3 курс / Фармакология / Гастроэнтеролог_Рациональная_диагностика_и_фармакотерапия_заболеваний

Ãàстроэнтеролог. Ðàционàльнàя диàгностикà и фàрмàкотерàпия зàболевàний оргàнов пищевàрения

Çàболевàния пищеводà

Àхàлàзия кàрдии

ÌÊÁ-10: Ê22.0

Îбщàя информàция

Àхàлàзия кàрдиàльной чàсти пищеводà – хроническое нервно-мышечное зàболевàние, при котором зàтрудняется прохождение пищевых мàсс по пищеводу, из пищеводà в желудок, вследствие нàрушения перистàльтики и отсутствия рàскрытия кàрдии во время àктà глотàния. Äля зàболевàния хàрàктерно медленно прогрессирующее течение, возможные осложнения: мегàэзофàгус, опухоли пищеводà, àспирàционнàя пневмония.

Ýтиология

Ïричинà рàзвития àхàлàзии кàрдии до нàстоящего времени до концà не выясненà.

Ïàтогенез

Ðàзвитие связàно с порàжением интрàмурàльного нервного сплетения пищеводà, в результàте чего нàрушàется последовàтельнàя перистàльтическàя àктивность стенки пищеводà и отсутствует рàсслàбление нижнего пищеводного сфинктерà в ответ нà глоток (сглàтывàние). Íàиболее вероятно, это связàно с дефицитом ингибирующих медиàторов, в первую очередь оксидà àзотà. Âследствие этого нà пути пищевого комкà появляется препятствие в виде нерàсслàбившегося сфинктерà и поступление пищи в желудок происходит лишь при дополнительном нàполнении пищеводà жидкостью, когдà вес ее столбà окàзывàет нà нижний пищеводный сфинктер мехàническое воздействие.

Êлиническàя кàртинà

Äисфàгия, боль зà грудиной, регургитàция (отрыжкà, срыгивàние), пищеводнàя рвотà, потеря мàссы телà, гиповитàминоз. Ñимптомы появляются или усиливàются при нервноэмоционàльном нàпряжении. Â некоторых случàях симптомы уменьшàются после принятия выпитой зàлпом жидкости.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – симптомы дисфàгии, усиливàющиеся при нервном нàпряжении, срыгивàние зàдерживàющейся в пищеводе пищей или слизью;

•осмотр – похудàние.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь. Ïри нàличии покàзàний:

•печеночный комплекс;

•почечный комплекс.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•рентгеноскопия – нàрушение прохождения бàриевой взвеси из пищеводà в желудок, нàличие нàтощàк в пищеводе большого количествà содержимого, рàсширение пищеводà, гàзовый пузырь желудкà не выявляется;

•ÝÃÄÑ с биопсией – для уточнения хàрàктерà состояния слизистой оболочки пищеводà;

•хромоэндоскопия пищеводà – для дифференциàльной диàгностики с рàком пищеводà;

•морфологическое исследовàние биоптàтов – для исключения àденокàрциномы пищеводà;

•ÓÇÈ оргàнов пищевàрения.

Ïри нàличии покàзàний:

•эзофàгомàнометрия для выявления отсутствия рàсслàбления нижнего пищеводного сфинктерà во время глотàния;

•флюорогрàфия легких.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

•кàрдиологà;

•пульмонологà;

•оторинолàрингологà;

•хирургà – для решения вопросà о тàктике хирургического лечения.

Äифференциàльный диàгноз

Ïроводят со злокàчественными порàжениями и пептической стриктурой пищеводà.

Ëечение

Ïри нàличии покàзàний:

•поливитàминные ËÑ (витàмины группы Â);

•промывàние àнтисептикàми (при зàстойной àхàлàзии);

•седàтивные препàрàты.

Õирургическое лечение

Îбязàтельное:

•кàрдиодилятàция, кàрдиомиотомия;

•интрàмурàльное введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксинà или склерозирующих веществ с помощью эндоскопической иглы.

Êритерии эффективности лечения

Ëиквидàция клинических симптомов (свободное прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу).

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение в течение необходимого времени (при оперàтивном лечении).

Ïрофилàктикà

•откàз от курения и àлкоголя;

•нормàлизàция психоэмоционàльного состояния;

•прàвильный режим питàния.

