3 курс / Фармакология / Гастроэнтеролог_Рациональная_диагностика_и_фармакотерапия_заболеваний

Ëечение противовирусными препàрàтàми проводится в период обострения процессà – стàдию реàктивàции. Â лàтентную стàдию покàзàно обязàтельное динàмическое нàблюдение.

Êритерии эффективности лечения

Âыделяют ответ нà лечение больных ÕÂÃ Ñ после окончàния курсà лечения и отдàленные результàты или стойкий ответ, который оценивàется через 6 месяцев.

Êритериями эффективности лечения является улучшение сàмочувствия пàциентов, нормàлизàция покàзàтелей печеночных проб и исчезновение сывороточных мàркеров репликàции вирусà (отрицàтельнàя ÏÖÐ-ÐÍÊ).

Âторичный билиàрный цирроз

ÌÊÁ-10: K74.4

Îбщàя информàция Âторичный билиàрный цирроз (ÂÁÖ) рàзвивàется нà фоне обструкции внепеченочных и, реже,

внутрипеченочных желчных путей, чàще – вследствие первичного склерозирующего холàнгитà. ×àще всего ÂÁÖ рàзвивàется у больных, которые в прошлом перенесли одну или несколько оперàций нà желчных путях, чàще всего холецистэктомию по поводу желчнокàменной болезни. Âстречàется чàще у мужчин.

Ýтиология

Ê основным причинàм, приводящим к рàзвитию ÂÁÖ, относят врожденные дефекты внепеченочных желчных путей, холелитиàз, послеоперàционное сужение желчных путей, доброкàчественные и злокàчественные опухоли, сдàвление желчных протоков увеличенными лимфоузлàми, кисты общего желчного протокà, восходящий гнойный холàнгит и первичный склерозирующий холàнгит.

Ïàтогенез

Âскоре после острой внепеченочной обструкции рàзвивàется холестàтический гепàтит с более интенсивной, чем при внутрипеченочном холестàзе, воспàлительной реàкцией в облàсти портàльных трàктов с преоблàдàнием полинуклеàров. Ýти изменения сочетàются с очàговыми некрозàми пàренхимы в центрàх долек, обусловленными стàзом желчи и холàнгитом. Äàлее рàзвивàется воспàлительнàя реàкция с фиброзом. Ïри нàличии внепеченочной билиàрной обструкции нà протяжении 2-7 лет рàзвивàется цирроз печени септàльного типà.

Êлиническàя кàртинà Âнàчàле клиническàя кàртинà нàпоминàет тàковую при холàнгите – недомогàние, озноб,

повышение темперàтуры. Ïрисоединяются желтухà, кожный зуд, неприятные ощущения в прàвом подреберье, тошнотà. Ïечень увеличенà, плотнàя, болезненнàя при пàльпàции. Ñелезенкà увеличенà в рàзмерàх. Íà поздних стàдиях формируются клàссические признàки циррозà печени – проявления печеночно-клеточной недостàточности и портàльнàя гипертензия.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ëечебно-диàгностические мероприятия Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – интенсивный кожный зуд, желтушное окрàшивàние кожных покровов, приступообрàзные боли в прàвом подреберье при нàличии конкрементов, постоянные боли – при злокàчественном новообрàзовàнии.

•осмотр – желтушное окрàшивàние кожных покровов, следы рàсчесов нà кожных покровàх, ксàнтомы, ксàнтелàзмы, гепàтомегàлия, болезненность печени при пàльпàции, спленомегàлия.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – àнемия, лейкоцитоз, ускореннàя ÑÎÝ;

•общий àнàлиз мочи – интенсивное окрàшивàние мочи, нàличие желчных пигментов, протеинурия;

•мàркеры вирусных гепàтитов – для исключения вирусного порàжения печени;

•печеночный комплекс – повышение уровня ферментов холестàзà (ÙÔ, ÃÃÒÏ) в 2-3 рàзà, повышение ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, повышение уровня билирубинà зà счет прямой фрàкции;

•почечный комплекс – умеренное повышение уровня мочевины и креàтининà;

•белковые фрàкции – диспротеинемия, повышение тимоловой пробы;

•коàгулогрàммà – снижение протромбинового индексà;

•àнтителà àнтиглàдкомышечные, àнтимитохондриàльные, àнтинуклеàрные – не обнàруживàются (титр не выше 1:40).

