтическими признàкàми:

•Òàхикàрдией, дрожàнием, чувством стеснения в груди, потливостью.

•Çàтруднением дыхàния.

•Òошнотой, поносом, кишечными коликàми.

•Ñухостью во рту.

Òревогà может нàблюдàться прàктически при любом психическом зàболевàнии, à тàкже достàточно чàсто встречàется при рàзличных оргàнических рàсстройствàх

(нàпример, гипертиреоз, гипогликемия, феохромоцитомà, комплексные пàрциàльные судорожные приступы, болезни дыхàтельной системы, острый инфàркт миокàрдà, передозировкà кофеинà, злоупотребление рàзличными веществàми).

Ñоглàсно дàнным эпидемиологического исследовàния (1990), тревогà является одним из нàиболее рàспрострàненных психических рàсстройств в Àмерике [1-6]. Ãенерàлизовàнное тревожное рàсстройство (ÃÒÐ) является нàиболее чàсто диàгностируемым состоянием из одиннàдцàти основных кàтегорий, укàзàнных в "Ðуководстве по диàгностике и стàтистике психических зàболевàний", 4-е издàние (DSM-IV), хотя в действительности оно может встречàться реже, чем фобические и обсесивно-компуль-сивные рàсстройствà (см. тàкже Ïриложения À, и,ÊËÐиÊ).

Äо 1980 г. для описàния состояний кàк хронического генерàлизовàнного тревожного рàсстройствà, тàк и пàроксизмàльных приступов тревоги (пàнических àтàк) использовàлся термин "невроз тревоги". ÃÒÐ и пàническое рàсстройство были впервые описàны кàк отдельные диàгностические кàтегории в DSM-III отчàсти в связи с рàзличиями в динàмике этих состояний в ответ нà доступные способы лекàрственной терàпии, т. е. реàкция первого нà бен-зодиàзепины, à последнего — нà àнтидепрессàнты (см. гл. 13 для получения более детàльных сведений о пàническом рàсстройстве).

Ñоглàсно DSM-IV, отличием ÃÒÐ от преходящих состояний тревоги являются чрезмернàя

тревогà и беспокойство (т. е. предчувствие или тревожное ожидàние чего-либо, в отличие от DSM-III-R, где речь шлà о неопределенном стрàхе и беспокойстве), присутствующие у больного большее число дней в течение кàк минимум шести месяцев и связàнные с определенными жизненными событиями или зàнятиями больного (тàкими кàк рàботà или успевàемость в школе). Ïри этом дополнительно предполàгàется, что больной не может спрàвиться со своим беспокойством сàмостоятельно. Ïредлàгàется тàкже нàбор из шести критериев, который является более легким, нàдежным и логичным, чем 18 критериев в DSM-III-R. Â нàстоящее время у больного должны определяться кàк минимум 3 или больше признàков из перечисленных ниже:

•Áеспокойство, суетливость.

•Ïовышеннàя утомляемость.

•Çàтруднения в концентрàции и сосредоточении.

•Ðàздрàжительность.

•Ìышечное нàпряжение.

•Íàрушение снà.

ÃÒÐ может быть диàгностировàно в сочетàнии с другими зàболевàниями в рàмкàх диàгностической оси I (включàя другие состояния тревоги), если при этом укàзывàется нà периодическое существовàние признàков ÃÒÐ при отсутствии признàков другого зàболевàния и связи тревожных ожидàнии больного с симптомàми другой болезни.

Ïроведенные немногочисленные кàтàмнестические исследовàния укàзывàют нà возможность существовàния болезни нà протяжении многих лет с колебàнием вырàженности симптомàтики, осложняющейся другими интеркуррентными сомàтическими или психическими рàсстройствàми [7]. Äиàгностикà этого состояния по DSM-IV предполàгàет существовàние тревоги нà протяжении кàк минимум шести месяцев, однàко прàктические врàчи чàсто относят к этой кàтегории состояние больных, которое не соответствуют дàнному критерию, но типично во всех остàльных отношениях [8]. Òàким обрàзом, очень вàжным, в дополнение к формàлизовàнным диàгностичес-

ким критериям, является клиническое суждение и опыт врàчà при решении вопросà о нозологической сàмостоятельности нàблюдàемого состояния тревоги, которое, с другой стороны, может быть нàчàльным проявлением другого зàболевàния.

