3 курс / Фармакология / Диссертация_Димитрова_Д_А_Анализ_динамики_фармакопрофилактики_пациентов

82

При анализе назначений розувастатина, терапия которым относится к умеренно- и высокоинтенсивной, обнаружено превалирующее число назначений по приему оригинального препарата Крестор (66,7%) несмотря на наличие генерика Мертенил. Четверти пациентам назначен препарат без указания конкретного наименования, выбор которого будет зависеть от множества факторов: личный выбор пациента, консультирование фармацевтическим работником в аптечной организации, наличие препаратов в аптечной организации и т.д.

Розувастатин

МНН Крестор Мертенил

8,3%

25,0%

66,7%

Рисунок 5 – Частота назначений (%) основных торговых наименований розувастатина.

Среди других липидоснижающих препаратов в назначениях через пять лет встречались омега-3 и фибраты. В общей сложности препараты были назначены только 0,6% пациентов. Несмотря на высокий уровень назначений статинов пациентам, перенесшим ИМ, его нельзя назвать достаточным. Более 30%

пациентов остаются без липидоснижающей терапии. Основными используемыми статинами, как и прежде, остаются аторвастатин и симвастатин, в единичных случаях обнаружены назначения розувастатина. Проведенный анализ суточных доз выявил сдвиг в сторону их увеличения и соответствия рекомендуемым терапевтически эффективным.

83

5.2 Изучение динамики изменений в терапии ингибиторами АПФ

Назначения ингибиторов АПФ за пять лет практически не изменились

(рисунок 1), однако внутри группы произошли существенные изменения.

Достоверно увеличилось за пятилетний период число рекомендаций эналаприла

(с 24,8% в 2006 году до 42,6% в 2011 году; p<0,05) и лизиноприла (с 2,9% в 2006

году до 6,7% в 2011 году; p<0,05). Тем не менее, через пять лет наиболее назначаемыми ингибиторами АПФ все также остались эналаприл, периндоприл и фозиноприл, хотя относительное число назначений последнего снизилось почти вдвое (с 22,3% в 2006 году до 12,8% в 2011 году; p<0,05) (таблица 35).

Таблица 35 - Динамика изменения частоты назначения ингибиторов АПФ

84

Обращает на себя внимание достоверное снижение приема комбинированных препаратов ингибиторов АПФ (с диуретиками, антагонистами кальция) во втором исследовании. Проведенный анализ назначаемых комбинаций

(таблица 36) выявил снижение за пять лет числа рекомендаций эналаприла с гидрохлоротиазидом (с 84,6% в 2006 году до 53,8% в 2011 году; p<0,05) и

увеличение использования комбинации периндоприла с индапамидом (с 7,7% в 2006 году до 28,8% в 2011 году; p<0,05).

Таблица 36 – Динамика изменения частоты назначения комбинированных

препаратов ингибиторов АПФ

85

В анализ суточных дозировок препаратов включили наиболее часто назначаемые эналаприл и периндоприл.

Через пять лет в рекомендациях пациенту стала присутствовать суточная дозировка 40 мг эналаприла (4,5%), чего ранее не было. Достоверно выросло число назначений эналаприла в дозе 20 мг/сут (с 12,2% в 2006 году до 30,5% в 2011 году; p<0,05). Обнаружено, что, если пять лет назад более трети пациентам,

получающим эналаприл, врачи рекомендовали суточные дозы 5 и 10 мг, то во втором исследовании – 10 и 20 мг (таблица 37).

Таблица 37 – Динамика изменения назначений суточных доз эналаприла

Для анализа назначений суточных доз периндоприла, в первую очередь,

потребовалось провести соответствие дозировок периндоприла аргинина и периндоприла третбутиламина ввиду того, что в первом исследовании оценку назначаемой дозировки осуществляли для периндоприла третбутиламина. Так,

назначение периндоприла в дозе 2 мг соответствует периндоприлу аргинину 2,5

мг, 4 мг – 5 мг периндоприла аргинина, 8 мг – 10 мг периндоприла аргинина.

86

Обнаружен сдвиг в сторону назначений периндоприла в более высоких суточных дозах. Если треть пациентов в первом исследовании получали периндоприл в начальной дозе, то во втором исследовании около половины – в

дозе 5 мг/сут, а десятая часть – 10 мг/сут. Рекомендации пациенту суточной дозы

10 мг за пять лет достоверно увеличились (до 10,7% в 2011 году; p<0,05), что логично повлияло на снижение назначений периндоприла в дозе 5 мг (с 62,5% в 2006 году до 50,0% в 2011 году; p<0,05) (таблица 38).

