4 курс / Фак. Терапия / Vnutrennie_bolezni_I_V_N_Fatenkov

Кашель – рефлекторный акт, являющийся защитной реакцией при скоплении слизи в бронхах, трахее и гортани. Кашель может развиться также при росте опухоли в бронхах, сдавлении бронхов извне и попадании инородных тел в бронхи. Кашлевой рефлекс возникает в результате раздражения чувствительных нервных окончаний в слизистой бронхов. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности, что определяется его диагностическое значение.

Кашель подразделяется на постоянный и периодический. Постоянный кашель встречается относительно редко, при таких заболеваниях, как туберкулез легких и рак бронхов. Постоянный кашель может быть обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Возможен постоянный кашель и у больных с нарушениями функции центральной нервной системы, с неврастенией.

Чаще встречается периодический кашель, прекращающийся после удаления мокроты или инородного тела из бронхов. Такой кашель характерен для больных с бронхитами, бронхоэктатической болезнью, пневмониями и абсцессом легких. Периодический кашель появляется при раздражении слизистой бронхов пылью, дымами, запахами, парами щелочей и кислот.

Кашель может быть тихим и громким. Тихий кашель обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией в первую стадию, при сухом плеврите и при наличии небольшого количества секрета в трахее или гортани. Такой кашель обычно короткий. Громкий кашель появляется при сдавлении трахеи и крупных бронхов опухолью, зобом, лимфатическими узлами, при отеке голосовых связок и слизистой гортани. Вариантом очень громкого кашля является "лающий" кашель, который наблюдается у детей, больных коклюшем.

Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). При некоторых заболеваниях кашель может быть только сухим: например, при ларингите, сухом плеврите, сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, опухоли и др.). При таких заболеваниях, как бронхит, туберкулез легких, бронхогенный рак легких, вначале кашель бывает только сухой, а в дальнейшем – с выделением мокроты.

Если больной жалуется на кашель с мокротой, необходимо выяснить количество отделяемой мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении лучше отходит мокрота, ее характер (слизистая, гнойная), цвет и наличие запаха.

Утренний кашель характерен для лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легких, кавернозным туберкулезом.

При хроническом бронхите выделяется мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера в умеренном количестве (до 50–100 мл/сут). При бронхоэктазах и абсцессе легких количество мокроты за сутки достигает 0,5–1,5 л, мокрота гнойного характера с неприятным гнилостным запахом. При расположении бронхоэктазов или абсцесса в одном легком выделение мокроты облегчается в положении лежа на боку, противоположном стороне поражения. При пневмококковой пневмонии в стадии разгара выделяется "ржавая" мокрота, при раке легких мокрота имеет цвет и характер "малинового желе".

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля. При этом необходимо выяснить, с чем связано появление кровохарканья, количество и характер крови, выделяемой с мокротой. При заболеваниях органов дыхания этот симптом характерен для туберкулеза, рака легких, абсцесса, бронхоэктазов, инфаркта легких, актиномикоза, вирусной

пневмонии. Иногда кровохарканье возникает при выраженном пневмосклерозе с деформацией стенки бронхов.

Количество крови может быть незначительным, в виде прожилок крови (при пневмосклерозе, раке, актиномикозе и др.). В ряде случаев возникает обильное кровохарканье (инфаркт легкого, туберкулез) или легочное кровотечение (туберкулезные каверны, абсцессы, бронхоэктазы, распадающаяся опухоль). Кровь может быть свежей (алой) или измененной (бурой).

Боли в грудной клетке различают по происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации, в связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

Боли могут быть обусловлены развитием патологического процесса в легких или плевре и поражением грудной стенки.

Наиболее частой причиной является раздражение плевры при ее повреждении в следующих случаях: сухой плеврит, пневмококковая пневмония, инфаркт легкого, метастазы опухоли, травматические повреждения (перелом ребер, ранения), пневмоторакс. При этом боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле, наклоне в здоровую сторону.

Заболевания грудной стенки (миозит, межреберная невралгия, грудной радикулит, метастазы опухоли в область костальной плевры и ребер, их переломы и периоститы) так-

же сопровождаются болями, которые усиливаются при дыхании, кашле, но, в отличие от поражения плевры, более интенсивны при наклоне в больную сторону.

