4 курс / Фак. Терапия / Dopolnenie_k_uchebniku_quot_Klyuchevye_momenty_diagnostiki_vnutrennikh
.pdf392 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|||||
|
|
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ |
|
|
||
Диабетическая |
ретинопатия – это микрососудистое осложнение |
сахарного диабета |
||||
1 и 2 типов, представляющее собой поражение сосудов сетчатки, характеризующееся разви- |
||||||
тием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новооб- |
||||||
разованных сосудов на глазном дне. Все эти изменения приводят к частичной или полной |
||||||
потере зрения |
|
|
|
|
|
|
Нормальное глазное дно |
Ретинопатия |
|
||||
Macula |
|
Диск зрительного нерва |
Геморрагии |
|
|
|
|
|
|
|
Аневризмы |
||
Классификация |
|
|
|
|||
диабетической ретинопатии |
|
|
|
|||
1. Непролиферативная ретинопатия: |
|
|
|
|||
– микроаневризмы; |
|
Диагностика: |
|
|||
– кровоизлияния; |
|
|
||||
– экссудативные очаги в сетчатке; |
– наружный осмотр глаза; |
|
||||
– отек сетчатки |
|
|
– определение остроты зрения; |
|||
2. Препролиферативная ретинопатия: |
– исследование полей зрения; |
|||||
– венозные аномалии – четкообразность, |
– исследование глазного дна; |
|||||
извилистость, петлистость, удвоение и |
– офтальмоскопия |
при |
расширенных |
|||
выраженные колебания калибра сосу- |
зрачках; |
|
|
|||
дов; |
|
|
– флюоресцентная ангиография |
|||
– твердые и «ватные» экссудаты; |
|
|
|
|||
– интраретинальные |
микрососудистые |
|
|
|
||
аномалии; |
|
|
|
|
|
|
– крупные ретинальные гаморрагии |
Профилактика и лечение: |
|||||
3. Пролиферативная ретинопатия: |
||||||
– контроль гликемии; |
|
|||||
– неоваскуляризация диска зрительного |
|
|||||
– фотокоагуляция; |
|
|
||||
нерва; |
|
|
|
|
||
|
|
– витрэктомия (оперативное удаление |
||||
– кровоизлияния в стекловидное тело; |
||||||
стекловидного тела); |
|
|||||
– витреоретинальные тяжи; |
|
|||||
– наблюдение офтальмолога |
||||||
– отслойка сетчатки |
|
|||||
|
|
|
|
|||
Рис. 8.15. Диабетическая ретинопатия |
|
|
|
394 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
||
|
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ |
|
|
Диабетическая |
нефропатия |
– это позднее сосудистое осложнение |
сахарного диабе- |
та 1 и 2 типов, характеризующееся развитием узелкового или диффузного гломеруло- |
|||
склероза (окклюзии сосудов почечных клубочков) |
|
||
|
Классификация диабетической нефропатии (Mogensen C.E., 1983) |
||
Стадия ДН |
Основные характеристики |
Время появления до |
|
|
|
|
начала СД, годы |
Доклинические |
|
Гиперфильтрация |
Дебют СД |
Гиперфункция почек |
Гиперперфузия |
|
|
|
|
Гипертрофия почек |
|
|
|
Нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) |
|
Начальные |
структурные Утолщение базальной мембраны клубочков |
>2 |
|
изменения почек |
Экспансия мезангия |
>5 |
|
|
|
Гиперфильтрация |
|
|
|
Нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) |
|
Клинические |
|
Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) |
>5 |
Начинающаяся ДН |
Нормальная или умеренно повышенная СКФ |
|
|
Выраженная ДН |
Протеинурия |
>10–15 |
|
|
|
АГ |
|
|
|
Снижение СКФ |
|
|
|
Склероз 50–75% клубочков |
|
Уремия |
|
Снижение СКФ <10 мл/мин |
>15–20 |
|
|
Тотальный гломерулосклероз |
|
Профилактика и лечение |
|
||
1. Стадия микроальбуминурии: |
|
|
|
– компенсация сахарного диабета; |
|
||
– ингибиторы АПФ; |
|
|
|
– контроль АД |
|
|
|
2. Стадия протеинурии: |
|
|
|
– компенсация СД; |
|
|
|
– ингибиторы АПФ; |
|
|
|
– контроль АД; |
|
|
|
– малобелковая диета; |
|
|
|
– коррекция гиперлипидемии |
|
||
3. Стадия хронической почечной недостаточности: |
|
||
– низкобелковая диета; |
|
|
|
– коррекция фосфорно-кальциевого обмена; |
|
||
– коррекция анемии |
|
|
|
4. Терминальная стадия: |
|
|
|
– гемодиализ; |
|
Гемодиализ |
|
– перитонеальный диализ; |
|||
– трансплантация почки |
|
|
|
Рис. 8.16. Диабетическая нефропатия |
|
|
Глава 8. Основы диагностики и частной патологии эндокринной системы |
395 |
|
|
|
|
8.9.4. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ |
и менее в день (приблизительно 10% ежедневно |
|
|
||
|
потребляемых калорий). Дальнейшее ограниче- |
|
Диабетическая нефропатия встречается у 20– |
ние может быть рекомендовано пациентам в слу- |
|
40% пациентов с СД и является ведущей причи- |
чае прогрессивного снижения скорости клубоч- |
|
ной терминальной стадии заболевания почек. |
ковой фильтрации, несмотря на максимальный |
|
Устойчивая альбуминурия 30–299 мг/сут (мик- |
контроль гликемии и уровня АД на фоне приема |
|
роальбуминурия) – наиболее ранняя стадия диа- |
ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов |
|
бетической нефропатии у пациентов с СД 1 типа |
ангиотензина II. |
|
и маркер развития нефропатии у пациентов с СД |
Назначение дигидропиридиновых антагонис- |
|
2 типа. |
тов кальция в качестве первоначальной терапии |
|
Микроальбуминурия – маркер повышенного |
для замедления прогрессирования нефропатии |
|
сердечно-сосудистого риска. У пациентов с СД 1 |
неэффективно. Пациентам с нефропатией дигид- |
|
типа и длительностью заболевания 5 и более лет, |
ропиридиновые антагонисты кальция |
можно |
у пациентов с СД 2 типа необходимо ежегодно |
назначить в качестве дополнительного препарата |
|
проводить исследование мочи на микроальбуми- |
для снижения АД. |
|
нурию, начиная с момента постановки диагноза, |
В случае непереносимости ингибиторов АПФ |
|
а также дополнительно в случае беременности |
и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II |
|
пациентки. Наличие микроальбуминурии в двух |
для контроля АД у пациентов с альбуминурией |
|
из трех анализов, выполненных в течение 6 мес, |
или нефропатией можно назначить недигидро- |
|
позволяет отнести пациента к данной категории. |
пиридиновые антагонисты кальция, бета-бло- |
|
Методом выбора для диагностики диабетической |
каторы или диуретики. Применение недигидро- |
|
нефропатии у большинства пациентов является |
пиридиновых АК может привести к снижению |
|
определение показателя альбумин – креатинин. |
альбуминурии у пациентов с СД, в том числе при |
|
Для оценки скорости клубочковой фильтра- |
беременности. |
|
ции (СКФ) у всех пациентов с СД независимо от |
В случае применения ингибиторов АПФ, бло- |
|
степени экскреции альбумина с мочой ежегодно |
каторов рецепторов ангиотензина II или диурети- |
|
должно проводиться исследование креатинина |
ков следует тщательно мониторировать показате- |
|
в сыворотке крови. Креатинин сыворотки крови |
ли калия для исключения гиперкалиемии. |
|
сам по себе не должен быть использован как пока- |
Рекомендовано наблюдение за показателями |
|
затель функционального состояния почек, он |
микроальбуминурии/протеинурии для |
оценки |
может быть использован только для оценки ско- |
ответа на терапию и прогрессирование заболева- |
|
рости клубочковой фильтрации и определения |
ния. |
|
степени нарушения функционального состояния |
|
|
почек. |
|
|
Наличие альбуминурии и снижение скорости |
|
|
клубочковой фильтрации позволяет говорить о |
|
|
стадии хронических заболеваний почек. |
|
|
Симптомы: на ранних стадиях отсутствуют, |
|
|
затем появляются усталость, «пенистая» моча, |
|
|
икота, общая слабость, головная боль, тошнота, |
|
|
рвота, плохой аппетит, отеки на лице по утрам, |
|
|
отеки на ногах.
Для снижения риска и/или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать контроль глюкозы, АД, ограничить потребление белка до 8 г/кг веса у пациентов с хроническими заболеваниями почек.
Лечение
Для лечения микро- и макрогематурии должны быть использованы ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, исключением является беременность.
При наличии нефропатии необходимо ограничить потребление белка до 0,8 г на 1 кг массы тела
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Под редакцией Ж.Д. Кобалава
Издание подготовлено в авторской редакции
Технический редактор Л.А. Горовенко Дизайн обложки М.В. Шатихина
Подписано в печать 17.09.2010 г. Формат 60×84/8. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Таймс.
Усл. печ. л. 46,04. Тираж 500 экз. Заказ 980
Российский университет дружбы народов 115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3
Типография РУДН 115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3, тел. 952-04-41