4 курс / Фак. Терапия / Vnutrennie_bolezni_I_V_N_Fatenkov
.pdf
34 |
Часть 1. Заболевания органов дыхания |
|
|
–исследователь не зависит от инструментария, к которому происходит определенное привыкание (пальцы всегда при себе).
аб
вг
д
Рис. 22. Положение пальцаплессиметра (а – правильное, б – неправильное).
Нанесение перкуторного удара (в – правильное, г – неправильное). Движения кисти при нанесении перкуторного удара (д)
Для успешного проведения пальце-пальцевой перкуссии необходимо во всех случаях придерживаться следующих основных правил:
–положениеврачаибольногодолжнобытьудобным.Приперкуссии у больного не должно возникать напряжения мышц. Перкуссию легких и сердца лучше проводить в положении больного стоя или сидя, у тяжелобольного – в лежачем положении. Врач при проведении перкуссии спереди должен находиться справа от больного или перед ним, сзади – слева или посередине;
–руки исследующего должны быть теплыми во избежание появления неприятного ощущения у больного и рефлекторного напряжения отдельных мышечных групп, в комнате должно быть тепло и соблюдаться тишина;
–в качестве плессиметра используют средний, реже указательный палец левой руки, который плотно прижимают к поверхности грудной стенки двумя концевыми фалангами, но сильно не надавливают на нее (рис. 22 а, б); другие пальцы руки должны быть отделены от пальца-плессиметра и слегка приподняты;
–в качестве перкуссионного молоточка используется средний палец правой руки. Наносят перкуторные удары концевой фалангой среднего пальца (рис. 22 в, г) перпендикулярно пальцуплессиметру по средней или ногтевой фаланге этого пальца по одному месту дважды, всегда одной и той же силы;
–при перкуссии легких удар должен быть коротким и отрывистым. Для достижения этого движения осуществляются только в лучезапястном суставе (рис. 22 д). Перкутирующий палец не делает самостоятельных движений, а падает отвесно. После нанесения удара кисть быстро отводят кверху.
–при перкуссии сердца первый удар должен быть отрывистым, второй – припечатывающим, т. е. задерживается на плессиметре;
–сила перкуторного удара может быть различной. Различают глубокую (сильную) и поверхностную (слабую, тихую) перкуссию.
У худощавых лиц и у детей перкуссию производят с несколько меньшей силой, чем у полных субъектов. Над мягкими тканями сила удара должна быть относительно большей. Разновидностью тихой перкуссии является тишайшая, или пороговая, перкуссия, сила перкуторного удара должна быть слабой – на уровне порога восприятия звуковых явлений.
Различают топографическую и сравнительную перкуссию легких.
Сравнительная перкуссия легких применяется с целью выявления патологического процесса в легких, плевральных полостях путем перкуторного сравнения симметричных участков.
Сравнительная перкуссия легких
Правила сравнительной перкуссии:
–перкуссия должна производиться строго на симметричных участках;
–соблюдать определенный порядок перкуссии и положение плессиметра;
–сила перкуторного удара должна быть одинаковой. Однако, при глубокой локализации патологического процесса в легких удар должен быть сильным, при поверх-
Глава 3. Клиническое исследование |
35 |
|
|
ностном расположении – слабым. Обычно перкуторный удар наносят средней силы. Положение больного должно быть вертикальным: стоя или сидя. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании больного.
Перкуссия проводится спереди, сбоку и сзади (рис. 23). При перкуссии спереди и сбоку выстукивание проводят справа налево, сзади – слева направо.
Рис. 23. Позиции пальца-плессиметра при сравнительной перкуссии (спереди, сбоку, сзади)
Спереди. Врач стоит справа от больного.
1 позиция – палец-плессиметр устанавливают в надключичных ямках справа и слева параллельно ключице и наносят два коротких удара по концевой (первой) фаланге.
2 позиция – проводится непосредственная перкуссия по ключицам.
3 позиция – палец-плессиметр устанавливается в подключичные ямки плотно и параллельно ключице, удары наносят по концевой фаланге.
4 позиция – палец-плессиметр устанавливается во второе межреберье параллельно ходу ребер таким образом, чтобы средняя фаланга располагалась по срединно-ключичной линии, по ней наносят удары.
5 позиция – палец-плессиметр располагают в моренгеймовой ямке таким образом, чтобы палец-плессиметр и ключица составили тупой угол, удары наносят по ногтевому ва-
лику.
Сбоку. Врач стоит перед больным.
Перкуссию проводят в четырех позициях: одна вертикальная и три – по межреберным промежуткам.
1 позиция – палец-плессиметр устанавливают глубоко в подмышечную ямку в вертикальном положении, удары наносятся по прижатой плотно концевой фаланге.
2, 3 и 4 позиции – палец-плессиметр располагается в нижележащих от ямки межреберьях так, чтобы средняя фаланга соответствовала средней подмышечной линии. Удары проводят по средней фаланге. При проведении перкуссии сбоку руки больного поднимаются за голову, врач стоит перед больным.
Сзади. Врач стоит сзади слева от больного.
Перкуссия проводится слева направо. Больной слегка наклоняет голову вперед, руки скрещивает на груди. Перкуссию начинают в надлопаточных ямках, плессиметр устанавливают параллельно гребню лопатки. Удары наносятся по ногтевой или средней фаланге.
Следующая позиция – "тревожная" зона. Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно и по середине линии, соединяющей внутренний верхний угол лопатки и остистый отросток VII шейного позвонка. Удары производят по средней фаланге. Затем перкуссию проводят слева и справа в межлопаточном пространстве в трех позициях:
36 |
Часть 1. Заболевания органов дыхания |
|
|
1 позиция – на уровне верхних углов лопаток;
2 позиция – на уровне середины лопаток;
3 позиция – на уровне нижних углов лопаток.
Плессиметр располагаются вертикально, параллельно позвоночнику, удары наносятся по средней фаланге. Далее плессиметр устанавливается по лопаточным линиям ниже угла лопатки в двух ниже лежащих межреберьях. Удары наносятся по средней фаланге.
У здоровых людей перкуторный звук в симметричных участках бывает одинаковый, ясный легочный. Однако над правой верхушкой, по сравнению с левой, отмечается незначительное укорочение перкуторного звука вследствие лучшего развития мышц правой половины грудной клетки. В нижней части подмышечной области, справа, где близко расположена печень, перкуторный звук несколько короче, чем слева. Слева по передней
подмышечной линии в нижнем отделе легкого определяется тимпанический звук. Это обусловлено прилеганием сюда полулунного пространства Траубе. Оно ограничено сверху нижним краем левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – левой реберной дугой. В области этого пространства к передней грудной стенке прилегает воздушный пузырь желудка, который и дает тимпанический тон.
В результате патологических процессов в легких или плевре вместо легочного звука может определяться притупленный или тупой звук, тимпанический, притупленно-тимпа- нический и коробочный.
Притупленный звук появляется при очаговой пневмонии, когда небольшой очаг уплотнения прикрыт здоровой легочной тканью, и заполненных бронхоэктазах.
Тупой звук определяется при пневмококковой пневмонии в стадии опеченения, при туберкулезной инфильтрации легочной ткани, при абсцессе легких в период распада легких до образования полости (1 стадия), при инфаркте легких, при замене легочной ткани соединительной тканью (пневмосклерозе), при опухолевом процессе (раке легкого), при наличии полостей, заполненных секретом (кавернах, эхинококке), при обтурационном ателектазе, при скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудате), застойного (транссудате) или иного происхождения (наличии крови – гемотораксе).
Тимпанический звук над легкими встречается при наличии воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) и полости, сообщающейся с крупным бронхом (второй стадии абсцесса легких, туберкулезной каверне, пустых крупных бронхоэктазах).
Притупленно-тимпанический звук определяется вследствие частичного вытеснения
или рассасывания воздуха в альвеолах. В этих случаях альвеолы или частично заполнены экссудатом, или частично спались, отчего напряжение и колебание стенок их уменьшается, что дает тимпанический оттенок перкуторного звука. Это встречается в начальной и конечной стадии пневмококковой пневмонии, при начинающемся отеке легких, компрессионном ателектазе. При небольшом скоплении жидкости в плевральной полости спадению подвергается небольшая зона легкого, прилегающая к жидкости (4–5 см). В этой зоне определяется тимпанический звук (тон Шкоды).
Разновидностью тимпанического звука является металлический звук и шум "треснувшего горшка". Металлический звук выслушивается при пневмотораксе и над полостью достаточной величины (не менее 6 см в диаметре) и расположенной поверхностно (на глубине 1–2 см). Шум "треснувшего горшка" определяется при наличии открытого пневмо-
торакса, сообщающегося с бронхом узким отверстием, и над полостью больших размеров (не менее 3–4 см в диаметре), поверхностно расположенной и соединяющейся с бронхом узким отверстием. Коробочный звук определяется при эмфиземе легких за счет повышенной воздушности легочной ткани.
Глава 3. Клиническое исследование |
37 |
|
|
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких имеет целью определить границы и экскурсию легких, т. е. она включает в себя определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, нижнюю границу легких по всем топографическим линиям, дыхательную экскурсию нижних краев легких.
При проведении топографической перкуссии легких необходимо соблюдать следующие правила:
–палец-плессиметр должен располагаться параллельно предполагаемой границе;
–перкуссию проводят от ясного легочного звука в сторону тупого звука;
–применяют тихую перкуссию;
–отметку границы легкого наносить по краю пальца, обращенного к легкому или в сторону ясного звука.
Определение высоты стояния верхушек спереди (рис. 24).
Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку параллельно ключице и производят перкуссию по концевой фаланге, перемещая плессиметр кверху от ключицы в сторону шеи по наружному краю грудинноключично-сосцевидной мышцы до появления тупого звука. Вначале определяют высоту стояния верхушек справа, затем – слева. В норме она составляет 3–4 см выше ключицы.
Определение высоты стояния верхушек сзади (рис. 25).
Начинают от гребня лопатки, располагая плессиметр параллельно гребню, и смещают его вверх и внутрь, к позвоночнику. Удары наносят по средней фаланге. При этом больной слегка склоняет голову вперед. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение нижних границ легких проводят по всем вер-
тикальным топографическим линиям справа и слева (рис. 26). Перкуссию начинают спереди справа. Плессиметр устанавливают во второе межреберье средней фалангой по окологрудинной линии и идут вниз по межреберьям до притупленного звука. Удары слабой
силы наносятся по средней фаланге. Отметку нижней границы ставятпокраюпальца,обращенногоклегкому.Внормеграницапо этой линии справа проходит по верхнему краю VI ребра, слева – по IV ребру. Далее определяют границу по срединно-ключичной линии слева и справа, затем – по подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям. Плессиметр каждый раз располагается в межреберье по направлению хода ребер. При косом положении ребер концевая фаланга плессиметра справа обращена книзу, слева – кверху. В норме нижняя граница по срединно-ключич- ным линиям проходит по VI ребру, по передним подмышечным – по VII ребру, по средним подмышечным – по VIII ребру, по зад- нимподмышечнымлиниям–поIXребру,полопаточнымлиниям– по Х ребру, по околопозвоночным линиям – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
В патологических условиях нижняя граница легких может смещаться книзу или кверху от нормального положения. Смещение вниз наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме, застое крови в легких. Причиной смещения является снижение
Рис. 24. Определение высоты стояния верхушек спереди
Рис. 25. Определение высоты стояния верхушек сзади
Рис. 26. Определение нижней границы легких
38 |
Часть 1. Заболевания органов дыхания |
|
|
эластичности легочной ткани и понижение внутрибрюшного давления. Смещение нижних краев легких кверху бывает при сморщивании и воспалительном уплотнении легких, накоплении жидкости в полости плевры или в перикарде, при повышении давления в брюшной полости. Это встречается при разрастании рубцовой соединительной ткани в легких, туберкулезе легких, абсцессе или ранении легкого, перенесенном в прошлом плеврите, особенно гнойном. Повышение давления в брюшной полости часто встречается при перикардите, чрезмерном ожирении, метеоризме.
Определение экскурсии нижних краев легких (рис. 27). В практической работе экс-
курсию чаще определяют по трем топографическим линиям: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.