Ïри нàличии покàзàний:

•àльфà-фетопротеин – для исключения гепàтоцеллюлярной кàрциномы;

•церулоплàзмин – для исключения болезни Âильсонà-Êоновàловà;

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости – гепàтоспленомегàлия, нàличие препятствия для оттокà желчи в крупных желчевыводящих путях (печеночные протоки, общий печеночный проток, холедох) в виде кàмня, опухоли и др.

•ретрогрàднàя холàнгиогрàфия – нàличие препятствия для оттокà желчи в желчевыводящих путях;

•эзофàгоскопия – для выявления признàков портàльной гипертензии.

Ïри нàличии покàзàний:

•биопсия печени с исследовàнием биоптàтов – пролиферàция холàнгиол, воспàлительнàя инфильтрàция портàльных трàктов; в отличие от ÏÁÖ хàрàктерен центролобулярный холестàз с нàкоплением желчи в цитоплàзме центролобулярных гепàтоцитов и в просвете желчных кàпилляров; деструкция междольковых и мелких желчных протоков отсутствует;

•ректоромàноскопия – для выявления признàков портàльной гипертензии.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

Õирург – для выборà тàктики оперàтивного лечения. Ïри нàличии покàзàний:

Èндивидуàльно.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Проводится прежде всего с ПБЦ. Необходимо дифференцировать внутри- и внепеченочный холестазы во избежание лапаротомии при ПБЦ и для проведения своевременной хирургической декомпрессии желчных путей при ВБЦ. Интактность внепеченочных желчных путей при ПБЦ лучше всего определяется при УЗИ и ЭРХПГ.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Îсновной метод лечения – хирургический, нà нàчàльных стàдиях – бàллоннàя дилàтàция желчных протоков, при дàлеко зàшедшем циррозе – трàнсплàнтàция печени.

Îбязàтельнàя (рекомендуемàя).

Êритерии эффективности лечения

Äостижение клинико-лàборàторной ремиссии, переход декомпенсàции в субкомпенсàцию, компенсàцию.

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение – 21-30 дней.

Ïрофилàктикà

•исключение àлкоголя;

•исключение токсических воздействий;

•исключение стрессовых воздействий.

Æелчнокàменнàя болезнь (холелитиàз)

ÌÊÁ-10 K80

Îбщàя информàция Ê80.2 Êàмни желчного пузыря без холециститà (холецистолитиàз)

Ê80.3 Êàмни желчного протокà (холедохолитиàз) с холàнгитом (не первичный склерозирующий)

Ê80.4 Êàмни желчного протокà (холедохолитиàз) с холециститом Ê80.5 Êàмни желчного протокà (холедохолитиàз) без холàнгитà или холециститà Ê80.8 Äругие формы холелитиàзà

Îбщàя информàция

Æелчнокàменнàя болезнь (ÆÊÁ) – зàболевàние, обусловленное нàрушением обменà ÕÑ и/или билирубинà и хàрàктеризующееся обрàзовàнием кàмней в желчном пузыре (холецистолитиàз) и/или в желчных протокàх (холедохолитиàз).

 мире кàждàя пятàя женщинà и кàждый десятый мужчинà имеют кàмни в желчном пузыре и/или желчных протокàх; желчные кàмни встречàются в 6-29% всех àутопсий. Ðàспрострàненность ÆÊÁ в Óкрàине в 2002 г. – 488,0 случàев, зàболевàемость – 85,9 человек нà 100 тыс. взрослых и подростков. Ñ 1997 г. покàзàтели увеличились соответственно нà 48,0% и 33,0%.

Îсложнения: острый холецистит с перфорàцией желчного пузыря и перитонитом, водянкà, эмпиемà желчного пузыря, мехàническàя желтухà, желчный свищ, желчнокàменнàя кишечнàя непроходимость, «отключенный» желчный пузырь, вторичнàя (хологеннàя) внешнесекреторнàя пàнкреàтическàя недостàточность, острый или хронический пàнкреàтит. Ïри длительном течении возможны рàзвитие ÂÁÖ печени, кàльцификàция стенок желчного пузыря («фàрфоровый» желчный пузырь), рàк желчного пузыря. Íередко рàзвивàется неспецифический реàктивный гепàтит. Ïосле оперàтивного лечения (холецистэктомии) возможно рàзвитие ÆÊÁ,

постхолецистэктомического синдромà, хронического пàнкреàтитà.

Ýтиология

Îдной из причин рàзвития ÆÊÁ является беременность, во время которой нàблюдàется повышеннàя вырàботкà эстрогенов, что может вызывàть продукцию литогенной желчи. Óстàновленà связь ожирения и ÆÊÁ. Íà рàзвитие ÆÊÁ тàкже влияет хàрàктер питàния (высококàлорийнàя пищà, низкое содержàние в рàционе пищевых волокон, рàстительной клетчàтки). Ê другим фàкторàм рискà кàмнеобрàзовàния относятся гиподинàмия, пожилой возрàст. ×àще ÆÊÁ нàблюдàется у людей с группой крови À (II) и Î (I).

Ëечение гиперлипидемии фибрàтàми способствует увеличению экскреции ÕÑ в желчь, что может способствовàть увеличению литогенности желчи, обрàзовàнию кàмней. Çàболевàния ÆÊÒ, сопровождàющиеся нàрушением всàсывàния, уменьшàют пул желчных кислот и приводят к обрàзовàнию желчных кàмней. ×àстые инфекции билиàрного трàктà нàрушàют обмен билирубинà, что приводит к увеличению его свободной фрàкции в желчи, которàя, соединяясь с кàльцием, может способствовàть формировàнию пигментных кàмней.

Õорошо известно сочетàние пигментных желчных кàмней с гемолитической àнемией. Òàким обрàзом, ÆÊÁ – это полиэтиологическое зàболевàние.

Ïàтогенез

Ïроцесс формировàния желчных кàмней включàет в себя три стàдии: нàсыщение, кристàллизàция и рост. Íàиболее вàжной является стàдия нàсыщения желчи липидàми ÕÑ и инициàция желчного кàмня.

Õолестериновые конкременты в желчном пузыре обрàзуются при нàличии в нем перенàсыщенной ÕÑ желчи. Âследствие этого в печени синтезируется избыточное количество ÕÑ и недостàточное количество желчных кислот, в том числе лецитинà, что необходимо для того, чтобы он нàходился в рàстворенном состоянии. Âследствие этого ÕÑ нàчинàет выпàдàть в осàдок. Äля дàльнейшего обрàзовàния конкрементов имеет знàчение состояние сокрàтительной функции желчного пузыря и обрàзовàние слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Ïод влиянием фàкторов нуклеàции (гликопротеинов желчи) из выпàвших кристàллов ÕÑ обрàзуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвàкуàторной функции пузыря не выводятся в кишечник, à нàчинàют рàсти. Ñкорость ростà холестериновых конкрементов состàвляет 1-3 мм в год.

Êлиническàя кàртинà Âозможны бессимптомное течение (кàмненосительство), клинически мàнифестное

неосложненное и осложненное течения.

Íàиболее типичное проявление зàболевàния – желчнàя коликà – приступ резких болей в прàвом подреберье, обычно рàспрострàняющихся нà весь верхний прàвый квàдрàнт животà с иррàдиàцией в прàвую лопàтку, прàвое плечо и ключицу. Íередко боль сопровождàется тошнотой, рвотой, при присоединении инфекции желчных путей – лихорàдкой. Ïриступ провоцируется приемом жирной, жàреной пищи, тряской ездой, физической нàгрузкой, особенно с резкими движениями.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – горечь во рту, приступы боли в прàвом подреберье, субфебрильнàя темперàтурà телà, иногдà желтухà;

•осмотр – кàк прàвило, повышеннàя мàссà телà, при пàльпàции ощущàются болезненность, резистентность в проекции желчного пузыря, симптомы Êеррà, Ìерфи, Îртнерà, Ãеоргиевского-Ìюсси положительные. Ïри рàзвитии холàнгитà, реàктивного гепàтитà нàблюдàется умереннàя гепàтомегàлия.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – лейкоцитоз с пàлочкоядерным сдвигом, ускорение ÑÎÝ;

•общий àнàлиз мочи + билирубин + уробилин – нàличие желчных пигментов;

•общий билирубин крови и его фрàкции – повышение уровня общего билирубинà зà счет прямой фрàкции;

•ÀлÀт, ÀсÀÒ – повышение содержàния при рàзвитии реàктивного гепàтитà, в период желчной колики;

•ÙÔ – повышение уровня;

•ÃÃÒÏ – повышение уровня;

•общий белок в крови – в пределàх нормàльных знàчений;

•протеиногрàммà – отсутствие диспротеинемии или незнàчительнàя гипергàммàглобулинемия;

•сàхàр крови – в пределàх нормàльных знàчений;

•àмилàзà крови и мочи – может нàблюдàться повышение àктивности ферментà;

•ÕÑ крови – чàще повышен;

•β-липопротеиды крови – чàще повышены;

•копрогрàммà – увеличение содержàния жирных кислот.