Ñуть дифференциàльной диàгностики при этом состоит в том, что прàктический врàч должен предстàвлять себе ÃÒÐ и другие тревожные рàсстройствà кàк продолжительные, биологически обусловленные состояния, вызывàющие вырàженные болезненные переживàния у человекà, здорового во всех остàльных отношениях, и нàрушàющие его жизнедеятельность. Ýти критерии обязàтельно должны нàходить подтверждение в àнàмнезе больного. Ýто же подчеркивàл Ôрейд, когдà он писàл: "Óверенность в том, что любое невротическое явление может быть вылечено, связàно с предстàвлением обывàтеля, что невроз — это что-то случàйное и нео-

бязàтельное, которое не должно существовàть. Â то время кàк это состояние является тяжелым, конституционàльно обусловленным рàсстройством, которое редко огрàничивàется несколькими приступàми и может, кàк прàвило, продолжàться неопределенно длительное время или дàже нà протяжении всей жизни" [9].

Ïри дифференциàльной диàгностике этого состояния необходимо учитывàть рàсстройствà вследствие употребления психоàктивных веществ (тàкие кàк передозировкà кофеинà); рàсстройствà àдàптàции с преимущественными признàкàми тревоги (не в полной мере соответствующие критериям ÃÒÐ и хàрàктеризующиеся нàличием объективного социàльно-психоло- гического стрессового фàкторà); à тàкже психотические рàсстройствà, рàсстройствà приемà пищи и àффективные рàсстройствà, при которых признàки тревоги определяются основными проявлениями этих зàболевàний.

Âсе эти состояния хàрàктеризуются нàличием тревоги (время от времени они тàкже сопровождàются пàническими приступàми), нàрушàющей жизнедеятельность больного, и реàкцией избегàния, которые àссоциируются со следующими явлениями:

•Èзолировàнным прострàнством или ситуàцией, из которой нет выходà.

•Îпàсениями перед определенными объектàми или ситуàциями (нàпример, стрàх высоты).

•Îпределенными социàльными ситуàциями или видàми деятельности.

АГОРАФОБИЯ

Àгорàфобия — стрàх нàхождения в местàх или ситуàциях, из которых возврàщение обрàтно может окàзàться зàтруднительным. Ýто тàкже включàет опàсения больного по поводу внезàпного рàзвития состояний, нàпоминàющих пàнические симптомы, появление которых сделàют

его несостоятельным (нàпример, потеря контроля зà мочеиспускàнием, головокружение), à необходимàя помощь в этой ситуàции не может быть полученà. Áольной àгорàфобией чàсто:

•Ñтремится огрàничивàть свое передвижение.

•Íуждàется в сопровождàющем, нàходясь дàлеко от домà.

•Èспытывàет вырàженную тревогу при столкновении с ситуàцией, которой он опàсàется.

Àгорàфобия может сопровождàться пàническим рàсстройством, но эпидемиологические дàнные свидетельствуют, что у большинствà больных àгорàфобией либо рàнее не отмечàлись симптомы пàнического рàсстройствà, либо же нàблюдàемые признàки не соответствуют критериям продолжительности пàнического рàсстройствà [3]. Îднàко в последнее время вновь возникли сомнения в плàне диàгностики (т. е. у многих больных с àгорàфобией без укàзàний в àнàмнезе нà нàличие пàнического рàс-

стройствà, тем не менее нàблюдàются признàки, соответствующие специфическим фобичес-ким рàсстройствàм) [10].

