Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. И.М.СЕЧЕНОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

Варгина Татьяна Сергеевна

Куратор:

Студент 71 группы

4 Курса лечебного факультета

Черненко Егор

Москва, 2016 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Возраст: 56 лет

Пол: мужской

Семейное положение: не женат

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 22.04.2016

РАССПРОС:

При поступлении пациент предъявил жалобы на желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, общую слабость, снижение аппетита, тошноту, увеличение живота в размерах за последние 6 месяцев.

ANAMNESIS MORBI:

Со слов пациента, на протяжении 10 лет злоупотребляет алкоголем (водка, коньяк, виски) по 200 мг и более, ежедневно. Ранее обследовался в поликлинике по месту жительства с жалобами на тошноту, рвоту, желтушность склер и быструю утомляемость. Был госпитализирован с диагнозом «хронический алкогольный гепатит». В больнице были проведены лабораторные исследования: УЗИ органов брюшной полости, где замечено незначительное увеличение печени, селезенки и поджелудочной железы. В биохимическом анализе крови были обнаружены: увеличенные показатели АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы. Получал в связи с этим лечение: ферментативные препараты (мезим форте), гепатопротекторы (эссенциале). После полученной терапии в течение недели, почувствовал улучшение состояния. Но отказ от алкоголя проигнорировал. За неделю до госпитализации употреблял алкоголь в течение месяца каждый день (полбутылки водки (~600 мг) в день). Заметил желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи, а также снижение аппетита и прогрессирующее увеличение живота в размерах. 22.04.2016 почувствовав ухудшение состояния здоровья, обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение ФГБУ КБ МЗ РФ.

ANAMNESIS VITAE:

Особенности развития отсутствуют. Профессиональные вредности отрицает. Злоупотребляет алкоголем, курит полпачки сигарет в сутки на протяжении 20 лет. Индекс курильщика = 10. Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: тифы, малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает, в эндемические очаги за последние 3 года не выезжал. Лекарственная непереносимость – отрицает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

ОНМК, загрудинные боли, ОИМ, сахарный диабет, бронхиальную астму, язвенную болезнь – отрицает. Перенес ОРВИ и хронический бронхит.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ I ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:

1. Отечно – асцитический синдром (увеличение живота в размерах)

2. Синдром холестаза (желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд)

3. Диспептический синдром (тошнота, снижение аппетита)

STATUS PRAESENS:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура 37,2 С. Ориентация в обстановке полная. Ответы на вопросы своевременные. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 98 кг, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. ИМТ = 31 кг/м². Костно-мышечная система - без особенностей. Суставы – без особенностей. Кожные покровы и склеры иктеричны, сухие, на ощупь теплы, тургор снижен. Акроцианоза нет. Лимфоузлы не пальпируются. Отеки голеней и стоп. Видимые слизистые без особенностей. Щитовидная железа – без особенностей.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлял.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Отделяемого из носа нет. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 18 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный. При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками лёгочной ткани отмечается одинаковый ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия:

	справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье	----
Средне-ключичная линия	6 межреберье	----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Ширина полей Кренига 5 см

Измерение окружности грудной клетки:

В покое – 128 см.

При глубоком вдохе – 132см.

При максимальном выдохе – 124см.

Экскурсия грудной клетки 4 см

Подвижность нижнего легочного края слева и справа по 7 см.

При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются.