Мочеполовая система

Жалоб нет. Симптом поколачивания с обеих сторон, отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а также поясничных мышц отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает на лонным сочленением. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, активное, безболезненное, тонкой струей додесяти раз в сутки.

Вторичные половые признаки развиты удовлетворительно. Оволосение по женскому типу.

Эндокринная система

Жалоб нет. Отмечается верхний (абдоминальный) тип ожирения. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 34 см. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно определяется – мягкая, безболезненная, эластичная, не спаянная с кожей.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. На контакт с врачом идет охотно. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.

Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.

Таким образом, на основании данных, полученных в ходе II этапа диагностического поиска можно выявить:

1. Увеличенную, болезненную при пальпации и перкуссии печень (+4см.).

2. Метаболический синдром: Абдоминальный тип ожирения, СД II в анамнезе, наличие артериальной гипертензии. Некоторая сухость кожных покровов и видимых слизистых, наличие следов расчесов. Однако для подтверждения его наличия требуется выявление признаков нарушения толерантности к глюкозе в ходе III этапа диагностического поиска.

3. Гипертензия по малому кругу кровообращения: одышка, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижне-латеральных отделах легких. Синдром левожелудочковой недостаточности.

4. Синдром правожелудочковой недостаточности: пастозность голеней и стоп, увеличенная печень (этиология опущения нижней границы печени требует дальнейшего уточнения в ходе III этапа диагностического поиска).

5. Одышка данной больной носит преимущественно сердечный характер.

План обследования больной:

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

I Общеклинические методы:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Определение гликемического профиля

6. Определение НbА1

II Инструментальные методы

1. Э.К.Г.

2. Эхокардиография

3. Рентгенограмма органов грудной клетки

4. УЗИ органов брюшной полости

Клинический анализ крови (2.02.02)

Показатели	Результаты	Норма	Ед. измерения
Гемоглобин	157	120-160	Г/л
Эритроциты	5.6	4,2-5,4	10 /л
Цвет. Показатель	0.8	0,85-1,1
Гематокрит	47.12	37-47	%
Объем эритроцита	83	75-99	Мкм(3)
Сод. гемоглобина в э.	31,92	27,0-33,3	пг
К-я гемоглобина в эр.	33,65	30-38	%
Объем эритроцита	94,80	75-96	фл
Диаметр эритроцита	7.2	6,9-7,7	Мкм
Тромбоциты	126.6	180-320	10 /л
СОЭ	15	2-15	Мм/ч
Лейкоциты	6.4	4,0-10,8	10 /л
Палочкоядерные	2	1-6	%
Лимфоциты	41	19-37	%
Моноциты	8	3-11	%
Эозинофилы	4	0,5-5	%

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. измерения
Общий белок	8,4	6,0-8,0	Г/%
Альбумин	4,6	3,5-5,0	Г/%
Креатинин	0,9	0,7-1,4	Мг/%
Билирубин общий	1,0	0,1-1,0	Мг/%
Билирубин прямой	0,4	0,0-0,3	Мг/%
Билирубин не прямой
Щел фосфатаза	72	32-92	Ед/л
Г-ГТ	43,1	7-49	Ед/л
АСТ	47,4	0-40	Ед/л
АЛТ	71,7	0-40	Ед/л
Холинэстераза	10923	5600-12900
Амилаза	16	25-125
Неорг. фосфор	5,8	2,5-4,5	Мг/%
Глюкоза	207	80-120	Мг/%
Азот мочевины	13	10-20	Мг/%
ХС+ТГ	399	200-400	Мг/л
Белки фр. альбумина	51,3	54-62	%
α1	4,7	2,7-5,1	%
α2	9,1	7,4-10,2	%
β	14,9	11,7-15,3	%
γ	20,0	15,6-21,4	%
Железо	98	40-170	Мкг/дл

Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ)

Показатели	Результат
Реакция в ИФА	Отрицательно

Анализ крови – реакция Вассермана

Показатели	Результат
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном	Отрицательно

Коагулограмма:

АВР (Акт-е время рекальцификации) – 67 с.

АЧТВ (Акт-е частичное тромбопластиновое время) – 42 сек.

Пи (протромбиновый индекс) – 93 сек.

Фибриноген – 3,32 г/л.

РКФМ – 0,560 ед. экстинкции

ТВ (тромбиновое время) – 32 сек.

Заключение: Повышение уровня РКФМ.

Иммуносерологические исследования(8.02.02)

HbsAg - отрицательный

HbsAb - положительный

HbсAg -

HbеAb - отрицательный

HbcorAb (сумм) - положительный

HbcorIgM – отрицательный

НсVАb - отрицательный

Общий анализ мочи (6.02.02)

Показатели	Результаты
Количество	240мл
Цвет	Соломенно-желтая
Прозрачность	Неполная
Относительная плотность	1012
Реакция	Кислая
Белок	Отсутствует
Глюкоза
Кетоновые тела	Отсутствует
Реакция на кровь	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует
Уробилиноиды	Отсутствует
Желчные кислоты	Отсутствует
Индикан	Отсутствует

Микроскопия осадка мочи:

Эпителий плоский – незн. кол-во

Эритроциты – 1-2.