Одышка – это изменение частоты, ритма и глубины дыхания. У некоторых больных одышка сопровождается нарушением соотношения отдельных фаз дыхания, то есть продолжительности вдоха и выдоха. Одышка бывает физиологической и патологической. Физиологическая одышка наблюдается при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Патологическая одышка развивается при нарушении оксигенации крови и встречается при различных заболеваниях:

–органов дыхания (пневмонии, эмфиземе легких, пневмосклерозе, пневмотораксах, ателектазах и др.);

–сердечно-сосудистой системы (пороках сердца, артериальной гипертонии, заболеваниях миокарда и др.);

–кроветворной системы (анемии, лейкозах);

–центральной нервной системы (воспалительных заболеваниях, опухолях, кровоизлияниях в мозг и др.);

–при отравлениях различными ядами (алкоголем, угарным газом, кислотой и др.). По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три

вида одышки: инспираторную, экспираторную, смешанную.

Инспираторная одышка характеризуется затруднением вдоха, появляется при наличии механического препятствия в верхних дыхательных путях (сужение гортани, трахеи, просвета крупных бронхов). При резком сужении дыхание становится шумным, слы-

шимым на расстоянии (стридорозное дыхание). Инспираторная одышка возможна при острых бронхитах и трахеитах.

Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха и обусловлена сужением мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма), отека слизистой оболочки (бронхиолит), снижением эластичности стенок альвеол и нарушением их спадения (эмфизема легких, пневмосклероз).

Смешанная одышка отличается одновременным затруднением вдоха и выдоха и обусловлена изменением дыхательной поверхности. При этом снижается дыхательная вентиляция и нарушается процесс оксигенации крови, что приводит к повышению концентрации углекислоты, вызывающей раздражение дыхательного центра и учащение дыхания. Смешанная одышка наблюдается при большинстве заболеваний легких (пневмонии, экс-

судативном плеврите, ателектазах, пневмотораксе, пневмосклерозе) и при недостаточности кровообращения.

Одышка может быть постоянной (при эмфиземе легких, пневмосклерозе), либо временной (при воспалении легких, гидро- и пневмотораксе), в ряде случаев – пароксизмальной в виде приступов удушья. Приступы удушья характерны для бронхиальной астмы, они возникают в результате спазма мелких бронхов и сопровождаются затрудненным, продолжительным и шумным выдохом.

Частой жалобой является повышение температуры. Встречаются различные типы лихорадок: например, постоянная – при пневмококковой пневмонии и экссудативном плеврите, послабляющая – при очаговой пневмонии и абсцессе легких, гектическая

– при туберкулезе легких и эмпиеме плевры. Лихорадка часто сопровождается ознобом, потливостью. Кроме этих жалоб, больные нередко отмечают сердцебиение, боли в области сердца, головные боли, общую слабость, недомогание.

При расспросе об истории заболевания необходимо выяснить, как начиналось заболевание: остро или постепенно, с каких симптомов; установить связь начала заболевания с переохлаждением; эпидемиологические условия (контакт с больными гриппом, туберкулезом легких).

Большое значение имеет характер заболевания, частота обострений и их тяжесть,

проводимая ранее терапия и ее эффективность, результаты обследования больного. Необходимо расспросить о ранее перенесенных заболеваниях легких и плевры. При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на условия труда и быта: проживание или работа в сыром, холодном помещении, труд под открытым небом, контакт с различными видами пыли (каменноугольной, двуокисью кремния), летучими химическими веществами (бензином, бензолом и др.).

Общий осмотр

Больные могут занимать вынужденное положение: ортопноэ, положение на больном боку. Кожные покровы обычно бледные вследствие анемии при раке легких, туберкулезе, хронических воспалительных процессах. Наиболее характерен цианоз, обусловленный дыхательной недостаточностью при многих заболеваниях легких. Серый, землистый оттенок кожи появляется при тяжелых заболеваниях с интоксикацией: раке легких, нагноительных процессах и др. При пневмококковой пневмонии характерно появление румянца на стороне поражения и herpes labialis et nasalis. Симптом "барабанных палочек" встречается при бронхоэктатической болезни и хроническом абсцессе легких.

Осмотр грудной клетки

Осмотр больного производят в положении стоя или сидя. Необходимо соблюдение

последовательности в проведении осмотра. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки и анатомических особенностей. В норме обе половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки выражены умеренно и одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки в ряде случаев видны, их ширина около 1,5 см. В зависимости от конституционального типа телосложения различают три нормальные формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая и астеническая.

При различных заболеваниях органов дыхания, костного скелета и хронических заболеваниях других органов и систем, сопровождающихся истощением больных, могут развиться патологические формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, кифосколиотическая (Шелагуров А.А., 1975).