Ãàстроэзофàгельнàя рефлюкснàя болезнь

ÌÊÁ-10: Ê21

Îбщàя информàция ÃÝÐÁ – хроническое рецидивирующее зàболевàние, проявляющееся хàрàктерными

симптомàми и/или воспàлением дистàльных отделов пищеводà вследствие рефлюксà – регулярно повторяющегося зàбросà в пищевод желудочного или дуоденàльного содержимого.

Âстречàется у 20-40% нàселения (клинически), у 2-10% (по дàнным эндоскопии). Õàрàктерно хроническое рецидивирующее течение, при отсутствии лечения – склонность к прогрессировàнию. Âозможные осложнения: язвà пищеводà, стриктурà пищеводà, кровотечение, пищевод Áàрреттà (цилиндрическàя метàплàзия пищеводного эпителия, резко увеличивàющàя риск опухоли пищеводà). Âыявление пищеводà Áàрреттà – знàчимое и достàточное основàние для проведения эндоскопического исследовàния верхних отделов ÆÊÒ всем больным с хронической изжогой.

Ýтиология

Ïо сути, рефлюкс является полиэтиологическим синдромом и может присоединяться к ßÁ, сàхàрному диàбету, хроническим зàпорàм, возникàть нà фоне àсцитà и ожирения, осложнять течение беременности и т. д. Ê фàкторàм, предрàсполàгàющим к ÃÝÐÁ, относятся грыжà пищеводного отверстия диàфрàгмы, курение, повышение внутрибрюшного дàвления вследствие избыточного весà, беременности, прием ËÑ, снижàющих дàвление нижнего пищеводного сфинктерà (нитрàты, àнтàгонисты кàльция, бетà-àдреноблокàторы, àнтихолинергические препàрàты).

Ïàтогенез

ÃÝÐÁ рàзвивàется вследствие снижения функции àнтирефлюксного бàрьерà, которое может происходить тремя путями: à) первичное снижение дàвления в нижнем пищеводном сфинктере (тонические дàвление в норме состàвляет 10-30 мм рт. ст.); увеличение числà эпизодов его преходящего рàсслàбления (около 20-30 рàз в сутки происходит трàнзиторнàя спонтàннàя релàксàция пищеводà, которàя не всегдà сопровождàется рефлюксом, в то время кàк у пàциентов с ÃÝÐÁ при кàждом рàсслàблении возникàет зàброс рефлюксàтà в просвет пищеводà); полнàя или чàстичнàя его деструктуризàция, нàпример, при грыже пищеводного отверстия диàфрàгмы. Ïри снижении дàвления покоя в нижнем пищеводном сфинктере до уровня дàвления в желудке происходит рефлюкс, в результàте чего рàзвивàются хàрàктерные симптомы и/или повреждение пищеводà.

Âàжным моментом является соотношение зàщитных и àгрессивных фàкторов, определяющих возникновение ÃÝÐÁ. Ê зàщитным относятся àнтирефлюкснàя функция нижнего пищеводного сфинктерà, эзофàгеàльное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищеводà и своевременное удàление желудочного содержимого. Ê фàкторàм àгрессии – гàстроэзофàгеàльный рефлюкс с зàбросом в пищевод кислоты, пепсинà, желчи, пàнкреàтических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интрààбдоминàльное дàвление; курение, àлкоголь; препàрàты, содержàщие кофеин, холинолитики, спàзмолитики; мятà; жирнàя, жàренàя, острàя пищà, переедàние; ßÁ, диàфрàгмàльнàя грыжà.

 последнее время в пàтогенезе ÃÝÐÁ стàли обсуждàть знàчение полноценной функционàльной àктивности ножек диàфрàгмы. ×àстотà хиàтàльной грыжи нàрàстàет с возрàстом и после 50 лет встречàется у кàждого второго.

Êлиническàя кàртинà Ê типичным симптомàм относятся изжогà (особенно при физическом нàпряжении, нàклонàх,

в положении лежà, после еды или после приемà определенной пищи), регургитàция, одинофàгия (боль при глотàнии и прохождении пищи по пищеводу), дисфàгия (ощущение зàтруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу, которые возникàют, кàк прàвило, при формировàнии пептической стриктуры пищеводà).

Èзжогà может сочетàться с кислой отрыжкой, ощущением «колà» зà грудиной, появлением солоновàтой жидкости во рту, связàнной с рефлекторной гиперсàливàцией в ответ нà

•осмотр – следует обрàщàть внимàние нà избыточную мàссу телà пàциентов (у них, кàк прàвило, нàблюдàется грыжà пищеводного отверстия диàфрàгмы, несостоятельность нижнего пищеводного сфинктерà). Ñнижение мàссы телà может свидетельствовàть об осложненном течении ÃÝÐÁ (àденокàрциномà пищеводà, пептическàя стриктурà пищеводà).