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

Ñоциàльнàя фобия зàключàется в постоянном стрàхе больного стàть предметом обсуждения окружàющими и/или в чувстве смущения и зàмешàтельствà в ситуàциях предстàвления нà людях, à тàкже присутствия в общественных местàх (нàпример, неспособность отвечàть нà вопросы нà публике, стрàх поперхнуться во время еды в присутствии посторонних). Ïопàдàние больного в ситуàцию, которой он опàсàется, немедленно вызывàет у него реàкцию тревоги. Â результàте больной стремится избегàть фобических ситуàций или переносит их с чувством вырàженной тревоги. Ñледствием этого является нàрушение социàльного функционировàния тàкого больного (но при этом он не обязàтельно стàновится несостоятельным), à нàличие этих необосновàнных опàсений причиняет ему знàчительные стрàдàния. Îбычно больной осведомлен о чрезмерности или необосновàнности своих опàсений. Äиàгноз не выстàвляется только нà основàнии того, что человек стремится избегàть общественных ситуàций, которые обычно требуют определенного эмоционàльного нàпряжения кàк, нàпример, общественные выступления. Ïри нàличии зàболевàний в рàмкàх диàгностической оси I или еще одного рàсстройствà по оси II диàгноз социàльной фобии выстàвляется только в случàях, когдà опàсения больного не имеют отношения к этим состояниям. Ñоциàльнàя фобия, в прошлом одно из нàименее изученных психических рàсстройств, стàлà предметом интенсивных нàучных исследовàний, результàтом которых стàло рàсширение нàших знàний относительно его определения, этиологии, рàспрострàненности, пàтофизиологии, критериев оценки и лечения. Ïри проведении дифференциàльного диàгнозà следует учитывàть:

•Äругие тревожные рàсстройствà.

•Òревожное (уклоняющееся) рàсстройство личности.

•Ãенерàлизовàнное тревожное рàсстройство.

•Ñпецифические виды фобий, хàрàктеризующиеся стрàхом специфических объектов или ситуàций, отличàющимися от опàсений подвергнуться обсуждению или быть смущенным.

•Àгорàфобия с пàническим рàсстройством,

хàрàктеризующàяся избегàнием определенных ситуàций из-зà стрàхà возможного рàзвития приступà пàники (см. гл. 13).

•Òревожные сомнения в процессе кàкой-либо деятельности.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ

Ñпецифические фобии, нàзывàемые в прошлом простыми фобиями, хàрàктеризуются нàличием вырàженного, чрезмерного или необосновàнного длительно существующего стрàхà определенных объектов или ситуàций (тàких кàк змеи, высотà или грозà). Ïри столкновении с рàздрàжителями, являющимися предметом фобий, у больного мгновенно возникàет состояние вырàженной тревоги, которое он признàет кàк чрезмерное или бессмысленное. Âырàженность рàсстройствà чàсто зàвисит от того, нàсколько чàсто в обыденной жизни встречàются объект или ситуàция, вызывàющие опàсения или нàсколько легко их можно избегàть. Äиàгноз болезни выстàвляется, только когдà избегàющее поведение нàрушàет обычный способ жизнедеятельности человекà и его взàимоотношения с другими людьми или при нàличии у человекà вырàженных переживàний по поводу имеющихся у него стрàхов. Äифференциàльный диàгноз может включàть:

•Àгорàфобию с пàническим рàсстройством

•Ñоциàльную фобию.

•Øизофрению или другие психотические рàсстройствà, хàрàктеризующиеся избегàющим поведением больного вследствие бредовых предстàвлений.

•Ïосттрàвмàтическое стрессовое рàсстройство, хàрàктеризующееся избегàнием ситуàций, àссоциирующихся с психотрàвмирующими обстоятельствàми.

•Îбсеесивно-компульсивное рàсстройство, хàрàктеризующееся избегàнием ситуàций, àссоциирующихся с грязью или зàгрязнением.

Ïсихологические фàкторы, влияющие нà сомàтическое состояние прежде нàзывàлись психосомàтическими (DSM-I) или психофизиологическими (DSM-II) рàсстройствàми. Äиàгноз выстàвляется тогдà, когдà психологически знàчимые внешние фàкторы связàны по времени с нàчàлом или обострением объективно существующего оргàничес-

кого зàболевàния (нàпример, ревмàтоидный àртрит) или известного пàтофизиологического процессà (нàпример, мигрень). Ýто сомàтическое состояние не должно тàкже соответствовàть критериям сомàтоформного рàсстройствà, которое проявляется сомàтическими симптомàми, но без объективной сомàтической пàтологии.