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка (рис. 18) напоминает крайний ва-

риант гиперстенической. Такая форма характерна для хронической эмфиземы легких, при этом, вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок и нарушения спадения альвеол, резко затруднен выдох, увеличен остаточный объем, легкие находятся как бы в фазе вдоха, воздушность их повышена. Эмфизематозная грудная клетка имеет бочкообразную форму, надключичные ямки выбухают, в акте дыхания принимают участие вспомогатель-

ные дыхательные мышцы, межреберные промежутки расширены, во время вдоха отмечается их втяжение, экскурсия легких ограничена.

Паралитическая грудная клетка (рис. 19) напоминает край-

ний вариант астенической. Она встречается при общем истощении и астении, при болезни Морфана, при хронических заболеваниях легких и плевры, туберкулезе легких с процессами сморщивания и уменьшения общей массы легких. Грудная клетка узкая, удлиненная, нередко обращает на себя внимание атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, расположены на одном уровне, движутся асинхронно.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкооб-

разным вдавлением в нижней части грудины. Эта деформация может быть результатом аномалии развития или длительной компрессии. Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков вследствие ежедневного длительного давления сапожной колодки, отсюда и название "грудь сапожника".

Кифосколиотическая грудная клетка обусловлена искривле-

нием позвоночника в сторону и кзади. Эта форма развивается вследствие туберкулеза позвоночника, его переломов. Можно наблюдать искривления позвоночника, возникающие после травмы, туберкулеза позвоночника, ревматоидного артрита и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: сколиоз (scoliosis) – искривление в боковых направлениях; кифоз (kyphosis) – назад; лордоз (lordosis) – вперед; кифосколиоз (kyphoscoliosis) – в сторону и назад. Наиболее часто встречается сколиоз, реже кифоз или кифосколиоз и очень редко – лордоз. Эти искривления позвоночника, особенно ки-

фоз, кифосколиоз и лордоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки, тем самым изменяют положение сердца и сосудов, создают неблагоприятные условия для их функции.

При осмотре можно выявить асимметрию грудной клетки – увеличение или уменьшение объема одной половины грудной клетки.

Увеличение объема (выпячивание) одной половины грудной клетки наблюдается:

–при скоплении жидкости в плевральной полости, то есть синдроме гидроторакса (экссудате – жидкости воспалительного происхождения при выпотном плеврите, транссудате – жидкости невоспалительного происхождения при сердечной недостаточности);

–при наличии воздуха в плевральной полости, то есть синдроме пневмоторакса. Уменьшение объема (западение) одной половины грудной клетки встречается в сле-

дующих случаях:

–сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклерозе) после острых или хронических воспалительных процессов (пневмонии, абсцессе, туберкулезе легких и др.);

–наличии плевральных спаек или полном заращении плевральной полости после

экссудативного плеврита;

–обтурационном ателектазе (спадении) легкого или доли, который возникает вследствие закупорки просвета крупного бронха опухолью, растущей в его просвет, или инородным телом;

–резекции (оперативном удалении) легкого или его доли.

паузы. Встречается при нарушении мозгового кровообращения и гипоксии мозга (атеросклероз мозговых артерий, кровоизлияние в мозг), повышении внутричерепного давления (менингит, опухоли), при тяжелых интоксикациях (печеночная кома, уремия). Нередко бывает во сне у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий.

Периодическое дыхание Биотта (рис. 20б) характеризуется дыхательными паузами (до 1/2 минуты), возникающими примерно через равные отрезки времени, на фоне равномерного, ритмического дыхания с одинаковой амплитудой. Встречается при тех же состояниях, что и дыхание Чейн-Стокса.

Дыхание Куссмауля (рис. 20в) – большое, глубокое, шумное, редкое, с частотой дыхания 10–12 в минуту. Развивается вследствие угнетения дыхательного центра при интоксикациях и ацидозе (уремическая, гипергликемическая, печеночная комы).

Волнообразное дыхание Грокка (рис.20г)посвоейформенапоминаетдыханиеЧейнСтокса с той разницей, что вместо паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, затем ее уменьшением. Такой вид дыхания может встречаться в более ранней стадии тех патологических процессов, которые затем вызывают дыхание Чейн-Стокса.

Пальпация грудной клетки

Ощупывание, или пальпация, есть метод исследования при помощи чувства осязания, а также мышечного и пространственного чувства.

Пальпация – метод старый, известный еще в древности. Так, еще у Гиппократа в его знаменитом сборнике встречается указание на ощупывание печени и селезенки. Но затем этот метод исследования был забыт и лишь в последние 80 лет снова разрабатывается.

Пальпация на первый взгляд представляется методом очень простым, но в действительности она требует большого опыта и умения.

У разных лиц чувство осязания развито очень неравномерно. Значительную трудность иногда представляет толкование получаемых при пальпации данных, особенно данных пальпации внутренних органов, скрытых наружными покровами, подчас довольно толстыми. Врач должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь логическое мышление, "пальпируя, думать и, думая, пальпировать".