Ëàборàторные исследовàния

Ïри нàличии покàзàний:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи;

•сàхàр крови и мочи;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь;

•печеночный комплекс;

•почечный комплекс.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•тест с ÈÏÏ (пробное лечение);

•ÝÊÃ, холтеровское мониторировàние – для выявления эпизодов àритмии, исключения коронàрогенных кàрдиàлгий.

Ïри нàличии покàзàний:

•бронхоскопия – для исключения оргàнической пàтологии оргàнов дыхàния и проведения дифференциàльной диàгностики;

•ÝÃÄÑ с биопсией – с целью выявления и клàссифицировàния эзофàгитà, диàгностировàния пищеводà Áàрреттà;

•хромоэндоскопия пищеводà – с целью выявления учàстков метàплàзии слизистой оболочки пищеводà;

•рентгеноскопия – с целью выявления оргàнических изменений пищеводà (стриктуры, язвы пищеводà, грыжи пищеводного отверстия диàфрàгмы);

•интрàэзофàгеàльный рÍ-мониторинг – с целью определения общего времени, в течение которого уровень рÍ опускàется ниже 4, числà рефлюксов в сутки, длительности нàиболее продолжительного рефлюксà;

•морфологическое исследовàние биоптàтов слизистой пищеводà – для диàгностики пищеводà Áàрреттà;

•тест Áернштейнà (перфузия 0,1% р-рà соляной кислоты в пищевод) – с целью определения чувствительности слизистой оболочки пищеводà к кислоте;

•ÓÇÈ оргàнов пищевàрения и сердцà – для исключения оргàнической пàтологии и проведения дифференциàльной диàгностики;

•флюорогрàфия легких;

•пищеводнàя мàнометрия – позволяет определить дàвление нижнего пищеводного сфинктерà, имеет решàющее знàчение для решения вопросà об оперàтивном лечении ÃÝÐÁ;

•индикàция Helicobacter pylori – с целью нàзнàчения эрàдикàционной терàпии.

Êонсультàции специàлистов

Ïри нàличии покàзàний:

•кàрдиологà;

•пульмонологà;

•оторинолàрингологà;

•стомàтологà – для рàннего выявления стигм гàстроэзофàгеàльного рефлюксà (эрозии эмàли, гингивит);

•хирургà – для решения вопросà о хирургическом лечении ÃÝÐÁ в случàе докàзàнной неэффективности медикàментозной терàпии.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Èзжогà (чувство жжения, возникàющего зà грудиной и обычно поднимàющегося из подложечной облàсти вверх) считàется хàрàктерным признàком ÃÝÐÁ. Äàже при отсутствии эндоскопических признàков эзофàгитà нàличие изжоги с высокой вероятностью позволяет предположить эндоскопически негàтивную рефлюксную болезнь. Ïàтологические рефлюксы при этой форме ÃÝÐÁ можно выявить с помощью рÍ-метрии. Äифференциàльную диàгностику ÃÝÐÁ следует проводить при болевом синдроме в грудной клетке со стенокàрдией, при дисфàгии – с доброкàчественными и злокàчественными опухолями

пищеводà, стриктурàми пищеводà, вызвàнными непепсическими фàкторàми (химическими, лекàрственными, при болезни Êронà, некоторых инфекционных эзофàгитàх). Ïри ÆÊÊ – с синдромом Ìэллори-Âейсà, кровотечением из вàрикозно рàсширенных вен пищеводà, кровотечениями, осложняющими течение ßÁ. Ïри бронхообструктивном синдроме – с бронхиàльной àстмой, хроническим бронхитом.

Ëечение Îбщими принципàми лечения ÃÝÐÁ являются мàксимàльно быстрое облегчение симптомов,

снятие воспàлительных изменений слизистой пищеводà, предотврàщение рецидивов и осложнений ÃÝÐÁ.

Ôàрмàкотерàпия

Îбязàтельнàя (рекомендуемàя)

Ïри нàличии покàзàний:

•психоэмоционàльные нàрушения – бензàмиды;

•комбинировàнный дуоденогàстроэзофàгеàльный рефлюкс – препàрàты желчных кислот.

Õирургическое лечение

•при грыже пищеводного отверстия диàфрàгмы, докàзàнной неэффективности медикàментозной терàпии, при рàзвитии пищеводà Áàрретà, рàкà пищеводà.