Таблица 38 – Динамика изменения назначений суточных доз периндоприла

Структуры назначений торговых наименований эналаприла и периндоприла указаны на рисунках 6 и 7. Заметим, что эналаприл чаще всего рекомендовали в виде МНН (61,3% назначений второго исследования). Среди торговых названий лидировали рекомендации импортного аналога Энап (29,3%). Анализ назначений ТН периндоприла выявил противоположную картину: чаще всего использовали оригинальный Престариум (58,9% врачебных рекомендаций), а МНН был назначен только 35,7% пациентов.

87

Эналаприл

29,3%

61,3%

5,6%

3,4%

0,4%

Рисунок 6 - Частота назначений (%) основных торговых наименований эналаприла.

Периндоприл

Престариум Перинева Престанс МНН

35,7%

58,9%

0,6%

4,8%

Рисунок 7 - Частота назначений (%) основных торговых наименований периндоприла.

В целом, анализ динамики назначений ингибиторов АПФ показал, что несмотря на отсутствие динамики в назначении ингибиторов АПФ за пять лет несомненно важным является обнаруженный сдвиг в назначениях более высоких суточных доз препаратов. Однако вызывает вопросы обнаруженная через пять лет внутригрупповая картина назначений ингибиторов АПФ. По результатам

88

крупных РКИ доказана польза использования для пациентов, перенесших ИМ,

таких представителей группы ингибиторов АПФ, как каптоприл, рамиприл,

трандолаприл, эналаприл. В нашем исследовании обнаружено достоверное снижение количества назначений каптоприла и рамиприла. Трандолаприл и вовсе отсутствовал. Интересным представляется и тот факт, что в рекомендациях не указан периндоприл, однако в обоих одномоментных исследованиях обнаружен высокий процент его назначений. Частое использование препарата в практической деятельности может быть обусловлено доказательной базой исследования EUROPA, в котором принимали участие пациенты с ИМ в анамнезе и была показана польза приема периндоприла, в том числе в комплексе с бета-

адреноблокаторами.

5.3 Изучение динамики изменений в терапии бета-адреноблокаторами

Медикаментозная вторичная профилактика БАБ за пять лет улучшилась,

уровень рекомендаций стал достаточно высоким (рисунок 1). В общей структуре назначений принципиальных изменений не обнаружено. Как и пять лет назад наиболее часто пациентам, перенесшим ИМ, врачи рекомендовали бисопролол,

метопролол, карведилол. Тем не менее, через пять лет лидером назначений стал бисопролол. Его рекомендовали в первом исследовании чуть более трети пациентов (33,6%), во втором исследовании – уже половине (53,4%; p<0,05). В то же время снизилось число рекомендаций метопролола (с 37,3% до 25,5%; p<0,05)

(таблица 39). Среди других препаратов отмечено снижение за пятилетний период использования атенолола (с 8,2% в 2006 году до 2,5% в 2011 году; p<0,05), что обосновано с позиций доказательной медицины, так как данные клинических исследований не обнаружили положительных результатов при приеме атенолола пациентами, перенесшими ИМ.

89

Таблица 39 – Динамика изменения частоты назначений бета-

адреноблокаторов

Анализ суточных назначений бета-адреноблокаторов также осуществляли среди наиболее часто назначаемых бисопролола и метопролола.

Для пациентов, перенесших ИМ, согласно инструкции по медицинскому применению препарата метопролола тартрат показан прием суточной дозы 100-

200 мг. В назначениях обоих одномоментных исследований максимальная доза

200 мг/сут отсутствовала, что возможно объясняется приемом комбинированной терапии пациентом и на этом фоне достижением необходимых терапевтических эффектов. Рекомендуемая доза 100 мг/сут через пять лет стала появляться в назначениях пациенту достоверно чаще (0,5% в 2006 году к 21,6% в 2011 году; p<0,05). Основная используемая в назначениях суточная доза метопролола сменилась с дозы 25 мг (47,0% рекомендаций в 2006 году) на дозу 50 мг (43,8% в 2011 году) (таблица 40).

90

Таблица 40 – Динамика изменения назначений суточных доз метопролола

Указанные в таблице 41 суточные дозы бисопролола позволяют сделать вывод о том, что треть пациентов все также получает достаточно низкую дозу препарата 2,5 мг/сут (32,8% в 2006 году к 32,6% в 2011 году). Наиболее часто используемая начальная доза препарата (5 мг/сут) через пять лет стала назначаться врачами реже (64,6% в 2006 году к 51,4% в 2011 году; p<0,05), а

количество пациентов, получающих дозу 10 мг/сут, увеличилось до 9,0% во втором исследовании.

Таблица 41 – Динамика изменения назначений суточных доз бисопролола