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Слизь – умеренное кол – во.

Бактерии – умеренное кол –во.

Определение гликозилированного гемоглобина (8.02.02)

HbA1 – 9,0% N – 3-6%

Гликемический профиль (15.02.02)

Глюкоза крови натощак – 109 мг/100 мл.

11 ч. – 183 мг%

13ч. – 172 мг%

16 ч. – 213 мг%

Электрокардиограмма (7.02.02)

ЧСС – 72/мин.

Заключение: Ритм синусовый. Положение ЭОС в пределах нормы. Постинфарктный кардиосклероз. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография (8.02.02)

Ф. И.………………………………59,3%

Левое предсердие – 4,26 см. (норма – 1,85 – 3,3 см.),остальные камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка не утолщены. Зон гипокинезий не выявлено, клапаны не изменены. Стенки аорты уплотнены. При ДКГ – турбулентных потоков нет. (Е/А – 1,0/0,77)

Рентненография грудной клетки. (7.02.02)

На обзорных рентгенограммах органов грудной полости свежие, очаговые и инфильтративные изменения не определяются. Легочный рисунок обогащен за счет как сосудистого, так и интерстициального компонентов. Корни легких не расширены. Плевральные синусы свободны. Диафрагма расположена свободно. Сердце нормальной конфигурации, не расширено. Аорта уплотнена, тень усилена.

УЗИ брюшной полости (12.02.02)

Размеры печени умеренно увеличены, контуры ровные, паренхима с дистрофическими изменениями по типу жировой дистрофии. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь нормальных размеров, с перегибом в шейке, стенки уплотнены, камней нет. Поджелудочная железа не увеличена, на верхней границе нормы, контуры ровные, паренхима повышенной эхогенности. Селезенка не увеличена, гомогенная. Вены портальной системы не расширены: воротная вена – 11 см. Почки без существенной патологии.

Клинический диагноз:

Учитывая жалобы больной, а также физикальное обследование и дополнительные лабораторные и инструментальные данные мною был выставлен следующий клинический диагноз:

Хронический активный гепатит вирусной этиологии (HBV). ИБС: стенокардия напряжения и покоя III ФК. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма по типу суправентрикулярной тахикардии. Постинфарктный кардиосклероз. НК II-Б. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет II типа, декомпенсация. Ожирение III стадии.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз: Хронический вирусный гепатит вирусной этиологии HBV) ставится на основании данных анамнеза (впервые диагноз был поставлен в марте 2000 года - повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ, Гамма-ГТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, повышенное включение коллоида в селезенку при гепатосцинтиграфии), жалоб больной (колющие, тянущие боли, тяжесть в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость), данных физикального обследования (увеличение печени на +4 см. из.под края реберной дуги при перкуссии, умеренно-болезненная, плотно-эластической консистенции при пальпации), данных лабораторного обследования (повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, цитолитический синдром).

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения и покоя III ФК ставится на основании типичных жалоб больной: периодические, спонтанно возникающие боли, сжимающего, давящего характера за грудиной, купирующиеся таблетированным нитроглицерином 1-2 таблетки под язык через 3-5 минут. Функциональный класс ставится мной на основании выраженного ограничения физической активности данной больной: возникновение приступов стенокардии при выполнении незначительной физической нагрузки (ходьба на расстояние 100-150 м.).

Диагноз: Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга ставится, учитывая возраст больной (57 лет), длительность заболевания и клинические проявления в виде слабого систолического шума над аортой, верхушкой, в 5-й точке, а также систолический шум на сонных артериях; данные рентгенологического исследования органов грудной клетки: аорта уплотнена, тень усилена. Постинфарктный кардиосклероз ставится на основании данных ЭКГ-обследования.

Диагноз: НК IIБ ставится на основании пастозности голеней, со слов больной часто возникающей при неинтенсивной физической нагрузке, одышки, возникающей в покое и при небольшой физической нагрузке

Диагноз: Артериальная гипертензия ставится на основании анамнестических данных (подъемы АД до 150-160/90-100 мм.рт.ст.), жалоб больной на подъемы артериального давления, сопровождающиеся головными болями), данных физикального обследования (АД-140/90 мм.рт.ст., увеличение границ сердца на 1,5 см. от средне-ключичной линии, данные ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка).

Диагноз: Сахарный диабет II типа, декомпенсация ставится на основании анамнестических данных (впервые СД II был выявлен в 1996 году), жалоб больной ( «сухость во рту», жажду, бессонницу, потливость по ночам), данных физикального обследования (сухость кожных и слизистых покровов, снижение эластичности, тургора кожи, наличие верхнего типа ожирения, АГ), данных лабораторных исследований: общий анализ крови: глюкоза – 207 мг%, глюкозурия - ….., гликозилированный гемоглобин – 9,0%). Декомпенсация ставится на основании прогрессирующего роста гликемии на фоне комбинированного лечения сахароснижающими препаратами в максимальных дозах).

Диагноз: Ожирение III стадии ставится на основании физикального обследования: толщина подкожно-жирового слоя на уровне лопатки – 4 см., индекс массы тела (ИМТ) – 41,7 (N<25).

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

16