Ôизиотерàпевтические методы лечения

•при дисплàзии пищеводного эпителия – фотодинàмическàя терàпия, лàзеротерàпия.

Êритерии эффективности лечения

Ëиквидàция клинических симптомов, достижение эндоскопической ремиссии (зàживление дефектов, ликвидàция воспàления), профилàктикà пищеводà Áàрретà.

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение – 1-4 недели, в зàвисимости от степени грàдàции эзофàгитà.

Äиетà

Íужно избегàть употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливàющих гàзообрàзовàние, à тàкже огрàничить прием жиров, шоколàдà, кофе, чеснокà, лукà, перцà. Íеобходимо исключить употребление àлкоголя, очень острой, горячей или холодной пищи и гàзировàнных нàпитков. Ïàциенты должны избегàть переедàния и не должны есть зà несколько чàсов до снà.

Ïрофилàктикà:

•огрàничение подъемà тяжестей более 8-10 кг;

•огрàничение рàботы в нàклоненном положении;

•откàз от курения и àлкоголя;

•нормàлизàция психоэмоционàльного состояния;

•огрàничение ношения корсетов, бàндàжей, тугих поясов;

•àктивнàя борьбà с кàшлем;

•приподнимàние головного концà кровàти нà 15-20 см;

•по возможности, огрàничение ËÑ, рàсслàбляющих пищеводный сфинктер (спàзмолитики, нитрàты, àнтàгонисты кàльция, Ì-холиноблокàторы, бетà-блокàторы и др.), препàрàтов, рàздрàжàющих слизистую оболочку (ÍÏÂÑ);

•не переедàть;

•регулярный прием пищи;

•огрàничение продуктов, рàсслàбляющих нижний пищеводный сфинктер (томàты, кофе, крепкий чàй, животные жиры, мятà), окàзывàющих рàздрàжàющее действие (лук, чеснок, припрàвы), гàзообрàзующих (горох, фàсоль, шàмпàнское, пиво);

•исключение горизонтàльного положения телà после приемà пищи (последний прием пищи не менее чем зà 3 чàсà перед сном).

Ñàнàторно-курортное лечение и реàбилитàция

• рекомендуется прием щелочных минерàльных вод.

Ôункционàльные рàсстройствà пищеводà

ÌÊÁ-10: Ê 22.4

Îбщàя информàция

Ôункционàльные рàсстройствà пищеводà – группà идиопàтических первичных нàрушений моторики (дискинезий) пищеводà без признàков его структурного порàжения. Âходят в структуру функционàльных зàболевàний оргàнов пищевàрения (ÔÇÎÏ). Ïредполàгàется, что пàтофизиологическàя основà тàких нàрушений лежит в генетически обусловленной àномàлии рàзвития нервно-мышечного àппàрàтà пищеводà нà субклеточном уровне и/или дисрегуляцией некоторых гормонов и полипептидов (вàзоинтестинàльного пептидà, сомàтостàтинà, мотилинà).

ÔÇÎÏ относятся к нàиболее рàспрострàненным зàболевàниям человекà. Ñуммàрно признàки ÔÇÎÏ имеются почти у четверти нàселения земли и являются после респирàторных инфекций второй причиной временной нетрудоспособности. Áольшинство лиц (до 75%) с симптомàми ÔÇÎÏ зà медицинской помощью не обрàщàются и лечàтся сàмостоятельно. ×àще симптомы ÔÇÎÏ дебютируют в молодом и детском возрàсте и сопровождàют человекà всю жизнь.

Ïàтогенез

Ê основным фàкторàм пàтогенезà ÔÇÎÏ относят: центрàльные (психогенные, нейрогенные); периферические (первичные, вторичные); ятрогенные (информàционные, медикàментозные, психогенные).

Êлиническàя кàртинà

 зàвисимости от типà нàрушений выделяют несколько клинических вàриàнтов (клàссификàция ÔÇÎÏ по D.A. Drossman, 1994).

À1. Êом в горле (глобус):

•постоянное или периодическое ощущение комà или инородного телà в горле;

•в промежуткàх между приемàми пищи;

•отсутствие дисфàгии и одинофàгии;

•отсутствие пàтологического гàстроэзофàгеàльного рефлюксà, àхàлàзии или других нàрушений моторики с докàзàнной пàтологической основой кàк причины зàболевàния. À2. Ðуминàционный синдром (срыгивàние):