Тихой перкуссией при спокойном дыхании определяют
нижнюю границу легких, ставят отметку. Затем больного просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Быстро перкутируя, опускаясь ниже, вновь определяют нижнюю границу легких и делают отметку. Затем больной делает глубокий выдох, и от границы, найденной при вдохе или от исходной позиции проводят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука, также делая отметку. Суммируют смещаемость нижнего края легких на вдохе и выдохе, находят общую величину экскурсии. В норме дыхательная экскурсия нижних краев легких по срединно-ключичной линии составляет 4–6 см, по средней подмышечной линии – 6–8 см. Ограничение и полное отсутствие подвижности нижних краев легких встречается при эмфиземе легких, при сморщивании краев лег-
ких, межплевральных сращениях, при высоком стоянии диафрагмы (асците, метеоризме), при наличии жидкости и воздуха в плевральных полостях.
Аускультация легких
Аускультация (auscultatio) – это выслушивание звуковых явлений, которые возникают во внутренних органах в результате их двигательной функции. Аускультация больных применялась еще Гиппократом, но разработана, подробно описана и введена в практику в 1816–1819 гг. французским врачом Рене Лаэннеком. Он же изобрел первый стетоскоп (stethos – по-гре- чески грудь, scopeo – смотрю). В России стетоскоп стал применяться с 1823 г. после возвращения из Парижа П.А. Чаруковского, впервые сообщившего у нас о трактате Лаэннека. Применению аускультации в России способствовали профессора М.Я. Мудров, Г.И. Сокольский. Большое значение методике аускультации придавали клиницисты С.П. Боткин, В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско.
В практике применяется как посредственная, так и непосредственная аускультация. При непосредственной аускультации ухо врача прикладывается непосредственно к коже выслушиваемой области. В настоящее время аускультация чаще проводится по-
средством фонендоскопов (рис. 28). Мембраны в фонендоскопах усиливают громкость передаваемых звуков, но лишь за счет то-
Рис. 28. Стетофонендоскоп нов, соответствующих их собственным колебаниям, что ведет к искажению тембра звуков.
Аускультация проводится в определенных условиях и с обязательным выполнением правил выслушивания:
Глава 3. Клиническое исследование |
39 |
|
|
–аускультацию лучше проводить посредством стетоскопа. В течение длительного времени желательно пользоваться одним и тем же стетоскопом (одной из его конструкций);
–в помещении должно быть тихо и тепло, не ниже 18–20 °С, воронка стетоскопа не должна быть холодной;
–в течение 1–3 минут необходима тишина для слуховой адаптации;
–аускультация проводится в положении больного стоя, сидя, лежа на спине, на левом боку, при необходимости в других положениях, на фоне дыхания, при его задержке, при форсированном дыхании, на высоте вдоха, выдоха, во время и после различных проб (нагрузочных, натуживания, давления на глазные яблоки);
–стетоскоп плотно прикладывается к телу по всей окружности воронки. Для пре-
дотвращения возникновения посторонних шумов необходимо избегать трения стетоскопа о кожу и волосы. В случае сильного развития волосяного покрова при аускультации целесообразно смачивать кожу водой или мыльным раствором. Следует учитывать, что изменение силы давления воронки на кожу изменяет громкость и, в какой-то степени, тембр передаваемых звуков;
–нередко необходимо выслушивать больного в динамике.
При проведении аускультации легких необходимо выслушивать звуковые явления во время вдоха и во время выдоха. Для выявления патологических процессов в легких обязательнымявляетсяпроизведениесравнительнойаускультациивсимметричныхместахгрудной клетки. Порядок мест выслушивания такой же, как и при сравнительной перкуссии.
При аускультации легких необходимо придерживаться определенного порядка – сначала определить характер основного дыхательного шума, затем – наличие дополнительных (побочных) звуковых явлений.
|
|
|
|
а – везикулярное дыхание; |
|
|
|
|
|
б – бронхиальное дыхание; |
|
а |
б |
в |
г |
в – ослабленное везикулярное дыхание; |
|
г – усиленное везикулярное дыхание; |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
д – пуэрильное дыхание; |
|
|
|
|
|
е – жесткое дыхание; |
|
|
|
|
|
ж – саккадированное (прерывистое) дыхание |
|
д |
е |
|
ж |
|
Рис. 29. Графики типов дыхания:
Основные дыхательные шумы
Везикулярное дыхание – альвеолярное. Механизм образования возникает в альвеолах в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их в начальной части выдоха.
