3 курс / Фармакология / Практическое_руководство_по_антиинфекционной_химиотерапии (1)
.pdfИнтерферон |
лейкоцитарный |
Аденовирусный |
|
То же |
|
человеческий с активностью 8 |
конъюнктивит |
|
|
||
тыс. ЕД во флак. |
|
Эпидемический |
|
|
|
|
|
|
геморрагический |
|
|
|
|
|
конъюнктивит |
|
|
|
|
|
Поверхностный |
и |
|
|
|
|
стромальный герпетический |
|
|
|
|
|
кератит, язва роговицы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплекс полиадениловой |
и |
Аденовирусный |
|
То же |
|
полиуридиловой кислоты |
200 |
конъюнктивит |
|
|
|
мкг (100 ЕД/флак.) |
|
Поверхностный |
|
|
|
|
|
|
герпетический кератит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2. Препараты для местной антимикробной терапии заболеваний глаз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
Лекарственная форма |
|
|
|
|
|
|
Частота введения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в сутки, раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Бензилпенициллин |
|
Глаз. кап. 100 тыс. ЕД/мл, свежеприготовленные |
|
|
3-6 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Эритромицин |
|
Глаз. мазь 0,5%, в тубах по 10 г |
|
|
|
|
3-4 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Тетрациклин |
|
Глаз. мазь 1 %, в тубах по 3 г, 7 г, 10 г |
|
|
|
3-4 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Хлорамфеникол |
|
Глаз. |
кап. |
0,25%, |
во |
флак. |
по |
10 |
мл |
3-5 |
|
|||
|
|
|
|
Глаз. линим. 1%, в тубах по 25 г и 30 г |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Гентамицин |
|
Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 10 мл |
|
|
|
|
3-6 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Тобрамицин |
|
Глаз. |
кап. |
0,3%, |
во |
флак. |
по |
5 |
мл |
3-5* |
|
|||
|
|
|
|
Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3,5 г |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Ципрофлоксацин |
|
Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл |
|
|
|
|
2-5 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Офлоксацин |
|
Глаз. |
кап. |
0,3%, |
во |
флак. |
по |
5 |
мл |
3-6 |
|
|||
|
|
|
|
Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3 г |
|
|
|
|
3-5 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Ломефлоксацин |
|
Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл |
|
|
|
|
3-6 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Полимиксин В |
|
Глаз. кап. 0,1-0,25%, свежеприготовленные |
|
|
3-6 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Фузидиевая кислота |
|
Глаз. кап., гель 1%, в тубах по 5 г |
|
|
|
|
2 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Ванкомицин |
|
Глаз. кап. 1-2%, свежеприготовленные |
|
|
|
4-6 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Комбинированные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Гентамицин/ |
|
Глаз. кап. гентамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл, во |
2-3 |
|
||||||||||
дексаметазон |
|
флак. |
|
по |
|
|
5 |
|
мл |
|
|
|
||
|
|
|
|
Глаз. мазь, 5 мг/1 мг в 1 г, в тубах по 2,5 г |
|
|
|
2 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тобрамицин/ |
|
Глаз. |
мазь 3 |
мг/1 мг в 1 |
мл, в |
тубах |
по |
3,5 г |
2 |
|
||||
дексаметазон |
|
Глаз. кап., тобрамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл во |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
флак. по 5 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
Неомицин/ |
|
Глаз. кап. 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 мл, во флак. по 5 мл |
2 |
|
||||||||||
полимиксин В/ |
|
Глаз. мазь 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 г, в тубах по 3,5 г |
|
|
|
|
||||||||
дексаметазон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Другие средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Борная кислота |
|
Глаз. кап. 2%, во флак. по 5 мл |
|
|
|
|
2-3 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Пиклоксидин |
|
Глаз. кап. 0,05%, во флак. по 5 мл |
|
|
|
|
2-3 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
0,25 |
г |
каждые |
12 |
ч |
или |
0,5 г 1 раз в сутки |
|
|
0,5 |
г 1 раз в сутки |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Ломефлоксацин |
0,4 |
г каждые 12-24 ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ КЛАССИФИКАЦИЯ
Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит); пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов); неодонтогенные, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез.
Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, ретрофарингеальных, медиастинальных и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса.
