2. 15.04.03 Г. Б/х анализ крови

показатели	значения	норма
Общий белок Мочевина Холестерин Общий билируб. Прямой билируб. Креатинин Амилаза АЛТ АСТ Щелочная фосфотаза	8.0 7.4 5.4 13.0 3.0 89 93 35 45 196	6.7-8.7 г/дл 1.7-8.3 ммоль/л 3.6-5.3 ммоль/л 5-20 мкмоль/л 0-4 мкмоль/л 44-115 мкмоль/л 0-220 Ед/л -40 Ед/л -38 Ед/л 64-306 Ед/л

2. 2.12.03 г. ЭКГ

Ритм неправильный, ЧСС 100-120 уд./мин

PQ 0,14 (N – 0,18)

QRS 0,10 (N – 0,09)

QRST 0,36 (N 0,38)

Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка, смещение правого желудочка вправо.

2. ЭГДС

Анемичная слизистая пищевода, желудка и луковицы 12-п.к. 2 полипа тела желудка , 1 из них эрозивный. Недостаточность кардии.

2. Узи органов брюшной полости и почек

Печень не изменена. Холедох 3.0 мм – Н.

Головка поджелудочной железы 21, тело 14, хвост 19 мм. Вирсунгов проток 2.2 мм, ровный.

Селезенка не увеличена.

Заключение: умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.

Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка.

Обоснование:

Данный клинический диагноз можно поставить:

• На основании жалоб

на повышение артериального давления до 160 и 90 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита

• На основании анамнеза заболевания

• На основании пальпации

Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высокий;

периферические артерии (височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние больше берцовые артерии и артерии стопы) равномерно уплотнены, извитые, пониженной эластичности

• На основании ЭКГ

Ритм неправильный, ЧСС 100-120 уд./мин

PQ 0,14 (N – 0,18)

QRS 0,10 (N – 0,09)

QRST 0,36 (N 0,38)

Гипертрофия миокарда левого желудочка.

• На основании ЭГДС

Анемичная слизистая пищевода, желудка и луковицы 12-п.к. Полипоз желудка.

• На основании результатов лабораторных исследований

Макроцитоз, ясно выаженная гиперхромия, гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Обоснование лечения:

1. гипотензивые пепараы для нормализации кровяного давления

2. введение витамина В12 парэнтерально для ликвидации его дефицита.

3. противорвотные препараты при необходимости

Назначения

1. стол 10

2. режим 2

3. Эналаприл 10.0 х 2р

4. арифон 1.5 мг утром

5. р-р вит. В12  500 мкг в/м х 12дней затем через день

6. закрепляющий курс:

р-р вит. В12  250 мкг х 1р в нед в течение 2 мес

затем 500 мкг х 2р в месяц в течение всей жизни

Прогноз при соблюдении рекомендаций врача и благоприятном течении заболевания благоприятный.

Использованная литература:

1. Внутренние болезни В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко

2. регистр лекарственных средств РЛС-доктор

3. Фармакология Д. А. Харкевич

11