Свойства везикулярного дыхания:
–это мягкий, дующий шум, напоминающий звук, когда произносят букву "ф";
–он выслушивается на протяжении всего периода вдоха и только начальной трети выдоха, отношение вдоха и выдоха – 5:3 (рис. 29а);
–наилучшие места выслушивания подмышечная, подлопаточная, подключичная области.
40 |
Часть 1. Заболевания органов дыхания |
|
|
Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание возникает в гортани при прохожде-
нии воздуха через голосовую щель в результате образования вихревых движений около связок на вдохе и выдохе.
Свойства бронхиального дыхания:
–шум носит грубый характер, его можно имитировать, произнося букву "х" открытым ртом;
–выслушивается в обе фазы дыхания, при этом выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Голосовая щель во время выдоха более узкая, и поэтому в эту фазу бронхиальное дыхание выражено сильнее и продолжительнее, чем при вдохе. Отношение вдоха и выдоха – 4:5 (рис. 29б);
–места выслушивания бронхиального дыхания – спереди над гортанью, трахеей, бифуркацией крупных бронхов, т.е. в яремной ямке, над рукояткой и верхней третью грудины; сзади – на уровне VII шейного позвонка и до III–IV грудных позвонков.
Изменение основных дыхательных шумов
Ослабленное везикулярное дыхание характеризуется уменьшением интенсивности вдоха и выдоха, причем отношение вдоха к выдоху становится 2:1 (рис. 29в). Физиологиче- ское ослабление везикулярного дыхания наблюдается:
–при утолщении жирового слоя или мускулатуры грудной клетки;
–в тех местах грудной клетки, где более тонкий слой легочной ткани – над верхушками легких и в нижних отделах.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания возникает в результате различных причин, которые можно группировать следующим образом: внелегочные, плевральные, легочные.
Внелегочные причины:
–сужение гортани, трахеи, вследствие чего поступление воздуха в альвеолы затрудняется, уменьшается амплитуда колебания их стенок;
–заболевания дыхательных мышц, межреберных нервов, переломы ребер, приводящие к поверхностному дыханию;
–у резко ослабленных и тяжелобольных вследствие ослабления дыхательного акта.
Плевральные причины:
–скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при скоплении большого количества жидкости или воздуха везикулярное дыхание не выслушивается;
–утолщение плевральных листков (шварты, плевральные спайки) – происходит ограничение экскурсии легочной ткани.
Легочные причины (обусловлены патологией бронхов и альвеолярной ткани):
–закупорка просвета бронхов (бронхогенный рак, инородное тело) с последующим развитием обтурационного ателектаза, т.е. спадения легкого; в проекции ателектаза дыхание может отсутствовать полностью;
–эмфизема легких, при которой уменьшается амплитуда колебаний стенок альвеол вследствие потери эластичности и переполнения альвеол воздухом;
–замещение легочной ткани невоздухоносной: опухолью, полостью, заполненной жидкостью (абсцесс в 1 стадии, эхинококковая киста, гангрена легкого, очаговый пневмосклероз).
Усиленное везикулярное дыханиехарактеризуетсяувеличениеминтенсивностивдоха и выдоха без изменения соотношения фаз дыхания (рис. 29г).
Глава 3. Клиническое исследование |
41 |
|
|
Физиологическое усиление над обеими половинами грудной клетки встречается:
–при усиленном расправлении альвеол после физической нагрузки,
–у астеников с тонкой грудной клеткой.
В патологии может быть отмечено компенсаторное усиление дыхания на здоровой половине грудной клетки при развитии патологического процесса в противоположной стороне (пневмонии, плеврита, пневмоторакса и др.).
Пуэрильное дыхание – более громкое, усиленное, но мягкое, нежного тембра. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова. Выслушивается у детей и юношей с тонкой грудной клеткой (рис. 29д).
Жесткое дыхание – более грубое, громкое, с удлинением выдоха, при этом соотношение вдоха и выдоха составляет 5:4 (рис. 29е). Причины появления этого типа дыхания –
сужение просвета бронхов или бронхиол из-за наличия в них секрета, отека стенок. В этом случае возникает завихрение проходящей струи воздуха и изменение тембра дыхательного шума. Жесткое дыхание выслушивается при бронхитах, бронхоэктатической болезни, очаговой пневмонии в случае небольших очагов воспаления, диффузном пневмосклерозе с деформацией бронхов.