Ïри нàличии покàзàний:

•ÑÐÁ крови – для диàгностики осложнений (хронический пàнкреàтит, холàнгит);

•фекàльнàя пàнкреàтическàя элàстàзà-1 – для диàгностики осложнений (хронический пàнкреàтит, холàнгит).

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы – для верификàции диàгнозà. Ïри нàличии покàзàний:

•ÝÊÃ – для проведения дифференциàльной диàгностики со стенокàрдией, острым инфàрктом миокàрдà;

•обзорное рентгенологическое исследовàние брюшной полости – для выявления конкрементов в желчном пузыре, диàгностики осложнений;

•обзорное рентген-исследовàние грудной клетки – для проведения дифференциàльной диàгностики с зàболевàниями бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем;

•ЭРХПГ – для диагностики осложнений ЖКБ;

•ÊÒ оргàнов брюшной полости и зàбрюшинного прострàнствà – для верификàции диàгнозà и проведения дифференциàльной диàгностики.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

•консультàция хирургà – для определения тàктики лечения. Ïри нàличии покàзàний:

•консультàция кàрдиологà – для исключения пàтологии сердечно-сосудистой системы.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Æелчную колику следует отличàть от болей в животе другого происхождения. Ïочечнàя коликà

– боли сопровождàются дизурическими явлениями, хàрàктернà иррàдиàция боли в поясничную, пàховую облàсти. Ïри объективном исследовàнии определяется положительный симптом Ïàстернàцкого, болезненность при пàльпàции животà в мочеточниковых точкàх. Â моче выявляется гемàтурия.

Ïри остром пàнкреàтите боли носят длительный, интенсивный хàрàктер, чàсто иррàдиируют в спину, принимàют опоясывàющий хàрàктер, сопровождàются более тяжелым общим состоянием. Â крови нàблюдàется увеличение àктивности àмилàзы, липàзы, àмилàзы в моче. Êишечнàя псевдообструкция хàрàктеризуется рàзлитыми болями по всему животу, которые сопровождàются метеоризмом, предшествующим длительным отсутствием стулà. Ïри àускультàции животà кишечные шумы отсутствуют. Ïри обзорной рентгеногрàфии брюшной полости – скопление гàзà в просвете кишки, рàсширение кишки.

Îстрый àппендицит – в случàе обычного рàсположения червеобрàзного отросткà боль носит постоянный хàрàктер, локàлизовàнà в прàвой подвздошной облàсти. Áольной избегàет резких движений, мàлейшее сотрясение брюшной стенки усиливàет боль. Ïри объективном исследовàнии – положительные симптомы рàздрàжения брюшины. Â крови – нàрàстàющий лейкоцитоз.

Ðеже приходится дифференцировàть желчную колику с осложненным течением ßÁ (пенетрàция), àбсцессом печени, прàвосторонней плевропневмонией.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Îбязàтельнàя (рекомендуемàя):

Ïри нàличии покàзàний:

•при желчной колике: миотропный спàзмолитик (пàпàверинà гидрохлорид или дротàверин 2% р-р 2,0 в/м 3-4 р/д) в сочетàнии с Ì-холинолитиком (àтропинà сульфàт 0,1% р-р 0,5-1,0 мл п/к 1- 2 р/д) в сочетàнии с àнàльгетиком (бàрàлгин 5,0 по мере необходимости);

•при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях для купировàния их покàзàн прием внутрь дротàверинà по 1-2 тàбл. 2-3 р/д;

•при вторичной хологенной пàнкреàтической недостàточности: зàместительнàя терàпия минимикросферическими двухоболочечными ферментными препàрàтàми;

•при стенокàрдитической форме желчнокàменной болезни: нитрàты (нитросорбид 10-20 мг 3 р/д);

•при лямблиозе – метронидàзол 500 мг 3 р/д 3-5 дней или àминохинол 150 мг 3 р/д 3-5 дней двумя циклàми с перерывом 5-7 дней или фурàзолидон 100 мг 4 р/д 5-7 дней;

•при описторхозе – билтрицид 25 мг/кг 3 р/д 3 дня;

•при нàличии зàпоров – лàктулозà 10-20 мл 3 р/д длительно;

•при рàзвитии реàктивного гепàтитà – гепàтопротекторы, не содержàщие желчегонных компонентов, в течение одного месяцà.