Гнойная инфекция лица и шеи может быть неодонтогенного происхождения и включает фолликулит, фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит челюстей.
Вчелюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Инфекции полости рта ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов.
При истинно одонтогенной инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеле-нящими стрептококками, в частности (S.mutans, S.milleri), выделяется анаэробная флора: Peptostreptococcus spp.,
Fusobacterium spp., Actinomyces spp.
При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: P.gingivalis,
P.intermedia, E.corrodens, F.nucleatum, A.аctinomycetemcomitans, реже Capnocytophaga spp.
Взависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae spp.) и S.aureus. У пациентов пожилого возраста и госпитализированных в стационар также преобладают Enterobacteriaceae spp.
Вусловиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции. Тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта, в наддесневом и поддесневом налете.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.
Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.
При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella spp., F.nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности Streptococcus spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.
Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.
ОДОНТОГЕННАЯ И ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПУЛЬПИТ Основные возбудители
Зеленящие стрептококки (S.milleri), неспорообразующие анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
Actinomyces spp.
При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая
F.nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. Кроме названных, у
пациентов с тяжелым течением могут быть выделены грамотрицательные бактерии и S.aureus (чаще у пациентов, страдающих сахарным диабетом и алкоголизмом).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефоперазон/сульбактам.
При выделении P.aeruginosa - цефтазидим + аминогликозиды.
Альтернативные препараты: пенициллин или оксациллин + метронидазол, линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, карбапенемы, ванкомицин.
Длительность терапии: не менее 10-14 дней.
БУККАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ Основные возбудители
Обычно наблюдается у детей в возрасте до 3-5 лет. Основным возбудителем является H.influenzae тип В и S.pneumoniae. У детей в возрасте до 2 лет H.influenzae - основной возбудитель, при этом, как правило, наблюдается бактериемия.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в высоких дозах.
Альтернативные препараты: хлорамфеникол, ко-тримоксазол.
Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 7-10 дней.
ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ Основные возбудители
Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдается при инфекции в полости рта и лица. Локализация лимфаденита в поднижнечелюстной области, по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте 1-4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией.
Абсцедирование лимфоузлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем лимфадените по боковой поверхности шеи у детей старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и S.aureus. Анаэробные возбудители, такие как Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
F.nucleatum, P.acnes, могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита или воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), целлюлита.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: АМП, соответствующие этиологии первичного очага инфекции.
НЕОДОНТОГЕННАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ |
|
НЕКРОТИЧЕСКИЙ |
СТОМАТИТ |
(ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА) |
|
Основные возбудители
В десневой бороздке концентрируются Fusobacterium, пигментированные Bacteroides, анаэробные спирохеты. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.
Возбудителями являются F.nucleatum, T.vinsentii, P.melaninogenica, P.gingivalis и P.intermedia. У пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является C.rectus.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: феноксиметилпенициллин, пенициллин.
Альтернативные препараты: макролид + метронидазол.
Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения.
АКТИНОМИКОЗ Основные возбудители
Основным возбудителем актиномикоза является A.israelii, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями A.actinomycetemcomitans и H.aphrophilus, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пенициллин в дозе 18-24 млн ЕД/сут, при положительной динамике - переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут).
Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сут, пероральные препараты - тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.
Длительность терапии: пенициллин 3-6 нед в/в, препараты для приема внутрь - 6-12 мес.
Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.
Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.
C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотикассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.
Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).
Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.
В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.
"Диарея путешественников".
Под "диареей путешественников" понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую
C.parvum.
Выбор антимикробных препаратов
Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.
При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую" диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
|
|
|
|
|
|
|
Возбудитель |
|
|
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Shigella |
spp., |
|
Фторхинолоны |
||
Этероинвазивные |
E.coli |
|
Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней |
||
Aeromonas |
spp. |
|
Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней |
||
Plesiomonas spp. |
|
|
Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней |
||
|
|
|
|
Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
Salmonella spp. |
|
|
При легких формах "водянистой" диареи антибиотики не показаны. |
||
|
|
|
|
При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - |
|
|
|
|
|
фторхинолоны (внутрь или парентерально). |
|
|
|
|
|
Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. |
|
|
|
|
|
Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней |
|
|
|
|
|
Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5-7 дней. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|