Саккадированное, или прерывистое, дыхание характеризуется неравномерным,
толчкообразным, прерывистым вдохом (рис. 29ж). Обусловлено оно неравномерным сокращением дыхательных мышц и выслушивается над всей поверхностью легкого при резком переохлаждении, ознобе (дрожи), поражении дыхательных мышц (парезе, параличе, миозите), при нарушении центральной регуляции дыхания (истерии, неврозе).
Саккадированное дыхание может быть обусловлено также наличием препятствия в бронхах для прохождения воздуха в альвеолы (опухоли, воспалительного процесса). Такое дыхание выслушивается над пораженным участком. Саккадированное дыхание над верхушкой легкого может указывать на наличие туберкулезного процесса.
Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над теми областями, где в норме должно быть везикулярное дыхание. Возникает оно в тех случаях, когда создаются условия для проведения дыхательного шума, возникающего в гортани. Такие условия возникают при следующих патологических процессах:
–уплотнение легочной ткани – воспалительный инфильтрат при пневмококковой пневмонии в стадии разгара (II стадия заболевания);
–компрессионный ателектаз – зона поджатого (уплотненного) легкого при скопле-
нии жидкости в плевральной полости (транссудата при сердечной недостаточности кровообращения или экссудата при плеврите);
–образование полостей в легких, сообщающихся с бронхом: абсцесс легкого после опорожнения (II стадия), туберкулезная каверна, крупный бронхоэктаз, полость при распаде опухоли. Полость по законам резонанса усиливает звуковые явления, кроме того, вокруг полости развивается уплотнение легочной ткани.
Разновидности бронхиального дыхания:
–амфорическое дыхание выслушивается при наличии полости, очень большой по размерам, которая имеет гладкие стенки и сообщается с бронхом узкой щелью. Амфорическое дыхание напоминает звук, который можно получить при вдувании воздуха в пустой сосуд с узким горлом;
–"металлическое" дыхание – грубое бронхиальное дыхание. Оно выслушивается при пневмотораксе в том случае, если имеется сообщение бронхов с плевральной полостью.
Бронховезикулярное дыхание или смешанноедыхание – характеризуется выдохом с бронхиальным оттенком. Выслушивается в норме над правой верхушкой легкого и в патологии при наличии очагов уплотнения при пневмонии.
42 |
Часть 1. Заболевания органов дыхания |
|
|
Побочные дыхательные шумы
Хрипы– патологические звуковые явления, образующиеся в бронхах. Различают сухие и влажные хрипы.
Сухие свистящие хрипы (ronchi sibilantes) – высокие, дискантовые – образуются в мелких бронхах и бронхиолах. Они возникают при сужении просвета бронхов в результате спазма и воспалительного отека и выслушиваются в основном при бронхиальной астме
иреже при бронхиолитах у детей. Свистящие хрипы слышны в обе фазы, но преимущественно во время выдоха, и нередко – на расстоянии от больного.
Сухие жужжащие хрипы (ronchi sonori) – низкие, басовые – образуются в бронхах среднего калибра и крупных бронхах. Причина и механизм их возникновения – воспалительный процесс в стенке бронхов, скопление густого секрета, мокроты, образующей нити, колебания которых при прохождении воздуха и создают "гудящие" звуки. Они выслушиваются в обе фазы дыхания при бронхитах, бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе с деформацией стенки бронхов и характеризуются непостоянством: количество их увеличивается или уменьшается при кашле.
Влажные хрипы могут образовываться в трахее, бронхах и полостях легкого. Необходимым условием для их возникновения является наличие жидкого секрета. Воздух, проходя через жидкость, вызывает образование пузырьков, которые лопаются. Звуки лопающихся пузырьков и есть влажные хрипы. Влажные хрипы делят на крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые и субкрепитирующие (по калибру бронхов).
Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, трахее при отеке легких, в агональном состоянии и в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих некоторое количество жидкого секрета (абсцесс, каверна, крупный бронхоэктаз).
Среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются при бронхоэктатической болезни, начинающемся отеке легких.
Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах и выслушиваются при очаговой пневмонии, при застойных явлениях вследствие недостаточности кровообращения (в нижних отделах легких), пневмосклерозе с деформацией бронхов.