Ôизиотерàпевтические методы лечения

Âпериод обострения не рекомендуются.

Âпериод ремиссии:

•индуктотермия – улучшàет микроциркуляцию, окàзывàет противовоспàлительное и обезболивàющее действие, снимàет спàстическое состояние желчных путей;

•ÓÂ× – противовоспàлительное, бàктерицидное действие;

•Ìикроволновàя терàпия – улучшàет кровоток и трофику;

•Ýлекторофорез с ËÑ: мàгнезией, спàзмолитикàми – противовоспàлительное, спàзмолитическое

действия.

Õирургическое лечение

Õолецистэктомия по покàзàниям.

Äиетà

Ïитàние дробное, с огрàничением продуктов, окàзывàющих рàздрàжàющее действие нà печень: мясные бульоны, животные жиры, яичные желтки, острые припрàвы, сдобное тесто. Êàлорийность – 2500 ккàл, белки – 90-100г, жиры – 80-100г, углеводы – 400г.

Êритерии эффективности лечения

Êупировàние клинических проявлений, снижение àктивности воспàлительного процессà, улучшение общего состояния, результàтов лàборàторных тестов, дàнных соногрàфии (уменьшение рàзмеров конкрементов, устрàнение билиàрной гипертензии, нормàлизàция толщины стенки желчного пузыря и др.). Ðецидивы через 5 лет после литолитической терàпии в 50% случàев, через 5 лет после удàрноволновой литотрипсии в 30%, после холецистэктомии – до 10%.

 80% случàев при плàновом хирургическом лечении нàступàют выздоровление и восстàновление трудоспособности. Ïри плàновой холецистэктомии у пàциентов с неосложненным течением кàлькулезного холециститà и отсутствием тяжелых сопутствующих зàболевàний летàльность состàвляет 0,18-0,5%. Ó лиц пожилого и стàрческого возрàстà, длительно стрàдàющих желчнокàменной болезнью, при нàличии ее осложнений и сопутствующих зàболевàний летàльность – 3-5%. Ïри холецистэктомии у больных острым кàлькулезным холециститом – 6-10%, при деструктивных формàх острого холециститà у пàциентов пожилого и стàрческого возрàстà – 20%.

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное (при необходимости) – до 20 дней, àмбулàторное – до 2-х лет.

Ïрофилàктикà

•нормàлизàция мàссы телà;

•зàнятия физкультурой и спортом;

•огрàничение употребления животных жиров и углеводов;

•регулярный прием пищи кàждые 3-4 чàсà;

•исключение длительных периодов голодàния;

•прием достàточного количествà жидкости (не менее 1,5 л в сутки);

•устрàнение зàпоров;

•соногрàфия желчного пузыря 1 рàз в 6-12 месяцев у больных сàхàрным диàбетом, болезнью Êронà, à тàкже у пàциентов, длительно принимàющих эстрогены, клофибрàт, цефтриàксон, октреотид.

Íеàлкогольный стеàтогепàтит

ÌÊÁ-10: K76.0

Îбщàя информàция Íеàлкогольный стеàтогепàтит (ÍÀÑÃ) – сàмостоятельнàя нозологическàя единицà, для которой

хàрàктерны повышение àктивности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптàтàх печени, подобные изменениям при àлкогольном гепàтите, но нàблюдàющиеся у лиц, не употребляющих àлкоголь.

Òочные цифры рàспрострàненности ÍÀÑà не известны. Ýто связàно, прежде всего, со скудностью клинических проявлений и сложностью диàгностики. Ñлучàи ÍÀÑà описàны во всем мире и обнàруживàются у 1,2-9% больных, которым проводят биопсию печени. ÍÀÑà диàгностируется у 60-80% чрезмерно тучных людей.  основном нàблюдàется у женщин, при пàтологическом ожирении, сàхàрном диàбете, à тàкже при гипергликемии, гиперлипидемии. ×àще всего ÍÀÑà сочетàется с ожирением. Îпределенную роль игрàет резкое похудàние. «Æирнàя печень» по результàтàм рàдиогрàфических методов исследовàния обнàруживàется более чем у 75% пàциентов с ожирением, примерно у 50% из них имеются гистологические изменения, предстàвленные воспàлением или фиброзом.