Вот почему ни один другой метод не чреват столь серьезными ошибками, но именно он часто дает решающие результаты.

Для успешного применения метода пальпации необходимо соблюдать ряд технических условий.

Очень важно положение больного. Оно должно быть таким, при котором ощупывающим пальцам легче всего найти доступ к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, положение это может быть различным: врач поворачивает больного в самых разнообразных направлениях и только при одном каком-то повороте тела добивается положительных пальпаторных результатов. Одним из основных моментов, мешающих ощупыванию внутренних органов, является напряжение мышечного слоя. Для расслабления этого напряжения приходится предлагать больному изменить положение туловища и конечностей.

Другим важным условием успешной пальпации служит соответствующее положение врача. Оно должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движений.

Руки исследующего должны быть теплыми, гибкими, нежными, ногти остриженными, движения мягкими, эластичными и осторожными.

Пальпация грудной клетки позволяет уточнить данные осмотра, касающиеся формы груднойклеткиидыхательныхэкскурсий.Припальпацииопределяютэластичностьирезистентность грудной клетки, болезненность в тех или иных участках, голосовое дрожание.

Эластичность и резистентность грудной клетки определяются наложением ладоней рук на симметричные участки правой и левой половины грудной клетки. Производят небольшое надавливание. Чувство сопротивления, которое испытывает исследующий, дает представление о резистентности и эластичности. Повышенная резистентность возникает при больших выпотах в плевральной полости, массивном уплотнении легких.

Болезненность определяется надавливанием кончиками одного–двух пальцев рук на грудную клетку, уточняется ее локализация. Воспаление межреберных нервов и мышц дает болезненность по всему межреберью. При переломах, трещинах болезненность определяется при пальпации ребер над местом патологии. Кроме того, болезненность при пальпации ребер и грудины может возникнуть при миелолейкозах и миеломной болезни. Следует учитывать, что при межреберной невралгии боли усиливаются при наклоне в больную

сторону, боли при плеврите – наклоне в здоровую сторону.

Для точного определения локализации патологического процесса грудную клетку разделяют на горизонтальные и вертикальные линии. Горизонтальные линии соответствуют реберным дугам и межреберным промежуткам. Спереди отсчет начинают с I ребра, которое обычно располагается под ключицей или со II ребра, которое прикрепляется к грудине на уровне соединения рукоятки грудины с ее телом – угол Людовика. Сзади хорошими ориентирами являются остистый отросток VII шейного позвонка и нижний угол лопатки, который при опущенных руках перекрывает седьмое ребро.

Вертикальные линии подразделяются следующим образом (рис. 21). Передняя срединная линия идет по середине грудины, грудинные правая и левая – по краям грудины. Срединно-ключичные линии начинаются на середине ключиц и опускаются перпендикулярно вниз. Окологрудинные линии расположены на середине расстояния между грудинными и срединно-ключичными линиями. Подмышечные линии расположены по переднему краю, середине и заднему краю подмышечных ямок. Задняя срединная линия проходит по остистым отросткам позвонков. Лопаточные правая и левая опускаются вниз от углов лопаток. Околопозвоночные линии находятся на середине расстояния между задней срединной и лопаточной линиями.

5

6

8 9

4 3 2 1

7

Рис. 21. Опознавательные линии на грудной клетке:

I – надключичная ямка; II – подключичная ямка; III – надключичное пространство; IV – надлопаточная ямка; V – подлопаточная ямка; VI – межлопаточное пространство; VII – подлопаточное пространство; 1 – передняя срединная линия; 2 – грудинная срединная линия; 3 – парастернальная линия; 4 – средин- но-ключичная линия; 5 – передняя подмышечная линия; 6 – средняя подмышечная линия; 7 – задняя подмышечная линия; 8 – лопаточная линия; 9 – задняя срединная линия

Определение голосового дрожания производится путем наложения ладоней рук на симметричные участки грудной клетки в определенной последовательности. Больной должен произносить слова, содержащие букву "р" (тридцать три, сорок три). Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам и легочной ткани на грудную клетку в виде ее колебаний. Руки обычно прикладываются к грудной клетке всей ладонной поверхностью.

У мужчин голосовое дрожание сильнее, чем у женщин и детей; голосовое дрожание сильнее в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый бронх более короткий; на левой стороне и в нижних отделах оно вообще слабее. Эти нормальные отношения нужно постоянно иметь в виду при оценке изменения голосового дрожания.