Субкрепитирующие хрипы образуются в бронхиолах и выслушиваются при очаговой пневмонии, застойных явлениях и бронхиолите.
Влажные хрипы различают по их звучности (звучные – консонирующие и незвуч-
ные – неконсонирующие). Звучные хрипы образуются в бронхах, окруженных уплотненной тканью над полостями. Незвучные хрипы появляются в тех случаях, когда уплотнения вокруг бронхов нет (при бронхитах, застойных явлениях).
Кпатологическим звукам, выслушиваемым над легкими, относят крепитацию, которая возникает в альвеолах. Условие образования крепитации – наличие в альвеолах небольшого количества экссудата, увлажняющего стенки альвеол. При вхождении воздуха, на высоте вдоха, происходит разлипание спавшихся стенок альвеол. Это звуковое явление
иносит название крепитации. Звук можно воспроизвести путем трения волос над ухом. Крепитацию можно выслушивать при различных обстоятельствах: у пожилых и ослабленных больных при долгом лежании на спине, в этих случаях она обусловлена гиповентиляцией и прослушивается только при первых глубоких вдохах, затем исчезает. В остальных случаях крепитация обусловлена патологией легких и носит стабильный характер при пневмококковой пневмонии в начальной и конечной стадиях, очаговой пневмонии, компрессионном ателектазе, сердечной недостаточности (застойная крепитация).
Необходимо отличать крепитацию от мелкопузырчатых и субкрепитирующих влажных хрипов по следующим признакам:
1. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, хрипы – в обе фазы дыхания.
Глава 3. Клиническое исследование |
43 |
|
|
2.Крепитация не изменяется после кашля, хрипы – или увеличиваются, или уменьшаются.
3.Количество звуков крепитации значительно больше количества хрипов, так как на один мельчайший бронх приходится несколько десятков альвеол.
Следующий патологический звук – шум трения плевры. У здорового человека плевральные листки увлажнены секретом, что обеспечивает скольжение висцерального листка плевры по париетальному без какого-либо шума. Шум трения плевры возникает вследствие трения плевральных листков при их неровности, шероховатости, сухости. Причины его возникновения различны:
–воспалительные изменения плевры – сухой плеврит (отложение фибрина на листках плевры). Наиболее частая этиология плеврита – туберкулез, пневмония, рев-
матизм;
–шварты, плевральные спайки;
–токсические поражения при уремии (отложение азотистых шлаков);
–бугорковые высыпания на плевре (милиарный туберкулез, опухолевый процесс);
–резкое обезвоживание при дизентерии, холере (сухость листков плевры).
Свойства шума трения плевры:
–выслушивается в обе фазы дыхания (на вдохе и выдохе);
–по силе и громкости может быть различным, напоминает звук хруста снега, шелеста бумаги, трения кусков кожи, иногда бывает очень грубым;
–грубый шум трения плевры может определяться при пальпации;
–место выслушивания может быть различным в зависимости от расположения очага воспаления. Наиболее часто он выслушивается в нижне-боковых отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании;
–звук определяется более поверхностным, чем хрипы и крепитация;
–часто сопровождается болевыми ощущениями;
–не изменяется при покашливании;
–усиливается при надавливании стетоскопом вследствие сближения листков плевры.
Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов можно по следующим признакам:
–после кашля хрипы изменяются или исчезают на некоторое время, а шум трения
плевры при этом не меняется;
–при надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются;
–можно применить следующий прием: после выдоха, закрыв рот и нос, больной втягивает и выпячивает живот (брюшную стенку), при этом шум трения плевры выслушивается в результате смещения диафрагмы и движения париетального листка,
ахрипы перестают выслушиваться из-за отсутствия движения воздуха по бронхам. Отличие шума трения плевры от крепитации:
–он выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация – только во время вдоха и на высоте его;
–при надавливании стетоскопом на грудную клетку этот шум усиливается, а крепи-
тация останется без изменений;
–шум трения плевры выслушивается ближе к поверхности грудной клетки, чем крепитация;
–при имитации дыхания брюшной стенкой шум трения плевры остается, а крепита-
ция исчезает.
Шум плеска в грудной полости. Этот симптом появляется при скоплении в плевральной полости жидкости и воздуха, то есть при гидропневмотораксе. Он определяется мето-