www.appendektomia.narod.ru

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Ф.И.О больного:

Возраст: 13.07.37 г. (66 лет)

Семейное положение: замужем

Профессия: в настоящее время находится на пенсии

Образование: среднее

Местожительство: г. Москва

Время поступления в клинику: 01.12.2003 г. в 17 часов СМП

Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь. Гипертонический криз от 1.12.03 г. Анемия неясной этиологии.

Жалобы при поступлении: на повышение артериального давления до 160/90 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, отсутствие аппетита.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка.

Anamnesis vitae:

Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.

Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.

Операции: отс.

Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда.

Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. 4 аборта, родов не было. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной в течение месяца, когда была госпитализирована в стационар по поводу повышения АД до 160 и 90 мм.рт.ст. Тогда беспокоила общая слабость, снижение аппетита. 25.11.03 г. Больная была выписана домой в связи с улучшением состояния на фоне лечения. После выписки вернулась на работу. Через неделю почувствовала вновь слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота с примесью желчи. Пациентка не принимала пищу в течение 5 последующих дней, т.к. даже прием небольшого количества жидкости вызывал рвоту. Стул и диурез при этом были не нарушены. 1.12.03 г. Пациентка решила вызвать СП, т.к. присоединилась сильная головная боль.

Status praesens:

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, астеническое.

Рост 154 см.

Вес 52 кг.

Кожные покровы бледные, чистые, сухие, тургор понижен, небольшой цианоз губ. Подкожно – жировая клетчатка умеренно развита. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный; ногтевые пластинки без изменений. Деформации суставов не обнаружены. Крупные суставы при пальпации слегка болезненны. Лимфатические узлы не пальпируются.

ЧСС: 120/мин.

ЧДД: 18/мин.

Органы дыхания:

Жалобы: на одышку, появляющуюся при физической нагрузке.

Осмотр: дыхание через нос, свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.

Гортань: жалоб нет; при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки немного отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.

Частота дыхания 18/мин.

Сравнительная перкуссия:

Отмечается перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый справа и слева.

Топографическая перкуссия:

Высота состояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	----------------

Ширена полей Кренига: справа 5 см, слева 5 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Пятое межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отростка XI грудного позвонка	Остистый отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая линия	Справа			Слева
	На входе	На выходе	суммарно	На входе	На выходе	суммарно
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Экскурсия грудной клетки 7 см.

Аускультация

Дыхание везикулярное; хрипов нет.

Бронхофония ослаблена над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

Сердечно – сосудистая система

Жалобы: на периодически возникающую тахикардию, сердцебиение.

Осмотр: патологических изменений грудной клетке (сердечный горб, общее выбухание) нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высокий. Пульсации в области основания сердца не видно, пульсация легочного ствола незаметна. Видна эпигастральная пульсация за счет брюшной аорты.

Видимой пульсации в области больших сосудов на шее и в яремной ямке («пляска каротид», положительный венный пульс) не заметно. Симптом Мюссе отрицателен, капиллярного пульса нет, яремные вены не набухшие, пульсация печени не нарушена, феномена качелей нет, локальной эктопической пульсации нет, дрожание не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя – 2 ребро слева от грудины

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая – на 1 см слева от среднеключичной линии

Поперечник относительной тупости сердца – 13 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая - лев. окологрудинная линия

Верхняя – 3 ребро слева

Правая – по правому краю грудины

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье по соответствующим краям грудины

Ширина сосудистого пучка 6,5 см.