Ðàсстройствà снà

Ðàсстройствà снà подрàзделяются нà первичные нàрушения (диссомнии и пàрàсомнии); связàнные с другими психическими рàсстройствàми; связàнные с сомàтическими зàболевàниями; вызвàнные употреблением психоàктивных веществ. Òàк же, кàк и состояния тревоги, рàсстройствà снà могут нàблюдàться время от времени у любого человекà. Íàрушения снà, тàк же кàк и тревогà, могут проявляться в виде:

•Ïреходящего явления, связàнного или не связàнного с определенным рàздрàжителем

•Ñледствия рàзличных сомàтических и/или психопàтологических состояний

•Ïервичного сàмостоятельного рàсстройствà

Ìеждунàроднàя клàссификàция рàсстройств снà приводит 88 типов рàсстройств, при которых бессонницà является нàиболее существенным признàком для многих из них [11]. DSM-IV подрàзделяет первичные рàсстройствà нà две основные группы: диссомнии, при которых рàсстройство в основном связàно с количественными, кàчественными или временными нàрушениями снà и пàрàсомнии, при которых преоблàдàющим рàсстройством являются пàтологические признàки во время снà.

ДИССОМНИИ

Ïервичнàя бессонницà

Áессонницà является нàиболее типичной проблемой при рàсстройствàх снà, но при этом онà не считàется болезнью, если нàблюдàется менее одного месяцà.

Ïервичнàя бессонницà хàрàктеризуется трудностью зàсыпàния или поддержàния состояния снà, à тàкже отсутствием ощущения нàсыщения сном, несмотря нà àдеквàтную продолжительность снà, которые нàблюдàются нà протяжении кàк минимум одного месяцà. Ýто рàсстройство причиняет вырàженные стрàдàния и приводит к ухудшению социàльного функционировàния больных. Òàкое состояние недостàточности снà может нàблюдàться нà протяжении почти всей жизни кàк конституционàльнàя особенность или может возникàть в ответ нà стрессовые влияния и продолжàться после дезàктуàлизàции этих фàкторов. Â дневное время оно сочетàется с чрезмерными опàсениями больного о том, что он может зàснуть нà ходу и упàсть, или о том, что он не сможет бодрствовàть в рàбочее время. Òàким обрàзом, тревогà учàствует в формировàнии порочного

кругà бессонницы, которàя усиливàется постоянным стрàхом ее повторного рàзвития. Äиàгноз выстàвляется при условии, что это состояние не является одним из проявлений другого психического или сомàтического зàболевàния. Áессонницà, связàннàя с оргàническим фàктором, возникàет при сомàтическом зàболевàнии (однàко не в связи с личностной реàкцией нà фàкт болезни), при употреблении психоàктивных веществ или определенных лекàрственных препàрàтов. Áессонницà, связàннàя с другим психическим рàсстройством, может быть проявлением зàболевàний в рàмкàх диàгностической оси I и II или следствием эмоционàльной реàкции нà фàкт сомàтического зàболевàния, предстàвляющего угрозу для жизни больного.

Ïервичнàя гиперсомния

Ýто рàсстройство хàрàктеризуется чрезмерной сонливостью в дневное время нà протяжении не менее одного месяцà. ßвление сонливости в дневное время не связàно с недостàточным по времени сном в ночное время. Ê другим критериям этого состояния относятся нàличие повышенной сонливости почти ежедневно нà протяжении не менее одного месяцà или укàзàние нà повышенную сонливость зà более продолжительные промежутки времени в àнàмнезе больного, à тàкже нàрушение вследствие этого рàсстройствà трудовых и социàльных функций больного. ßвление гиперсомнии тàкже может быть клàссифицировàно кàк первичное, кàк вторичное по отношению к другому психическому рàсстройству (нàпример, шизофрении, àффективным нàрушениям, рàсстройствàм личности) или кàк вторичное по отношению к следующим оргàническим фàкторàм:

•Çлоупотребление рàзличными психоàктивными веществàми.

•Äлительное использовàние препàрàтов, облàдàющих снотворным действием (тàких кàк седàтивные или àнтигипертонические средствà).

•Àпноэ имиоклонус во время снà.

•Ñиндром беспокойных ног,

•Íàрколепсия.

•Ñиндром Êлейн—Ëевинà.

•Ýпилепсия.

•Ãипотиреоз.

•Øпогликемия.

•Ðàссеянный склероз.

•Îргàнические психические рàсстройствà.

Äиàгноз не выстàвляется, если гиперсомния возникàет только в рàмкàх рàсстройствà суточного ритмà снà.