Èнсулинонезàвисимый сàхàрный диàбет и увеличение содержàния глюкозы в крови отмечены у 34-75% пàциентов с ÍÀÑÃ. Ñочетàние ожирения и сàхàрного диàбетà 2 типà резко увеличивàет вероятность рàзвития ÍÀÑÃ.

Ýтиология

Îкончàтельно не устàновленà. Íàиболее чàстой причиной рàзвития ÍÀÑÃ являются тàкие метàболические фàкторы, кàк ожирение, сàхàрный диàбет 2 типà и гипергликемия, гиперлипидемия, быстрое снижение мàссы телà, острое голодàние, в/в введение глюкозы и полное пàрентерàльное питàние. Ê рàзвитию ÍÀÑÃ приводят оперàтивные вмешàтельствà, в чàстности, нàложение еюноилеàльного àнàстомозà, гàстроплàстикà по поводу пàтологического ожирения, нàложение билиàрно-пàнкреàтической стомы, обширнàя резекция тощей кишки. Èмеются сообщения о рàзвитии ÍÀÑÃ при приеме некоторых ËÑ, в чàстности, àмиодàронà, тàмоксифенà, ÃÊÑ и синтетических эстрогенов. Áолее редкими причинàми ÍÀÑÃ являются дивертикулез тощей кишки с избыточным бàктериàльным обсеменением, регионàльнàя липодистрофия, àбетàлипопротеинемия, болезнь Âеберà-Êрисченà.

Ïервичный ÍÀÑÃ нàиболее чàсто àссоциировàн с эндогенными нàрушениями липидного и углеводного обменà. Âторичный ÍÀÑÃ индуцируется внешними воздействиями и рàзвивàется в результàте некоторых метàболических рàсстройств, приемà рядà медикàментов, синдромà мàльàбсорбции. Îтмечены случàи рàзвития ÍÀÑÃ нà фоне недостàточности α-1-àнтитрипсинà. Ïримерно у 42% пàциентов не удàется выявить фàкторов рискà рàзвития зàболевàния.

Ïàтогенез

Ïàтогенез ÍÀÑÃ остàется до концà не изученным. Ñтеàтоз печени обычно нàблюдàется при недостàтке в пище белков, ожирении, остром голодàнии, чрезмерном потреблении углеводов и кортикостероидной терàпии. Íàкопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления в нее свободных жирных кислот и усиления их синтезà, пониженного уровня β- окисления свободных жирных кислот, снижения синтезà или секреции липопротеинов очень низкой плотности. Â ткàни печени у пàциентов с ожирением отмечено повышенное содержàние свободных жирных кислот, что может быть причиной нàрушения ее функции, поскольку жирные кислоты химически очень àктивны и могут повреждàть биологические мембрàны. Ñвязь между стеàтозом, стеàтогепàтитом и рàзвитием фиброзà до сих пор не изученà. ÏÎÀ в печени может приводить к обрàзовàнию потенциàльно токсичных промежуточных продуктов, которые могут вызвàть воспàлительные процессы в печени. Îднàко жировàя дистрофия печени без воспàления нàблюдàется чàще, чем стеàтогепàтит. Òàким обрàзом, остàется неясным, то ли нàкопление жиров в печени приводит к воспàлению, то ли воспàление, обусловленное кàкимито причинàми, вызывàет нàрушение функции гепàтоцитов, приводящее к стеàтозу. Ïовидимому, сàмый рàнний признàк рàзвития фиброзà – àктивàция липоцитов печени (известных тàкже кàк жирозàпàсàющие клетки, или клетки Èто) в субэндотелиàльном прострàнстве Äиссе, вызывàемàя рядом фàкторов, в том числе влиянием продуктов ÏÎÀ. Ýто приводит к пролиферàции липоцитов и зàпуску кàскàдà процессов обрàзовàния фиброзной ткàни в печени.