При патологических процессах в легких или плевральных полостях оно может быть ослаблено или вообще отсутствовать, или усилено. Ослабление голосового дрожания наблюдается при полном закрытии просвета бронха, возникающем в случае обтурационного ателектаза, при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости, при утолщении грудной клетки. Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани (инфильтрат), при сдавлении легкого (компрессионный ателектаз), при наличии полости в легком, при тонкой грудной стенке.

Пальпацией при известных условиях, кроме того, удается определить шум трения плевры, сухие жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Перкуссия легких

Характеристика основных перкуторных звуков

Перкуссия – это метод исследования больного посредством выстукивания грудной клетки человека и оценки возникающих при этом звуков.

Простукивание как способ исследования применялось уже во времена Гиппократа (460–377 гг. до н.э.). Но в дальнейшем этот метод исследования был забыт. Введение перкуссии в клинику внутренних болезней и систематизированная разработка этого метода исследования принадлежат венскому врачу Леопольду Ауенбруггеру (1722–1809 гг.).

Однако способ перкуссии Ауенбруггера, опубликованный в 1761 году в трактате на тему: "Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной клетки болезни", не нашел отклика и последователей в тогдашней врачебной среде.

Лишь спустя 47 лет в 1808 году лейб-медик Наполеона I и профессор Парижского университета Жан-Николь Корвизар (1755–1821 гг.) оценил значение выдающегося труда Ауенбруггера, дополнил его собственными исследованиями и внедрил в практическую медицину.Этобылоначаломсовременногопериодавразвитииперкуссии.В1827годуПиорри ввел в практику плессиметр, а в 1841 году Винтрих применил перкуссионный молоточек.

В отечественной литературе перкуссия описана в 1818 году Федором Уденом в "Академических чтениях о хронических болезнях". В практическую медицину метод перкуссии внедрялся виднейшими клиницистами С.П. Боткиным (1832–1889 гг.) и Г.А. Захарьиным

(1829–1897 гг.).

Из отечественных ученых, способствовавших во многом развитию перкуссии, следует назвать Н.И. Коровщикова, разработавшего топографическую перкуссию органов при патологическихусловиях;Ф.Г. Яновского,разработавшегоперкуссиюлегочныхверхушек;

М.Г. Курлова и его учеников, установивших перкуторные размеры внутренних органов.

Перкуссия с физической точки зрения есть не что иное, как толчок или удар, производимый на определенный участок тела, вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Характер этих колебаний (их частота, амплитуда, продолжительность) определяется строением органов, расположенных под местом удара, особенностями проводящих сред, зависит от силы и способа перкуссии и от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Однородное по своему составу тело дает постоянное число колебаний в единицу времени, они называются периодическими, воспринимаются как особая музыкальная тональность и обозначаются как тон. Неоднородное тело дает непериодические колебания, и воспринимаются они не как один тон, а как совокупность добавленных к основному дополнительных тонов, называемых обертонами. На качество звука оказывает влияние та или иная степень воздухонаполнения данного органа.

В звуках колеблющегося тела различают амплитуду колебания, определяющую силу звука; частоту колебания, обусловливающую высоту звука; продолжительность или длительность колебаний, определяющую продолжительность звука.

Звуки по силе бывают громкие и тихие. Громкий звук возникает над воздушными органами, имеющими к тому же эластическую стенку (легким, желудком). Тихий звук получается над плотными органами (печенью, мышцами, сердцем).

Тела, содержавшие воздух, при колебании дают низкие звуки по высоте; плотные

– высокие звуки.

По продолжительности колебаний звук бывает длительным и коротким. Длительными колебания бывают у воздухосодержащих органов. Короткий звук возникает над плотными частями тела и органами, в них колебания затухают быстро.

Различают три разновидности перкуторного звука:

–легочный звук: громкий, ясный, длительный, низкий, нетимпанический; определяется над здоровыми легкими;

–бедренныйзвук:тихий,короткий,высокий,нетимпанический,егоназываюттакже тупым звуком; определяется над сердцем, печенью, другими плотными органами;

–желудочно-кишечный звук: громкий, длительный, высокий или низкий, тимпанический; определяется над полостями с напряженными стенками, наполненными воздухом (желудок, кишечник, трахея).

При смешении легочного, ясного звука с тупым тоном воспроизводится звук, обозначаемый как притупленный.

Путем перкуссии можно получить представления о положении, границах, форме большинства органов, судить о наличии в них или в их окружении патологических изменений.

В настоящее время большинство практических врачей пользуются посредственной пальце-пальцевой перкуссией. Она имеет несравненное преимущество перед инструментальной:

–звук получается более чистый (однородный);

–дает осязательные ощущения исследователю;