Íàрколепсия — редко встречàющееся состояние, которое может быть идиопàтическим или следствием оргàнического порàжения ÖÍÑ. Îнà хàрàктеризуется непреодолимыми приступàми сонливости продолжительностью от 30 с до 20 мин и ускоренным появлением фàзы быстрого движения глàз спустя 10 мин после нàчàлà снà. Ê дополнительным симптомàм относятся кàтàлепсия (крàтковременные приступы слàбости в отдельных группàх мышц или временный пàрàлич всей скелетной мускулàтуры), которàя провоцируется àффективными переживàниями и сопровождàется приступàми сонливости; пàрàлич снà; гипнàгогические или гипнопомпические гàллюцинàции. Ó 30% больных нàрколепсией нàблюдàются гàллюцинàторные признàки, у них тàкже отмечàется большàя, чем можно было бы предположить, чàстотà сопутствующих психотических рàсстройств. Îдним из объективных критериев диàгностики нàрколепсии является нàличие при полисомногрàфическом исследовàнии уменьшения лàтентного периодà снà (менее 10 мин) и учàщение периодов быстрого движения глàз при отсутствии других пàтологических покàзàтелей [12].

Ðàсстройствà снà, связàнные с дыхàнием, —

состояния, предстàвляющие угрозу для жизни больного в связи с нàрушением функции дыхàния, которое предполàгàет прекрàщение поступление воздухà через нос и рот (àпноэ) и может длиться до 2 мин. Íàиболее вàжным признàком является громкий хрàп. Ê нему тàкже относится резкое уменьшение чàстоты и глубины дыхàния и гиповентиляция. Îписàны 3 формы рàсстройствà снà, связàнные с дыхàнием:

•Îбструктивюеàпноэвоврет<ж,зжшчàк)-

щееся в блокировàнии ротовой чàсти глотки.

•Öентрàльное àпноэ во время снà, приводящее к недостàточности сокрàщения диàфрàгмы.

•Öентрàльнàя àльвеолярнàя гиповентиляция,

которàя чàще всего возникàет у людей с избыточным весом.

Íàиболее чàстые осложнения включàют бессонницу и чрезмерную дневную сонливость в связи чàстыми пробуждениями в ночное время. Ïри ÝÝÃ исследовàнии во время снà нàблюдàется исчезновение или уменьшение медленных волн снà, à тàкже рàннее появление периодà быстрого движения глàз. Ðàсстройство в виде àпноэ во время снà повышàет риск сосудистых нàрушений (инфàркт миокàрдà, инсульт), снижàет уровень жизнедеятельности, ведет к увеличению дорожно-трàнспортного трàвмàтизмà и является серьезной проблемой в личной жизни [13].

Íàрушения суточного ритмà снà

Ýто нàрушение встречàется при несовпàдении режимà деятельности — отдыхà в сложившихся микросоциàльных условиях с существующим у дàнного человекà конституционàльным циркàдным ритмом снà—бодрствовàния. Îписàно четыре подтипà этого нàрушения:

•Ïозднее зàсыпàние.

•Íàрушение, связàнное с перемещением в другие чàсовые поясà.

•Íàрушение, связàнное со смещением грàфикà рàботы.

•Íеуточненное.

Äиàгноз рàсстройствà нàрушения ритмà снà выстàвляется только тогдà, когдà имеющиеся жàлобы соответствуют диàгностическим критериям бессонницы или гиперсомнии. Âыздоровление чàсто нàступàет после восстàновления обычного режимà снà и бодрствовàния.

ПАРАСОМНИИ

Ýтà группà нàрушений хàрàктеризуется появлением пàтологических явлений во время снà и включàет:

•Óжàсы во время снà.

•Êошмàры.

•Ñнохождение.

Ïри этих состояниях больные жàлуются скорее нà сàм фàкт появления этих признàков, нежели нà их влияние нà кàчество снà.

Êошмàры

Ýто состояние, в прошлом известное кàк тревожные сновидения, зàключàется в ярких сновидениях, содержàние которых связàно с повторяющимися темàми угрозы для жизни, безопàсности или собственного достоинствà. Âегетàтивные признàки беспокойствà во время сновидения минимàльны, тàк кàк это происходит во время фàзы быстрого движения глàз. Îднàко вегетàтивнàя симптомàтикà появляется после внезàпного пробуждения. Ýти повторяющиеся пробуждения сопровождàются вырàженной тревогой и невозможностью зàснуть вновь. Ñознàние больного после пробуждения ясное, и он в состоянии описàть свой сон. Äиàгноз не выстàвляется, если подобные сновидения можно связàть с объективным оргàническим фàктором (лекàрственные нàзнàчения или сомàтическое рàсстройство). Íàпример, при резкой отмене препàрàтов, подàвляющих фàзу быстрого движения глàз (нàпример, трициклические àнтидепрессàнты) происходит физиологическàя àктивизàция этих фàз и появляются рàссмàтривàемые сновидения.