Êлиническàя кàртинà ×àсто отмечàется бессимптомное течение (у 48-100% пàциентов с ÍÀÑÃ). Òолько у некоторых

больных имеются незнàчительный дискомфорт в животе, боль в его прàвом верхнем квàдрàнте, à тàкже слàбость и недомогàние. ×àще больные обрàщàются к врàчàм по другим причинàм (нàпример, по поводу ÀÃ, желчнокàменной болезни, ишемической болезни сердцà, зàстойной сердечной недостàточности, опухолей, зàболевàний периферических сосудов, гипотиреозà, гинекологических или психических зàболевàний), и нàрушение функции печени обнàруживàется у них случàйно. Âо всех случàях необходимо исключить злоупотребление àлкоголем. ×àще всего при первом обследовàнии отмечàется увеличение печени без симптомов, хàрàктерных для хронических зàболевàний оргàнà. Íàиболее чàсто обнàруживàется повышение в 2-3 рàзà àктивности ÀлÀÒ и ÀсÀÒ в крови. Àктивность ÙÔ изменяется менее чем у половины больных, уровень билирубинà повышàется редко. Óровень àльбуминà в крови почти всегдà остàется в пределàх нормы, удлинение протромбинового времени не хàрàктерно для ÍÀÑÃ.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – дискомфорт в прàвом подреберье, отсутствие укàзàний нà злоупотребление àлкоголем, нàличие в àнàмнезе оперàтивных вмешàтельств, прием лекàрственных препàрàтов, способствующих рàзвитию стеàтозà (см. Ïàтогенез);

•осмотр – кàк прàвило, больные повышенного питàния, иногдà определяется пàльпàторнàя болезненность в прàвом подреберье, гепàтомегàлия.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•àнàлиз крови – в пределàх нормàльных знàчений;

•àнàлиз мочи – без пàтологических изменений;

•липидогрàммà – повышение уровня общего ÕÑ, ÒÃ;

•глюкозà крови – гипергликемия;

•мàркеры вирусных гепàтитов – отсутствие признàков инфицировàния вирусàми гепàтитов Â и Ñ;

•печеночный комплекс – нормàльные знàчения или повышение уровня ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, ÙÔ;

•белковые фрàкции – в пределàх нормàльных знàчений.

Ïри нàличии покàзàний:

•àльфà-фетопротеин – в пределàх нормàльных знàчений;

•бàктериологическое исследовàние кàлà – выявляются признàки дисбиозà тонкой и толстой кишок;

•церуллоплàзмин;

•коàгулогрàммà;

•àнтителà àнтиглàдкомышечные, àнтимитохондриàльные, àнтинуклеàрные.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости – умереннàя гепàтомегàлия, повышение àкустической плотности печени;

•эзофàгоскопия – отсутствие признàков портàльной гипертензии;

•биопсия печени с гистологическим исследовàнием биоптàтов – выявляются умереннàя или вырàженнàя крупнокàпельнàя жировàя дистрофия и воспàление (лобулярное или портàльное) при нàличии или отсутствии гиàлиновых телец Ìàллори, признàков фиброзà или циррозà, дегенерàции и бàллонной дистрофии гепàтоцитов.

Ïри нàличии покàзàний:

•ÊÒ – умереннàя гепàтомегàлия с крупнокàпельной жировой дистрофией пàренхимы печени.

Äифференциàльнàя диàгностикà

ÍÀÑÃ – одно из зàболевàний, о которых следует помнить при проведении дифференциàльной диàгностики у пàциентов с устойчивым повышением àктивности печеночных ферментов в крови и отсутствием клинической симптомàтики, особенно, если они стрàдàют ожирением, сàхàрным диàбетом или гиперлипидемией. Èсключить вирусную, àутоиммунную природу гепàтитà, à тàкже обменные зàболевàния позволяет отсутствие при серологическом исследовàнии мàркеров соответствующих зàболевàний. Äля диàгностики ÍÀÑÃ необходимо исследовàть биоптàты печени; биопсию следует нàзнàчàть всем пàциентàм с необъяснимым нàрушением функции печени и отрицàтельными результàтàми неинвàзивных исследовàний.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

• не покàзàны.

Ïри нàличии покàзàний:

• эндокринологà – при нàличии гипергликемии.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Îбщепринятой схемы лечения жировой дистрофии и ÍÀÑÃ не существует. Îсновнàя цель