Óжàсы во время снà

Ýто нàрушение зàключàется в повторных мгновенных пробуждениях в течение первой трети ночного снà во время фàз без быстрого движения глàз, которые нà ÝÝÃ хàрàктеризуются àктивностью дельтà-волн. Ïробуждение может сопровождàться криком, вырàженной тревогой и рàзличными вегетàтивными проявлениями (нàпример, тàхикàрдия, учàщенное дыхàние и пульс, рàсширение зрàчков, потоотделение). Ïроснувшийся человек выглядит при этом перепугàнным, не вступàет в речевой контàкт и не реàгирует нà успокàивàющие жесты. Ïри этом больной не может полностью воспроизвести содержàние снà, à укàзывàет только нà испытàнное чувство ужàсà. Äиàгноз не выстàвляется в случàе, если известны объективные оргàнические фàкторы (опухоль мозгà, эпилепсия с при-

ступàми в ночное время), которые могут вызывàть подобные явления.

Ñнохождение

Òàкже, кàк и предыдущее рàсстройство, снохождение возникàет во время фàз снà без быстрого движения глàз и àссоциируется с àктивностью дельтà-волн нà ÝÝÃ. Îно зàключàется в сложных двигàтельных эпизодàх, при которых больной внàчàле сàдится в постели и совершàет монотонно повторяющиеся простые движения, зàтем он встàет и может ходить, одевàться, зàкрывàть и открывàть окнà и двери и пр. Åго взгляд в это время пустой, он не в состоянии отвечàть нà обрàщение и его очень трудно рàзбудить. Ïсихические кàчествà его после пробуждения не нàрушàются, хотя период перенесенного àмнезируется. Äиàгноз не выстàвляется в случàе, если известны объективные оргàнические фàкторы, тàкие кàк эпилепсия, при которых могут возникàть подобные явления. Ïри дифференциàльной диàгностике следует учитывàть психогенно возникàющие фуги и сомнолетность.

ДРУГИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Ñедàтивно-снотворные средствà могут использовàться кàк основные и дополнительные способы лечения при рàзличных сомàтических состояниях. Îпределенные бензодиàзепины используются при лечении судорожных рàсстройств (клонàзедàм), à тàкже при премедикàции в процессе общей àнестезии (мидàзолàм) (см. гл. 14)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ìногочисленные рàсстройствà, связàнные с симптомом тревоги, à тàкже нàрушения снà пытàлись нà протяжении многих лет лечить рàзличными способàми, кàк медикàментозными, тàк и немедикàментозными. Â нàстоящее время нàше понимàние сути тàких состояний стàновится все более четким, позволяя нàм выделять те особенности, которые, в свою очередь,

дàют возможность выборà нàиболее эффективного средствà лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Myers JR, Weissman MM, Tischler GL, et al. Six month prevalence of psychiatric disorders in three communities. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 959-970.

2.Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:949-958.

3.Regier DA, Narron WE, Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (EGA) experience. J Psychiatr Res 1990; 24(Suppl2):3-14.

4.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidi-ty of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA 1990; 264: 2511-2518.

5.Blazer D, Hughes D, George U. Stressful life events and the onset of generalized anxiety syndrome. Am J Psychiatry 1987; 144: 1178-1183.

6.Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population: findings of the Epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med 1987; 317:16301634.

7.Rickels K., Schweizer E. The clinical course and long-term management of generalized anxiety disorder. J din Psychopharmacol 1990; 10: lOls-HOs.

8.Barlow DH, Blanchard EB, Vermilyea JA, et al. Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: description and reconceptualization. Am J Psychiatry 1986; 143:40-44.

9.Freud S. Introductory lectures on psychoanalysis. New York: Norton, 1977.

10.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

11.Diagnostic Classification Steering Committee. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester, MN: American Sleep Disorders Association, 1990.

12.Rosenthal L, Krestevska S, Murlidhar A, et al. Reliability of sleep onset REM periods in narcolepsy. Sleep Res 1992; 21: