151. Топанат груди

Верхняя граница груди проходят по верхним краям рукоятки грудины и ключицы,а сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейнего позвонка.Нижняя граница груди от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по прямой линии,проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отросток 12 грудного позвонка.Внешние ориентиры:-ключица,-грудина,-ребра,остистий отросток позвонков,лопатка яремная вырезка,подгрудинный уголь,межреберья,сосок молочной железы.Индивидуальные отличие:У брахиморфных –широкая и короткая,почти горизонтально расположен ребер,угол 120.

-У долихоморфных-узкая и длинная наклонное положение ребер.Уголь 90-100. -У женщин грудной клетке обытно короче уже в нижнем отделе чем у мужчин

152. Топ анатомия ребер

Кости грудной клетки представлены 12 парами ребер и грудиной.

Ребра, costae (I—XII)/ Семь пар верхних ребер (I—VII) хрящевыми частями соединяются с грудиной. Эти ребра называются истинными, costae verae. Хрящи VIII, IX, X пар ребер соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра. Поэтому эти ребра получили название ложных ребер, costae spurlae. XI и XII ребра имеют короткие хрящевые части, которые заканчиваются в мышцах брюшной стенки. Эти ребра более подвижны, их называют колеблющимися, costae fluitantes.

На заднем конце каждого ребра имеется головка, caput costae, которая образует сустав с телом одного или телами двух смежных грудных позвонков, с их реберными ямками

153. Топанат мышц грудной клетки

Мышцы: Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы , m. intercostales externi,которые выполняют межреберья от бугорков ребер до наружных концов межреберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки, membranа intercostalis externa. Волокна наруж. межреб. мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межреберные, направление волокон, которых обратно ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные занимают промежутки межреберные от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреб. мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Сосуды: Межреберные артерии, a.intercostales, могут быть разделены на передние и задние.

154. Топанат молочной железы и особенности лимфоаттока и инервация молочной железы (155)

МЖ расположена на передней стенки Грудной клетке на уровне от 3 до 6 ребра.Медиально она достигает грудины,латерально на уровне передней подмышечной артерии она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки,ложась на переднюю зубчатую мышцу.У молодых женщин сосок расположен на уровне 5 ребра.Железа состоит из 15-20 долей,каждый из который имеют выводной млечный проток.Каждые 2-3 протока сливаясь вместе открываются на вершине соска млечным отверствием.Всего бывает от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске.Различают 3 формы грудного соска:цилиндрическую,грушевидную,коническую.

Кровоснабжение:за счет внутренной грудной артерии и грудной латеральной артерии. Веноотток:по одноименным венам. Иннервация:ветвями межреберных нервов,надключичными нервами(из шейного сплетения),передними грудными (из плечевого сплетения).

Лимфатические сосудыи регионарные узлы молочной железы имеют важное значение,т.к они представляют пути по которым распространяются метастазы при раке железы и инфицированные эмболы при гнойном воспалительном процессе в ней.Лимфатическая система МЖ расположена в 3 этажа: -подсосковое лимфатическое сплетение -поверностное околокружковое сплетение -глубокое околокружковое сплетение

Группы лимфатическиз узлов: 1.Подмышечные лимфатические узлы делятся на 5:

-латеральные(наружные),

-средние(центральные),

- задние (подлопаточные),

-медиальные(грудные,парамаммарные)

,-верхушечные(апикальные). 2.Парастернальные 3.Межпекторальные 4.Субпекторальные

156. Топография межреберных промежуток

Комплекс образований (мышц, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами, называется межреберным промежутком, или межреберьем. В верхнем отделе грудной клетки межреберные промежутки наиболее широкие. Спереди они шире ,чем сзади. Расстояние между ребрами может изменяться при дыхании, а также в связи с различными патологическими состояниями (эмфиземой, плевритом и пр.).

Мышцы: Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы , m. intercostales externi,которые выполняют межреберья от бугорков ребер до наружных концов межреберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки, membranа intercostalis externa. Волокна наруж. межреб. мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межреберные, направление волокон, которых обратно ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные занимают промежутки межреберные от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреб. мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Сосуды: Межреберные артерии, a.intercostales, могут быть разделены на передние и задние. -Передние являются ветвями внутренней грудной артерии, a.thoracica interna. Они располагаются по 2 в каждом промежутке (по нижним и верхним краям каждого ребра) и соединяются с задними межреберными артериями.Диаметр задних артерий больше передних. Они кроме двух верхних ,которые отходят от реберно-шейного ствола а.subclavia, исходят из pars thoracica aortae.

-Задние на уровне головок ребер делятся на передние и задние верви. Задняя ветвь проходит на зад. поверхностью грудной клетки и позв. столба и снабжает мышцы и кожу спины. Более крупная передняя ветвь является собственно межреберной артерией. Которая участвует в образовании сосудисто-нервного пучка ребра. Она располагается на нижнем крае ребра от поперечного отростка позвонка до угла ребер.Межреберная вена располагается выше , а нерв-ниже. Руководствуясь особенностями сосудисто-нервного пучка проколы лучше проводить в 7-8 межреберьях между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

157. Топография диафрагмы

Диафрагма представляет собой широкую относительно тонкую исчерченную мышцу ,имеющую вид купола, выпуклость , которого обращена кверху в сторону грудной полости. Это основная дыхательная мышца, влияющая на внутрибрюшное давление, работу органов брюшной полости, передвижения лимфы. Мышечный отдел диафрагмы , соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры клетки , делится на 3 части: - Pars sternalis -Pars costalis -Pars lumbalis- наиболее мощная. Начинается от четырех верхних поясничных позвонков 2 ножками –правой и левой.

По направлению вверх они перекрещиваются в виде цифры 8 и формируют 2 отверстия-аортальное и пищеводное. Через аортальное проходят нисходящая аорта и грудной проток, а через пищеводное- пищевод и вагус. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены , внутреностные нервы, симпатический ствол. Между отдельными мышечными частями часто образуются щели треугольной формы, основание которых направлено к периферии, а вершина к сухожильному центру. Здесь образуются диафрагмальные грыжи.

Наибольшее практическое значение имеют треугольники: -Пояснично- реберный (между пояснично-реберной частями) - Грудинно-реберный (между грудинной и реберной частями)

Все мышечные пучки сходятся в сухожильном центре, похожий на трилистник. В ней располагается отверстие для нижней полой вены. К переднему лист у прилегает сердце с перикардом, к боковым- части оснований легких.

Место начала диафрагмы проецируется на груд. кл по линии от нижнего края мечевидного отростка (грудинная часть), на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги (реберная) и далее по 12 ребру и телам 3-4 пояс.позвонков (поясничная). Свод находится спарава на 4 межребрье, слева на 5.

Кровоснабжение:

-ветви aa. Thoracicaeinterna, -musculophrenicae,

-phrenicae superiors et inferiores, - intercostales.

Иннервация: - За счет Nn.phrenici, -ветвями nn.vagi , - nn.sympathici

158.Анамалия развития грудной клетки

Врождѐнные деформации грудной клетки.  Воронкообразная грудная клетка (thorax infundibuliformis) характеризуется вдавливанием грудины и рѐбер с образованием воронки на передней поверхности грудной клетки.

 При килевидной грудной клетке (t. carinatus) определяют выпячивание грудины вместе с рѐбрами, напоминающее клин.  .Полное незаращение грудины ( fissura stemi) встречают редко, в комбинации с другими пороками -пороком сердца, эктопией сердца.  Кифоз (kyphosis)  Сколиоз  Лордоз

 Врожденная диафрагмальная грыжа - порок, возникающий в результате замедления процесса закрытия плевроперитонеального канала. При данном пороке обычно имеет место недостаточность развития заднелатерального участка левой половины диафрагмы. Отсутствие разделения между брюшной полостью и грудной клеткой приводит к перемещению желудка, селезенки, кишечника и даже печени в грудную полость, что может сопровождаться смещением средостения и вызывать сдавление легких. Вследствие этого нередко развивается двусторонняя легочная гипоплазия различной степени тяжести. Выделяют 4 типа: заднелатеральную (грыжа Бохдалека), переднелатеральную, грудинную и грыжу Морганьи.

159. Топ анат сосудисто нервного пучка грудной клетки

Важнейшим сосуды и нервы средостения является аорта,легочной артериальный ствол и легочные вены,диафрогмальный нерв ,нижняя и верхняя полая вена, блуждающий нерв,грудной лимфатических проток,непарная и полунепарная вена,чревные нервы, лимфатические узлы

aorta, др. -греч. ἀορτή) — самый большой непарный артериальный сосуд большого круга кровообращения. Аорту подразделяют на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты, которая, в свою очередь, делится на грудную и брюшную части.

Лёгочные арте́рии (лат. arteriae pulmonales) — две крупные (до 2,5 см диаметром) ветви лёгочного ствола (truncus pulmonalis), отходящего от правого желудочка. Правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) слегка длиннее левой; до места деления на долевые ветви её длина составляет 4 см.

Лёгочные вены (лат. venae pulmonales) несут артериальную кровь из лёгких в левое предсердие

Верхняя полая вена-впадающая в правое предсердие[2] и собирающая венозную кровь от верхней части тела (от головы, шеи и верхних конечностей), а также венозную кровь от лёгких и бронхов через бронхиальные вены

Нижняя полая вена - короткий широкий сосуд, в который вливаются вены, собирающие венозную кровь от почек, печени, селезенки. Это ее висцеральные ветви. Кроме того, она собирает кровь от нижних конечностей через 2 подвздошные вены. Впадает она в правое предсердие

Грудной проток (лат. ductus thoracicus) — самый крупный (30—41 см) и основной лимфатический сосуд[2]. Формируется в брюшной полости (располагается забрюшинно) на уровне XII грудного — II поясничного позвонков слиянием правого и левого поясничных лимфатических стволов (лат. trunci lumbales dexter et sinister).

160. Топография плевры

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным возникает щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. Листки плевры расходятся во время вдоха , а также при заполнении полости кровью, гноем, экссудатом . В зависимости от области , которую выстилает плевра . в ней различают:

 реберную,  диафрагмальную,

 медиастинальную части . Границами плевры являются проекция на грудную стенку перехода одного отдела париетальной плевры в другой; положение границ изменчиво.  Передняя граница- от купола плевры на 1-4 см выше ключиц, вверху и внизу расходится образуя 2 межплевральных промежутка:  1 – рыхлая клетчатка и вилочковая железа;  2- сердце, покрытое перикардом  Нижняя граница- начинается на уровне 5-6межреберья  Задняя граница- справа начинается от купола плевры до Т12; слева-от 1 ребра до Т12. Купол плевры- участок париетального листка , выстоящий над ключицами и соответствующий верхушке легкого. Спереди он на 2-3 см выше ключицы , сзади находится на уровне остистого отростка С7 позвонка.

Купол фиксирован к 1 ребру и шейным позвонкам соединительнотканными тяжами к предпозвоночной фасции шеи. Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называется плевральным углублением(синусом). Когда углубления частично или полностью заполняются легкими, листки плевры соприкасаются.

161-162. Топография лёгких. Скелетотопия легких

Располагаются в грудной полости в обособленных плевральных мешках. Каждое легкое имеет неправильную конусовидную форму с основанием и закругленной верхушкой, которая на 2-3 см выстоит над ключицей. Правое легкое больше, немного короче, шире левого. В каждом из них выделяют 3 поверхности:  Наружная (реберная)- прилегает кребрам, выпуклая  Диафрагмальная- вогнутая  Медиастинальная- вогнутая.

Передние и задние границы легких совпадают с границами плевры. Границы: А. Нижние

Правое легкое:

Линии. Границы Окологрудинная----------- Середина хряща 6 ребра Среднеключичная ---------Нижний край 7 ребра Передняя подмышечная-------- Нижний край 8 ребра

Средняя подмышечная ---------Нижний край 9 ребра Лопаточная Нижний---------- край 10 ребра околопозвоночная --------------По верхнему краю 11 ребра

Левое легкое: Линии. Границы Окологрудинная---------- Нижний край 6 ребра Среднеключичная ---------Середина 7 ребра Средняя подмышечная ------верхний край 8ребра Лопаточная ---------------Нижний край 10 ребра

околопозвоночная -------По верхнему краю 11 ребра

В. Верхние Границы верхушек легких совпадают с границами купола плевры:  Спереди- на 2-3 см выше ключицы  Сзади- на уровне остистого отросткка С7 позвонка.

Для установления проекции долей легких на грудную стенку проводят 3 линии: 1. Соответствует Fissura oblique, которая идет от остистого отростка Т3 позвонка вперед вниз до места перехода костной части ребра 6 в хрящевую. 2. Fissura horizontalis правого легкого, которая проводится по 4 ребру на передней подмышечной линии до грудины. 3. Точка пересечнения первух двух линий к остистому отростку Т7 позвонка.

Доли: В левом легком выделяют 2 доли- верхнюю и нижнюю, в правом 3- верхняя, средняя и нижняя.

Бронхолегочные сегменты:  Правое легкое верхняя доля: верхушечный сегмент, задний, передний  Правое легкое средняя доля: латеральный, медиальный

163. Скелетотопия сердце

Скелетотопия сердца – это проекция границ сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

Верхняя граница сердца идет горизонтально по верхнему краю хрящей третьих ребер справа и слева от тела грудины. Она соответствует верхней стенке предсердий.

Правая граница сердца соответствует стенке правого предсердия. Она проходит на 1-1,5 см латеральнее правого края грудины, занимая протяженность от III до V хрящей правых ребер.

Левая граница сердца соответствует стенке левого желудочка. Она начинается от хряща III ребра по левой окологрудинной линии, linea parasternalis sinistra, и идет к верхушке сердца.

Верхушка сердца, сердечный толчок определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, linea medioclavicularis sinistra.

Нижняя граница соответствует стенке правого желудочка. Она идет горизонтально от хряща V ребра справа через основание мечевидного отростка к верхушке сердца.

В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

164. Соответствует проекции лёгких

165. Топанат диафрагмы

Диафрагма представляет собой широкую относительно тонкую исчерченную мышцу ,имеющую вид купола, выпуклость , которого обращена кверху в сторону грудной полости. Это основная дыхательная мышца, влияющая на внутрибрюшное давление, работу органов брюшной полости, передвижения лимфы. Мышечный отдел диафрагмы , соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры клетки , делится на 3 части:  Pars sternalis  Pars costalis  Pars lumbalis- наиболее мощная. Начинается от четырех верхних поясничных позвонков 2 ножками –правой и левой. По направлению вверх они перекрещиваются в виде цифры 8 и формируют 2 отверстия-аортальное и пищеводное.

Через аортальное проходят нисходящая аорта и грудной проток, а через пищеводное- пищевод и вагус. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены , внутреностные нервы, симпатический ствол. Между отдельными мышечными частями часто образуются щели треугольной формы, основание которых направлено к периферии, а вершина к сухожильному центру. Здесь образуются диафрагмальные грыжи.

Наибольшее практическое значение имеют треугольники:  Пояснично- реберный (между пояснично-реберной частями)  Грудинно-реберный (между грудинной и реберной частями)Все мышечные пучки сходятся в сухожильном центре, похожий на трилистник. В ней располагается отверстие для нижней полой вены. К переднему лист у прилегает сердце с перикардом, к боковым- части оснований легких.

Место начала диафрагмы проецируется на груд. кл по линии от нижнего края мечевидного отростка (грудинная часть), на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги (реберная) и далее по 12 ребру и телам 3-4 пояс.позвонков (поясничная). Свод находится спарава на 4 межребрье, слева на 5.

166. Кровоснабжение и инервация диафрагмы

Кровоснабжение: ветви  aa. Thoracicaeinterna,

 musculophrenicae,

 phrenicae superiors et inferiores,  intercostales.

Иннервация:  За счет Nn.phrenici,  ветвями nn.vagi ,  nn.sympathici

167слабые место диафрагмы

.В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите. Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale

168.Топ анатомия грудной части трахеи

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецирует-ся на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеии главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровнеьтрахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард ил прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, обра-

зующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит левый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхност трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

169.Кровоснабжение и инервация трахеи

Сосуды и нервы трахеи. Трахея получает трахеальные ветви от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в правую и ле­вую плечеголовные вены. Лимфатические сосуды трахеи впада­ют в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред-и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеоброн-хиальные лимфатические узлы. Иннервация трахеи осуществля­ется по трахеальным ветвям правого и левого возвратных гор­танных нервов и из парного симпатического ствола.

170. Внешние ориентиры грудной клетки

Спереди

1. Ключица

2.ребра и реберные дуги(сбоку от мечевидного отростка начинается реберная дуга образованная хрящами 7-10 ребер)

3. Грудина

4. Клювовидный отросток лопатки

Сзади

1. Лопатка

2. Позвоночники

Кроме того внешнем ориентиром грудной клетки может быть линии:

1.Передняя срединная

2.Грудинная 3.Окологрудинная 4.Среднеключичная 5.Передняя подмышечная 6.Средняя подмышечная 7.Задняя подмышечная 8.Лопаточная

9.Околопозвоночная 10.Позвоночная 11.Задняя срединная

171. Связ грудной клетки с верхним конечностям

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. По краю последней располагается суставная губа, labrum glenoidale, которая способствует углублению суставной впадины. Головка плеча, caput humeri, укреплена суставной сумкой, capsula articularis, которая начинается вокруг суставной впадины лопатки и прикрепляется в области анатомической шейки плеча. Она состоит, как и всякая суставная капсула, из двух листов: наружного – фиброзного слоя, tunica fibrosa, и внутреннего – синовиальной оболочки, tunica synovialis, продуцирующей синовиальную жидкость для смачивания полости сустава.

172. Топанат синусов плевральной полости

Различают следующие плевральные синусы:

 Реберно-диафрагмальные- расположен на месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубокое до 6-8 см место его находится по средне-подмышечной линии между 7 и 10 ребрами

 Реберно-медиастинальное- парное (переднее и заднее) образование , хорошо определяемое спереди на месте перехода реберной плевры в медиастинальную.

 Диафрагмо- медиастинальное – развито наименее.

173. Ориентирные и опознавательные линии

1.Передняя срединная

2.Грудинная

3.Окологрудинная

4.Среднеключичная

5.Передняя подмышечная

6.Средняя подмышечная

7.Задняя подмышечная

8.Лопаточная

9.Околопозвоночная

10.Позвоночная

11.Задняя срединная

174. Топанат органов средостения

Фронтальной плоскостью , проводимой через корень легкого , средостение условно делится на переднее и заднее.

К органам переднего средостения относятся: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами , легочной артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены , легочные вены) , вилочковая железа, лимфоузлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа , или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел верхней полой вены, окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление близкое к горизонтальному , тогда как правая идет более вертикально. При слиянии обе вены почти образуют прямой угол , соответственно которому глубже вен располагается плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерии. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который в дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении с vasa pericardia-phrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к расположенной сзади от нее к дуге аорты. Позади вены проходят: справа- truncus brachiocephalicus, слева –a. communis sinistra, левее и глубже последней- a.subclavia sinistra. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией , позади них находится трахея.

175. Топанат внутренней грудной артерии

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) — отходит от нижней поверхности подключичной артерии. Она кровоснабжает щитовидную железу, соединительную ткань верхнего и нижнего переднего средостения, главные бронхи, небольшие ветви отходят к перикарду, пристеночной плевре,кровоснабжает грудину, диафрагму, межреберные и грудные мышцы, прямую мышцу живота и кожу данной области. Идет в верхнем и нижнем средостении. В верхнем: позади грудино-ключичного сустава. В нижнем: сзади хрящей первого-седьмого ребер на 2 см латеральней, и от бокового края грудины, под внутригрудной фасцией. Ниже хряща седьмого ребра она разветвляется на мышечно-диафрагменную и верхнюю надчревную артерию. Последняя будет анастомозировать с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior), которая относится к бассейну наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa).

176. Топанат вилочковой железы

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister (рис. 99). Обе доли могут быть сращены в своих средних частях или тесно соприкасаются друг с другом на уровне середины. Нижняя часть каждой доли расширена, а верхняя сужена. Нередко верхние части выступают в области шеи в виде двузубой вилки (отсю­да— вилочковая железа). Левая доля тимуса примерно в поло­вине случаев длиннее правой. В период своего максимального развития (10—15 лет) масса тимуса достигает в среднем 37,5 г, длина его в это время составляет 7,5—16,0 см.

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Положение тимуса соответствует верхнему межплевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко заходит в нижние отделы пре-трахеального межфасциального промежутка и лежит позади гру-дино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя по­верхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща). Позади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрываю­щего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плече-головная и верхняя полая вены

177. Топанат сердце

Топография сердца.

К системе кровообращения относятся сердце, кровеносные сосуды и довольно сложный нервный аппарат, регулирующий всю деятельность сердечно-сосудистой системы.

Сердце представляет собой основной мотор кровообращения, задачей которого является нагнетание крови по сосудам. Большое вспомогательное значение имеют артериальные и венозные сосуды мышечного типа, своими активными сокращениями способствующие дальнейшему продвижению крови по сосудам. В этом аспекте вся сосудистая система расценивается многими авторами как «периферическое сердце».

Морфологически и функционально сердце подразделяется на две половины: правую – венозное сердце и левую – артериальное сердце.

Голотопия. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Лишь приблизительно 1/3 сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Форма. Сердце по своей форме приближается к уплощенному конусу. В нем различают основание сердца, basis cordis, закругленную книзу часть – верхушку сердца, apex cordis, и две поверхности: нижнюю, прилежащую к диафрагме – диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, и передневерхнюю, расположенную позади грудины и ребер, грудино-реберную поверхность, fades sternocostalis.

178. Топанат крупных сосудов переднего средостения

К крупным сосудом переднего средостения относится восходящая аорта,дуга аорты с отходящими от нее сосудами,легочные артериальный ствол,верхняя полая вена,конечный отдел нижней полой вены,легочные вены

aorta, др. -греч. ἀορτή) — самый большой непарный артериальный сосуд большого круга кровообращения. Аорту подразделяют на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты, которая, в свою очередь, делится на грудную и брюшную части.

Лёгочные арте́рии (лат. arteriae pulmonales) — две крупные (до 2,5 см диаметром) ветви лёгочного ствола (truncus pulmonalis), отходящего от правого желудочка. Правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) слегка длиннее левой; до места деления на долевые ветви её длина составляет 4 см.

Лёгочные вены (лат. venae pulmonales) несут артериальную кровь из лёгких в левое предсердие

Верхняя полая вена-впадающая в правое предсердие[2] и собирающая венозную кровь от верхней части тела (от головы, шеи и верхних конечностей), а также венозную кровь от лёгких и бронхов через бронхиальные вены

Нижняя полая вена - короткий широкий сосуд, в который вливаются вены, собирающие венозную кровь от почек, печени, селезенки. Это ее висцеральные ветви. Кроме того, она собирает кровь от нижних конечностей через 2 подвздошные вены. Впадает она в правое предсердие

179. Топанат диафрогмального нерва

N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме.

Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты ивпереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой.

N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своимидвигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей

180. Топанат блуждающего нерва

Блуждающий нерв (X)

Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервов. Блуждающий нерв иннервирует обширную территорию. Волокна, выходящие из вегетативного ядра, составляют большую часть блуждающего нерва и обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюш­ной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды (реф-лекторно регулируют давление крови в сосудах), суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры ки­шечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-кишечного тракта.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва находится между нача лом нерва и верхним узлом.

К шейному отделу блуждающего нерва относится та его часть, которая располагается между нижним узлом и отхожде-нием возвратного гортанного нерва.

Грудной отдел — это участок блуждающего нерва от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы.

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.

181. Топанат непарной вены

Непарная вена, v. dzygos, является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены, v. lumbdlis as-cendens dextra, которая проходит между мышечными пучками правой ножки поясничной части диафрагмы в заднее средосте­ние. Правая восходящая поясничная вена на своем пути ана-стомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Позади и слева от непарной вены нахо­дятся позвоночный столб, грудная часть аорты и грудной про­ток, а также правые задние межреберные артерии. Впереди вены лежит пищевод. На уровне IV—V грудных позвонков непарная вена огибает сзади корень правого легкого, направляется вперед и вниз и впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной ве­ны имеется два клапана. В непарную вену на ее пути к верхней полой вене впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена; задние межреберные вены IV—XI, а также вены органов грудной поло­сти: пищеводные вены, бронхиальные вены, перикардиальные вены и медиастинальные вены.

182. Топанат полунепарной вены

Полунепарная вена, v. hemidzygos (иногда ее называют ле­вой, или малой непарной веной), тоньше, чем непарная вена, так как в нее впадает только 4—5 нижних левых задних меж­реберных вен. Полунепарная вена является продолжением ле­вой восходящей поясничной вены, v. lumbdlis ascendens sinistra, проходит между мышечными пучками левой ножки диафрагмы в заднее средостение, прилегая к левой поверхности грудных поз­вонков. Справа от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади — левые задние межреберные артерии. На уровне VII—X грудных позвонков полунепарная вена поворачивает кру­то вправо, пересекает спереди позвоночный столб (располагает­ся позади аорты, пищевода и грудного протока) и впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают идущая сверху вниз добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria (см. рис. 67), принимающая 6—7 верхних межреберных вен (I—VII), а также пищеводные и медиастинальные вены. Наи­более значительными притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая из которых своим передним концом соединена с передней межреберной веной, при­током внутренней грудной вены, что создает возможность оттока венозной крови от стенок грудной полости назад в непарную и полунепарную вены и вперед — во внутренние грудные вены.

183. Топанат пограничного симпатического ствола

Пограничный симпатический ствол шеи, truncus sympathicus cervicalis, залегает по бокам от позвоночника в толще fascia praevertebralis. Он со всех сторон окутан соединительнотканной клетчаткой и при выделении его необходимо пересечь фасциальный слой.

Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale.

По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует от двух до шести

Мы уже подчеркивали, что симпатический пограничный ствол шеи является весьма важным отделом вегетативной нервной системы, который часто блокируется при проведении многих хирургических вмешательств на грудной клетке и брюшной полости (так называемая вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому).

Пограничный ствол в 75% случаев проходит слева впереди нижней щитовидной артерии; в остальных случаях – позади от нее. Справа пограничный ствол перекрещивает нижнюю щитовидную артерию спереди в 64%, в остальных случаях – сзади (И. А. Агеенко, 1949).

Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Анастомозы его весьма часто наблюдаются с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом

184. Топанат дуга аорты

Аорта, aorta, подразде­ляется на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и ни­сходящую часть аорты, которая в свою очередь делится на груд­ную и брюшную части

Дуга аорты, arcus aortae, поворачивает влево и назад от зад­ней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV гру­дного позвонка, где переходит в нисходящую часть аорты. В этом месте имеется небольшое сужение — перешеек аорты, isthmus aortae. К передней полуокружности аорты с правой и левой ее сторон подходят края соответствующих плевраль­ных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты прилежит спереди левая плечеголовая вена, а под дугой аорты начинается правая легочная артерия, внизу и чуть левее — бифуркация ле­гочного ствола. Сзади дуги аорты находится бифуркация тра­хеи. От выпуклой полуокруж­ности дуги аорты начинаются три крупные артерии: плечеголов­ной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

185. Топанат нисходящей часть аорты

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, делится на правую и левую общие подвздошные артерии; это место называется бифурка­цией аорты, bifurcatio aortae. Нисходящую часть аорты в свою очередь подразделяют на грудную и брюшную части.

Грудная часть аорты, pars thoracica aortae, находится в грудной полости в заднем средостении. В грудной полости груд­ная часть аорты отдает парные париетальные ветви; задние меж­реберные артерии, а также висцеральные ветви к органам зад­него средостения.

Брюшная часть аорты, pars abdomindlis aortae, располагается на пе­редней поверхности тел поясничных позвонков. Брюшная часть аорты от­дает парные париетальные ветви к диафрагме и к стенкам брюш­ной полости. Висцеральными ветвями брюш­ной части аорты являются чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (непарные ветви) и парные — почечные, средние надпочечниковые и яичковые (яичниковые) артерии.

186. Топанат грудной часть пищевода

Пищевод, esophagus [oesophagus], представляет собой сдав­ленную в переднезаднем направлении трубку длиной 25—30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Начинается пищевод в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X—XI грудного позвонка

. Грудная часть пищевода располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средосте нии до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится тра­хея, в заднем средостении — перикард

187. Топанат грудной лимфатический проток

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thoracicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncus jcgutaris dexter, от органов правой поло­вины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis dexter, впадающий в правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, или самостоятель­но в правый венозный угол (рис. 85). От левой верхней конеч­ности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, а от органов ле­вой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister.

Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов, trunci lumbdles dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов (см. далее). Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один — три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunci intestinales. В груд­ной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти. Длина грудного протока 30—41 см

188. 158 вопрос

189. Техника и виды резекции ребра

Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.

Техника операции при эмпиеме плевры

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней под­мышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза.

190. Доступы на органах грудной клетки

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА:

1)Как самостоятельная операция(Чрезнадкостничная (при поражении кости и надкостницы)и Поднадкостничная)

2)Как оперативный доступ в грудную полость или при торакопластике (поднадкостничная)

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней под­мышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза.

Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро рас­патор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а за­тем с другой стороны на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассе­кают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.

Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона. Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.

ОСЛОЖНЕНИЯ:  Кровотечение при повреждении сосудисто-нервного пучка

 Пневмоторакс при повреждении париетальной плевры  Гемопневмоторакс (сочетанное повреждение)

191.Вскрытие маститов и гнойников на грудной клетки

Учитывая радиальное расположение долск молочной железы и се протоков , разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску , не перехо дя на область околососкового кружка , чтобы не повредить основные протоки же лезы

Обезболивание . Наркоз или местная инфильтрационная анестезия .

Техника операции . Железу оттягивают рукой в сторону , противоположную ин фильтрату . При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез , на чиная от края пигментированного пятна вокруг соска , и продолжают по направле периферии на протяжении 5-6 см . Полость абсцесса обследуют пальцем . чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник , который может привести К развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани . Приус тановлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез .

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3-4 таких радиаль ных разреза . Полости абсцессов обследуют пальцем , освобождают их от гноя и не кротических тканей , промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами , смоченными фурацилином , 5 % раствором хлористого натрия .

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы , а также флегмоны по зали нее ( ретромаммарный абсцесс ) вскрывают полукруглым разрезом , проведен ным по ходу кожной складки под железой . Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке , проникая в глубину тканей между за нея поверхностью железы и фасцией , покрывающей большую грудную мышцу , где скоп лястся гной при ретромаммарных флегмонах . Из этого разреза при наличии пубо кого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней ( обнаженной ) по верхности железы вскрывают гнойные очаги . Раны тампонируют Повязку накладывают таким образом , чтобы железа была приподнята кверху

192. Техника пункции плевры

Пункцию ( прокол ) плевры производят для уточнения диагноза , а также для удале ния жилкого содержимого из полости плевры . Показания . Экссудативные и гнойные плевриты , гемоторакс . При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости , установленной физикальным и рентгенологическим исследованием .Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления , чаще в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии . Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6-8 см ; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный гро акар . Больного усаживают на перевязочный стол , туловище его должно быть согну то , а рука на стороне прокола приподнята .

Обезболивание . В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до паспры 0,55 % раствором новокаина ( 10-15 мг ) .

Техника прокола . Левой рукой врач фиксирует кожу , оттягив и се по ребру кни 3 а правой рукой производит акол иглы непосредственно нал верхним краем реб ро Ису проводят на глубину 3-4 см строго по этому краю ребра избегая этим воз можности повреждения межреберного сосудисто нервного пучка . Необходимо иметь в виду , что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно - диафрагмальный синус в брюшную полость ( рис . 17.6 ) Чтобы избе жать таких осложнений , необходимо сразу после прокола грудной стенки напра вить иглу несколько кверху , параллельно куполу диафрагмы . Если экссудат не по является , делают повторный прокол в новом месте - выше или ниже убедившись , что игла находится в полости . присоединяют шприц и приступают к удалению со держимого Для отсасывания больших скоплений экссудата пользуются 100 - грам мовым шприцем Жане или аппаратом Потена . На иглу насаживают переходную металлическую канюлю и присоединяют к ней резиновую трубку длиной 15-20 см . которую в свою очередь соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппа ратом . При отьединении шприца от резиновой трубки последнюю славливают за полость плевры не проникал воздух . жимом Кохера , чтобы

Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л . избегая тем самым быстрого смещения органов средостения После удаления иглы место вкола заклеивают лейкопластырем или коллодием . Пункция плевральной полости показана также для ликвидации пневмоторакса после операций в грудной полости . В таких случаях пункцию плевры производят в третьем - четвертом меж реберье спереди , т . к воздух скопляется в верхних отделах плеврального мешка

193. Техника дренирование плевральной полости

Техника. Дренирование плевральной полости производят под местной анестезией чаще всего в подмышечной области в III—IV межреберье, где имеется сравнительно тонкий мышечный слой и удобнее выполнять торакоцентез. При большом количестве гнойного содержимого дренаж рекомендуется вводить ниже — через VI—VII межреберье.

194. Техника блокады межреберных нервов

В 1907 году Генрих Браун был первым, кто описал эту процедуру. Межреберные нервы представляют собой передние ветви грудных спинномозговых нервов. Каждый межреберный нерв, выйдя через межпозвонковое отверстие, проходит под нижним краем соответствующего ребра. Блокада межреберных нервов проводится с введением местного анестетика, с или без применения стероидов, в зоне, прилегающей к межреберным нервам. Процедура является частью комплексного подхода в лечении боли. Блокада межреберных нервов редко назначается индивидуально, обычно данная процедура назначается в паре с другими методиками, как например, медикаментозная терапия (противовоспалительные препараты, противосудорожные препараты), физиотерапия и прием антидепрессантов.

Пациент располагается на боку на стороне, противоположной пораженной области. Врач перед выполнением процедуры дезинфицирует и обрабатывает область для введения инъекции с помощью раствора антисептика. Местный анестетик и стероидный препарат вводят непосредственно под нижней областью ребра. Блокада межреберных нервов может выполняться на нескольких уровнях, если это необходимо. Контроль введения иглы для правильного позиционирования может проводиться при помощи рентгеноскопии, ультразвука, или других рентгенологических исследований. Процедура в основном занимает около 30 минут.

Показания к назначению блокады межреберных нервов:

Посттравматическая боль вследствие перелома ребра, опоясывающий лишай (опоясывающий герпес), или постгерпетическая невралгия;

Послеоперационная боли вследствие операций на грудной клетке;

Хроническая боль;

Боль вследствие злокачественных новообразований, связанных с грудной клеткой

195.Виды пневмоторакса

Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают послетравмыгрудной клетки или какосложнение лечения.

Виды:

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Клапанный пневмоторакс. возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения.

По наличию осложнений:

Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).

Неосложненный.

По распространению:

Односторонний.

Двусторонний.

196.Пункции перикарда( показание и осложнение)

Прокол околосердечной сорочки

Показания .

Пункция перикарда производится с диагностической или лечебной це лью , преимущественно при острых выпотных перикардигах .

Положение больного : на спине или полусидячее .

Техника операции по Ларрею . Сначала определяют точку , соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева . В этой точке анестезируют кожу вве снием 1 % раствора новокаина . Тонким троакаром или толстой иглой делают прокол на глубину 1-1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении . Затем иглу наклоня ют книзу , располагая почти параллельно грудине , и продвигают ее постепенно кверху на глубину 2-3 см . Таким образом игла проникает в передненижний отдел околосер вечной сорочки ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы сердцу . Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки . По окончании от сасывания иглу извлекают . Место прокола заклеивают пластырем или коллоднем

197. Техника устранения различных видов пневматоракса

При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклю зионную , т.е. герметическую , повязку , состоящую из толстого слоя марлевых сал феток ; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань , которую приклеивают по краям раны к коже Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводит ся к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей , ревизии легкого и устра нению зияния плевральной полости , т . е . к превращению открытого пневмоторак са в закрытый . Обезболивание . Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпати ческой блокалой по А. В. Вишневскому . При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз . Положение больного : на операционном столе - с приподнятым головным кон цом стола на 60 °

198. Виды операции на сердце

Для выполнения операции на сердце существуют два основных оперативных доступа : внеплевральный и чресплевральный ( трансплевральный ) . Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральный про межуток , чресплевральный доступ сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей Выбор того или другого доступа зависит от характера забо левания и типа предполагаемой операции .

Внсплевральный доступ к сердцу и крупным сосудам достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении по Митону . Т - образным разрезом по Мажиньяку , заключающимся в том , что наряду с продольным сечением нижнего отдела грулины произволят еще и поперечное .

Внсплевральными поступами пользуются преимущественно при слипчивых и выпотных перикарлитах , а также при операциях на « сухом- сердце со вскрытием сго полости

Чресплевральные доступы к органам переднего средостения осуществляются главным образом из переднебокового разреза по третьему или четвертому межре берью слена с пересечением 2-3 реберных хрящей . Разрез проходит на протяжении от грулины до передней полмышечной линии . Иногда применяют чресплевраль ный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого пле вральных мешков , например , при операциях по поводу обширного с липчивого пе рикарлита . Такие чрездвухплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердна и крупных сосудов

199. Виды операции на пищеводе

Операции на пщевода делятся на три группы:

1. Пластика пищевода целым желудком

2. Пластика пищевода антиперистальтическим желудочным трансплантатом

3. Пластика пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом.

В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

200. Дренирование полость плевры по методу Бюлау

Показания -Хроническая эмпиема плевры .

Обезболивание -Местная анес тезия .

Техника операции . Перед опера цией делают диагностический про кол плевры . В намеченном для дре нажа месте вдоль межреберья про изводят разрез кожи длиной 1-2 см . Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диа метром 0,6-0,8 см . Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см . Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохе ра . Дренаж фиксируют левой рукой , а правой извлекают трубку троакара из полости плевры . Затем наклады вают второй зажим Кохера на резиновый дренаж у поверхности снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара . Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и прива зывают тесьмой вокруг туловища . Свободный конец дренажа соединяют стеклян вой канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м .

Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дре наж по Бюлау , конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором , установленный ниже уровня грудной клетки больного . Кроме того . чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе , на резиновую трубку налевают палец от резиновой перчатки , рассеченный на конце

201. Виды операции на лёгких

Операции на легких

-Атипичная резекция легкого Операция выполняется при расположении легочного образования близко к краю легкого. ...

-Сегментарная резекция (сегментэктомия) ...

-Резекция доли (лобэктомия) ...

-Резекция легкого (пневмонэктомия) ...

-Резекция плевры (плерэктомия) и декортикация

202. Проникающие ранения грудной клетки

Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки:

1. Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость.

2. Наличие клапанного пневмоторакса.

3. Наличие гемоторакса.

4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны.

Диагноз подтверждается данными пхои ревизии раны.

Тактика при проникающих ранениях грудной клетки

Производится пхораны грудной стенки, ушивание открытого пневмоторакса. При наличии пневмоторокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости

.

203. Непраникающие ранения грудной клетки

Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки

Производится пхораны. При достижении хорошего гемостаза, адекватном дренировании раневого канала, послеоперационное течение гладкое.

Основные ошибки: 1. недостаточное иссечение краев раны 2. оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных . 3. неадекватный гемостаз. 4. Оставление мёртвых пространств при ушивании раны. 5. неадекватное дренирование раны. 6. Неполноценная а/б терапия.

Основное осложнение – нагноение раны. При появлении признаков воспаления в области раны, её нагноении производится снятие швов, санация и дренирование раневого канала, Проводится антибактериальная терапия.

204. Топанат оболочек почек

Оболочки почек состоят из фиброзной, жировой и фасциальной капсул:

Фиброзная капсула интимно срастается с паренхимой органа.

Жировая лучше выражена по задней поверхности (околопочечное жировое тело). Она проникает в почечные ворота и почечную пазуху, окружая лоханку и чашки.

Фасциальная капсула, образована пре — и постренальными листками внутрибрюшной фасции, срастающимися над верхним концом почки между собой и диафрагмой. Поэтому почки в небольшом объеме повторяют дыхательные движения диафрагмы. Почечная фасция пронизывает тяжами жировую капсулу, рыхло срастаясь с фиброзной оболочкой.

205 . Топанат почек

Топография. Почки расположены в забрюшинном пространстве живота у его задней стенки и по бокам от поясничного позвоночника. Они проецируются на поясничную область. Правая почка лежит на уровне XII грудного — III поясничного позвонков; XII ребро пресекает ее заднюю поверхность ближе к верхнему полюсу. Левая почка находится на уровне XI грудного — III поясничного позвонков (верхнего края), ХII ребро делит ее пополам, а правую почку на две неравных трети: выше ребра лежит верхняя треть. Продольные оси почек у взрослых образуют угол, открытый книзу — в сторону таза, у новорожденных и грудных детей они параллельны позвоночнику.

206. Топанат надпочечников

Надпочечники ( glandulae suprarenales ) примыкают к верхним полюсам почек и за ключены в дупликатуре , образованной передним листком фасциальной почетной капсулы ( см . рис . 22.8 ) . Проекция надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно на чревной области , частично - правому и левому подреберью . Они располагаются на уровне XI и XII грудных позвонков Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой поч ки . к дней поверхностью - к поясничной части диафрагмы , передней - к калне нижней поверхности печени , медиальным краем - к нижней полой вене

Левый надпочечник располагается обычно ниже правого , причем нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосулов , перед няя поверхность левого надпочечника обрашена к желулку . К обоим надпочечникам мелиально примыкают полулунные ганглии солнеч ного сплетения .

207. Топанат восходящего отдела толстого кишечника

Восходящая ободочная кишка ( colon ascendens ) лежит в правой боковой облас ти живота , причем несколько ближе к срединной линии , чем нисходящая обо дочная Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки , отделенные от кишки клетчаткой и фасция ми . Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок . Правая ( печеночная ) кривизна ( flexura coli dextra ) лежит в правом подреберье ( скелетотопия - см . табл . 19.2 и рис . 19.27 ) . Спереди и сверху се по крывает правая доля печени , а тотчас кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря .

208. Топанат нисходящей отдела толстого кишечника

Нисходящая оболочная кишка ( colon descendens ) лежит в левой боковой облас ти живота , причем несколько дальше от срединной линии , чем восходящая обо дочная . Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки . Спереди сolon descendens прикрыта обычно петлями тонкой кишки .

209. Топанат поджелудочной железы

Поджелудочная железа ( pancreas ) располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье . Различают головку , тело и хвост поджелудочной железы

. Отношение железы к позвоночнику и передней брюшной стенке .

Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена от примыкающих к ней орга нов задней стенкой сальниковой сумки . Pancreas имеет фасциальный покров на ее задней поверхности ; головка железы имеет фаспиальный покров и спереди и сза ди) . На уровне переднего края тела pancreas находится корень бры жейки поперечноободочной кишки , листки которого в этом месте расходятся : олин - кверху , другой - книзу . Передняя поверхность тела железы оказывается ле жащей выше корня брыжейки . Продолжаясь вправо , корень брыжейки пересекает головку железы примерно на уровне ее середины . Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон , что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig pancreaticolienale .

Спереди от поджелудочной железы находится задняя стенка желудка , отде ленная от нее сальниковой сумкой . Сальниковый бугор ( tuber omentale ) поджелужелезы располагается Пехura duodenojejunalis . K хвосту поджелудочной железы дочной железы достигает нижней поверхности печени . Спереди и книзу от тела прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки ; конец хвоста достигает селезенки

. Позади поджелудочной железы располагаются : 1 ) в области головки - них . няя полая вена , начальный отдел воротной вены : 2 ) в области тела - верхние бры жеечные сосулы , аорта , часть солнечного сплетения ; 3 ) в области хвоста - левая почка

Верхние брыжеечные сосуды , пересекающие железу сперху вниз , выходит з кишки . У верхнего края железы от порты отходит чрезнып под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперстной ствол , а вдоль него влево идет селезеночная артерия . Последняя вместе с гающейся под ней селезеночной всной переходит на переднюю поверхность хвос та , с которым сосуды достигают селезенки . В редких случаях общая печеночная артерия ( а . hepatica communis ) ит и передней поверхности головки поджелудочной железы . Такой вариант расположе ния печеночной артерии сопряжен с опасным осложнением ( переказка а communis ) при резекцин головки поджелудочной железы

210. Топанат 12 персной кишки

Различают 4 отдела двенадцатиперстной кишки ( duodenum ) : верхнюю часть - pars superior , нисходящую - pars descendens и нижнюю - pars irsferior , в которой выделяют горизонтальную часть - pars horizontalis и восходящую - pars ascendens . Последняя переходит в тощую кишку , образуя перегиб - flexura duodenojejunalis .

Стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки ( верхняя горизон тальная часть ) более тонки , чем в остальных отделах кишки ; начальный отдел более подвержен расширениям , более подвижен , а слизистая оболочка его гладкая ( круговые складки отсутствуют ) . В силу указанных особенностей строения и в связи с тем , что этот отдел кишки по сравнению с другими чаше поражается язвенным процессом , в клинике ему придают особое значение . Часть этого от дела кишки , заключенную между привратником и проходящей позади кишки желудочно - поенадцатиперстной артерией , выделяют под названием луковицы ( bulbus duodeni ) вследствие формы се , которая определяется при рентгенологичес ком исследовании . На слизистой оболочке задневнутренней полуокружности нис ходящей части , примерно на уровне се середины , откры ваются ductus choledochus

211. Топанат мочеточников

Различают два почти равных отдела мочеточника ( ureter ) : брюшной ( pars abdomi nalis ) и тазовый ( pars pelvina ) . Диаметр сго неодинаков на всем протяжении и ко леблется в среднем в пределах от 0,5 до 1,0 см . Длина его у мужчин 30-32 см , у жен шин 27-29 см .

На протяжении мочеточника в нем имеются расширенные участки ( ampullae ) и суженные ( isthmus ) . Сужений имеется три : одно - в месте перехода лоханки в мочеточник , другое - в том месте , где мочеточник , пересская пограничную ли нию и подвздошные сосуды , переходит в малый таз , третье - непосредственно нап местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря . В местах сужений ди аметр мочеточника равен 2-3 мм , тогда как в наиболее широкой части ( между дву мя верхними сужениями ) ширина просвета доходит до 10-15 мм .

На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота . Проекция его на заднюю брюшную стенку соответствует вертикальной линии , соединяющей концы поперечных отро стков поясничных позвонков

. Мочеточник окружен клетчаткой ( paraureterium ) и фасциальным футляром , обра зованным , как и наружная капсула почки , листками забрюшинной фасции . На всем протяжении орган лежит забрюшинно , но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной сослинительнотканными перемычками , благодаря которым при отслаива нии брюшины мочеточник всегда остается на задней ее поверхности . Мочеточник ле жит на m . psoas c его фасцией , причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa testicularia ( у женщин - ovarica ) , располагаясь кзади от них

. Дойдя до linea terminalis , мочеточник пересекает подвздошные артерии , распо лагаясь кпереди от них , причем правый мочеточник пересекает наружную под вздошную артерию , левый - общую подвздошную . Выше места пе рекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкаса ется с п . genitofemoralis) . Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена , кнаружи - мс диальный край восходящей ободочной кишки и слепой . Кнутри от левого мочеточни ка располагается аорта , кнаружи медиальный край нисходящей оболочной кишк

212. Топанат паранефрона

213. Границы передней брюшной стенки

Сверху- реберные дуги и мечевидный отросток

Снизу- паховые связки и верхней край симфиза

Боковая граница- линия Лестгофа--линия идущая от передних концов 11 ребер к подвздошных гребням

214. Топанат наружной косой мышц стенок живота

Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

Функция: при укрепленном тазовом поясе и двусторон­нем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник; при од­ностороннем сокращении поворачивает туловище в противопо­ложную сторону. При свободных, лишенных опоры нижних ко­нечностях (в положении лежа на спине) может поднимать таз; входит в состав мышц брюшного пресса.

215. Топанат внутренные косой мышц стенок живота

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Функция: при двустороннем сокращении внутренние ко­сые мышцы живота сгибают позвоночник; при одностороннем сокращении вместе с наружной косой мышцей живота противо­положной стороны внутренняя косая мышца живота поворачива­ет туловище в свою сторону; опускает ребра; при"~укрепленной грудной клетке поднимает таз.

216. Топанат поперечной мышцы живота

Поперечная мышца живота, т. transversus abdominis, полу-- чила название в связи с поперечным направлением мышечных пучков. Эта мышца образует самый глубокий, третий, слой в боковых отделах брюшной стенки. Пучки поперечной мышцы жи­вота располагаются горизонтально, проходя сзади вперед и в ме­диальном направлении. Они берут начало от внутренней поверх­ности шести нижних ребер (занимают промежутки между зуб- , цами реберной части диафрагмы), от глубокой пластинки пояс-нично-грудной фасции, от передней полодины внутренней губы подвздошного гребня и от латеральной1-тр&г-и паховой связки. Вблизи латерального края прямой мышцы живота мышечные пучки ее переходят в широкий апоневроз по линии, вогнутой в медиальном направлении (полулунная линия, linea semilunaris).

Фу н к ц и я: уменьшает размеры брюшной полости, являясь важной составной частью брюш-ного пресса; оттягивает ребра впepeди

217. Топанат прямой мышцы живота

Прямая мышца живота,— плоская длинная мышца, лентовидная, располагается сбоку от срединной линии. Отделена от одноименной мышцы противопо­ложной стороны белой линией. Начинается двумя сухожильными частями — от лобкового гребня и от фиброзных пучков лобкового симфиза.

Направляясь кверху, мышца заметно расширяется и прикреп­ляется к передней поверхности мечевидного отростка и к наруж­ной поверхности хрящей VII, VI и V ребер.

Функция: при укрепленных позвоночнике и тазовом поя­се тянет ребра вниз (опускает грудную клетку), сгибает позво­ночник (туловище); при фиксированной грудной клетке поднимает таз.

218. Топанат областей передней стенки живота

1.надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;

2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;

7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;

8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

219. Внешние ориентиры и границы стенок живота

Внешними границами живота являются сверху края реберных дуг и мечевидный отросток, снизу — гребни подвздошных костей, паховые складки (чаше всего проекционно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от поясничной области вертикальными линиями, опушенными от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей (эта линия является продолжением средней подмышечной линии).

220. Слабые места стенок живота

К ним относят: белую линию живота, пупочное кольцо и паховый канал, дугообразная линия (линия Дугласа), а также спигелиева (полулунная) линия. Так называемые слабые места передней брюшной стенки – это участки с истонченным мышечным слоем, в которых, как правило, проходят крупные артерии, вены и нервные окончания.

221. Кровоснабжение стенок живота

Артерии переднебоковой стенки живота подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные артерии. Поверхностная надчревная, а. epigastrica superficialis, отходит от а. femoralis под паховой связкой и направляется к области пупка, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa ilium superficialis, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Ветви наружных половых артерий, аа. pudendae externae, и паховые ветви, rr. inguinales, бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.

Глубокие артерии. Верхняя надчревная артерия, а. epigastrica superior, - одна из конечных ветвей внутренней грудной артерии - пересекает VII или VIII реберный хрящ, проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке направляется вверх, к пупку. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa ilium profunda, отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Переднебоковую стенку живота кровоснабжают также 5 нижних межреберных и поясничные артерии, аа. intercostales и аа. lumbales (обычно в количестве четырех).

Вены переднебоковой стенки живота подразделяются соответственно на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Поверхностных вен больше, чем артерий, и они образуют многочисленные сплетения и сети в подкожной клетчатке, особенно в области пупка, анастомозируя между собой и с глубокими венами. Поверхностные вены брюшной стенки, главным образом через грудонадчревные вены, vv.thoracoepigastricae, впадающие в подмышечную вену, и глубокие вены через vv.epigastricae superiores, вливающиеся в подключичные вены, осуществляют венозные связи систем верхней и нижней полых вен (каво-кавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки через vv.paraumbilicales, идущие в круглой связке печени, связаны также с системой воротной вены (портока- вальные анастомозы).

222. Инервация стенок живота

В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие ветви VII-XII межреберных нервов и два нерва поясничного сплетения - подвздошно-под- чревный, ml. iliohypogastricus, и подвздошно-паховый, n.ilioinguinalis. Нервы проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают в позадимышечную щель влагалища прямой мышцы. N. iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ.

223. Топанат белой линии живота

Белая линия живота(linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см, а на уровне пупка — 2—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3—5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

224. Топанат пупка

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени.

225. Топанат пахового канала

Паховый канал.. Имеет 4 стенки и 2 отверстия ( наружное и внутреннее ),. * верхний край - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота,.

*. нижний край - паховая связка ( край апоневроза наружной косой мышцы живота),.

*. снаружи - апоневроз наружной косой мышцы живота..

*. снутри - поперечная фасция..

*. внутреннее отверстие - задняя поверхность передней брюшной стенки -проекционно - латеральная ямка..

*. наружное отверстие - между ножками апоневроза наружной косой мышцы живота (.латерально - tuberculum pubicum,. медиально - лонное сочленение,. внизу- отраженная связка,. вверху -межножковые волокна),. проекционно -медиальная ямка..

Паховый канал

проецируется над внутренней половиной паховой св-ки (П.С.).

Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит изductusdeferens, с-дов,r.genitalisn.genitofemoralis), у женщин – крушглую св-ку печени. Перед ними проходитn.ilioinguinalis.

Поверхностное кольцо(проецируется на латеральную ямку) – образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза НКМЖ, м-ду ними перекидываютсяfibraeintercrurales(снаружи) иlig.reflexum(медиально). У мужчин оно шире, чем у женщин.

Глубокое кольцо(проецируется в медиальную ямку) - образовано отверстием в поперечной фасции (она увлекается за семенным канатиком в П.К.), и ограниченоfalxinguinalis(соединенное сухожилие ПопМЖ и ВКМЖ) иlig.interfoveolare(св-ка Гессельбаха).

Паховый треугольникограничен П.С., наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С.

Стенки пахового канала:

1). Передняя – апоневроз НКМЖ, волокна ВКМЖ и, в верхней части П.С. – ПопМЖ.

2). Задняя – поперечная фасция.

3). Нижняя – паховая св-ка - обр-ся путем подворачивания апоневроза НКМЖ.

4). Верхняя – нижние края ПопМЖ и частично ВКМЖ.

Пах.канал: стенки – перед из апо-зов косых мышц, зад из попереч.ф, верх из попереч.мышцы, низ из пах.св. При гры-же перед только нар.косая мышца, а верх из вн. и попереч. мышц. Наруж.кольцоиз расщепления нар.косой мышцы, сверхуfibraintercruralis, снизуlig.reflexum.Внут.кольцоиз попереч.ф, крепится связками м-ду ямками перед.бр.стенки

226. Топанат пахового промежутка

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale.

Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.

Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

227. Топанат паховой связки

Связка Паховая— паховая связка, проходящая между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком. Паховая связка является частью апоневроза наружной косой мышцы живота.

228.-229-230 Топанат внутренний поверхности стенок живота.

Внутренные поверхности стенок живота образуют складки

Складки брюшины:

1. срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

3. латеральная( наружная) пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

231-232. Топанат стенки живота на поперечном срезе выше пупка и ниже пупка

ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

 ВЫШЕ ПУПКА: Передняя стенка: Апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц Задняя стенка:

Задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция

 НИЖЕ ПУПКА: Передняя стенка: Апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц Задняя стенка: Поперечная фасция

Послойная топография

1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).

2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;

* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;

* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.

3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота.

5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.

* Наружная косая мышца

* Внутренняя косая мышца живота

* Поперечная мышца живота

* Прямая мышца живота

* Белая линия живота

* Пупок

6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.

7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев.

8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.

233. Кровоснабжение передней стенки живота соответствует 221 вопросу

234. Иннервации передней стенки живота соответствует 222 вопросу

235. Топанат области эпигастрия

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

В эпигастральной области входит правая подреберье,левое подреберье и собственно эпигастральная область

236. Топанат мезогастрии

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

В мезогастрии входит пупочная область,правая боковая и левая боковая область

237. Топография хипогастрии

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

В хипогастрии входит лобковая область,правая и левая подвздошные области

238. Топанат пахового канала соответствует 225

239. Топанат элементы пахового канала

Содержимое пахового канала:

1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

2. подвздошно-паховый нерв;

3. половая ветвь бедренно-полового нерва.

240. Топанат пирамидальной мышцы

Пирамидальная мышца, т. pyramidalis, треугольной формы, располагается впереди нижней части прямой мышцы живота, начинается от лобкового гребня, ниже начала прямой мышцы. Волокна мышцы направляются снизу вверх, вплетаются в белую линию (иногда мышца отсутствует).

Функция: натягивает белую линию живота.

241. Инервация подвздошно паховой области

Подвздошно паховой нерв инервирует поясничную и подвздошную область и является ветвю поясничного сплетения

Пройдя через апоневроз наружной косой мышцы в области поверхностного отверстия пахового канала, где он прилежит к передневнутренней поверхности семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин, нерв разветвляется в коже области лобка, мошонки,больших половых губ в паховой области.

242. Кровоснабжение подвздошно паховой области

- общая подвздошная артерия

- наружная подвздошная артерия

- внутренняя подвздошная артерия

Вены.- соответствует именам артерии

243. Виды разрезов на передней стенки живота

Разрезы передней брюшной стенки могут быть

- продольные

- косые

-угловые

- поперечные

- комбинированные

244. Виды продольной разрезы на передней стенки живота

Продольные бывает:

- парамедианный

- трансректальный

- параректальный

-Срединный-по срединной линии живота

245. Виды косые разрезы на передней стенки живота

Косые разрезы:

- косая линия по Кохеру

- косая линия по Федорову

- косая линия по Черни - Керу

- косая линия по Мак Бурнею

- косо- переменный разрез по Волковину- Дьяконова

246. Виды комбинированных разрезов на передней стенки живота

Виды комб. Разрезы:

1) разрез для тораколапаротомии для доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода

2) касой разрез по Черни Керу для доступа к селезёнки

247. Точка и разрезы для лапароскопии на передней брюшной стенки

ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ) Группы разрезов: продольные; поперечные; косые; угловые; комбинированные.

248. Разрез по Пфаненштилью на передней брюшной стенки

Лапаротомия по Пфанненштилю (разрез производится в поперечном направлении по надлобковой кожной складке, отступя от лонного сочленения на 3 — 4 см) является ключевым методом, применяемым в гинекологии. Такой разрез по нижней линии живота превращается в небольшой шрам, заметить который практически невозможно.

249. Разрез по Волковича Дюконова ( Мак бурнея) на передней брюшной стенки

При аппендектомии и операциях на слепой кишки чаще применяют косой разрез по Волковича Дьяконова Мак бурнея.

Этот разрез длиной 6-10 см проводят паралельно паховой связке через точку мак бурнея расположенную между наружной и средней третью линии соединяющий пупок с правой передней верхней остью подвздошной кишки. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети ниже указанной линии

250. Разрез по Кохеру на передней брюшной стенки

Показания: операции на печени,желчного пузыря,желчевыводящих путей

Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка паралельно реберной дуге до наружного края прямой мышц живота

251. Разрез по Федорову на передней брюшной стенки

Федорова доступ) - 1) оперативный доступ к желчному пузырю: разрез брюшной стенки в правом подреберье с поворотом под тупым углом к мечевидному отростку; 2) оперативный доступ к почке и верхней трети мочеточника: дугообразный разрез брюшной стенки от конца XII ребра но направлению к пупку.

252. Разрез по Рио Бранка на передней брюшной стенки

Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра.

253. Торако- френико- абдоминальной доступ( комбинированный)

Оперативный доступ начинается с косой лапаротомии. Линия разреза является единым целым, идущей по вы-бранному межреберью от широчайшей мышцы спины до пупка. После послой-ного рассечения слоев брюшной стенки от реберного хряща до пупка выполняют мануальную и частично визуальную ревизию опухолевого процесса в желуд-ке. Для определения операбельности и резектабельности опухоли проводят мануальную оценку распространенности опухолевого процесса. Это делают для возможной коррекции торакального до-ступа. При поражении опухолью толькоабдоминального отдела пищевода не-обходимости в широкой торакотомии нет. В связи с этим можно ограничиться разрезом меньшей протяженности, в то время как стандартным является разрез через все слои межреберного пространства от хряща реберной дуги до широчайшей мышцы спины. Стан-дартным доступом считается торакото-мия по VIIмежреберью при условии, что опухоль распространяется на пищевод не более 5 см. При распространении по пищеводу более 5 см доступом выбора становится VI межреберье.

торакоаб-доминальный операционный доступ является оптимальным выбором при резекциях распространенного рака же-лудка с переходом на пищевод, позволяет выполнять любой вид лимфодиссекции, резецировать смежные органы и за счет удобства — сокращать время оперативного вмешательства.

254. Параректальный разрез на передней брюшной стенки

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце

255. Особенности грыжесечение у детей

Операция должна быть радикальной, простой и наименее травматичной Она состоит из трех этапов: 1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку; 2) обработка и удаление грыжевого мешка; 3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

256. Особенности грыжесечение у женщин

257. Топанат чревного ствола

Топография Чревный ствол (ЧС) ответвляется от брюшной аорты ниже аортального отверстия диафрагмы на уровне позвонков T12–L1. Типичная длина чревного ствола — около 1,25 см, диаметр — 0,9 см. Наиболее распространённый вариант ветвления ЧС известен как трифуркация

257. Топанат солнечного сплетения

Солнечное сплете́ние (также чре́вное сплете́ние; лат. Plexus coeliacus) — нервное сплетение, совокупность нервных элементов, концентрирующихся в брюшной полости вокруг начала чревной и верхней брыжеечной артерий человека. В состав солнечного сплетения входят правый и левый чревные узлы, непарный верхний брыжеечный узел, большой и малый внутренностные нервы и многие другие, которые отходят от узлов в разные стороны наподобие лучей солнца (отсюда название). Узлы солнечного сплетения состоят из многоотростчатых нервных клеток, на телах и отростках которых заканчиваются синапсами разветвления преганглионарных волокон, прошедших без перерыва узлы пограничного симпатического ствола. Нервы солнечного сплетения, помимо чувствительных и парасимпатических волокон, содержат многочисленные постганглионарные симпатические волокна, которые являются отростками клеток его узлов и иннервируют железы и мускулатуру сосудов диафрагмы, желудочно-кишечного тракта, селезёнки, почек с надпочечниками и других органов.

258. Топанат клеточных пространство забрюшинного пространство

Забрюшинное пространство (ретроперитонеальное пространство, лат. spatium retroperitoneale) — клетчаточное пространство, ограниченное задней частью париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией; распространяется от диафрагмы до малого таза.

259. Топанат органов забрюшинного пространство

Забрюшинное пространство содержит почки, надпочечники, мочеточники и поджелудочную железу, нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и их ветви, корни непарной и полунепарной вен, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения и ветви поясничного сплетения, лимфатические узлы, начало грудного протока. Органы забрюшинного пространства окружены жировой клетчаткой.

260 . Топанат поясничной области

Границы поясничной области составляют : сверху - XII ребро . снизу - под вздошный гребень , медиально - линия остистых отростков , латерально верти кальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню ( линия Лесгафта ) , соот ветствующая средней полмышечной линии .

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство яв ляется частью полости живота . По протяжению оно значительно превосходит по ясничную область , т . к . удлиняется за счет клетчаточных пространств , располо женных в подреберьях и подвздошных ямках .

261. Топанат слабые места поясничной области

Поясничный треугольник (Петитов треугольник) - ограничен сверху и медиально сухожильным пучком широчайшей мышцы спины, слева и латерально задним краем наружной косой мышцы живота, снизу подвздошным гребнем, дном является внутренняя косая мышца живота. Является местом выхода поясничных грыж

Ромб Лесгафта-Грюнфельда (поясничный сухожильный промежуток) - ограничен мышцей выпрямляющей позвоночник, задней нижней зубчатой мышцей, внутренней косой мышцей живота, 12 ребром.

262. Топанат Ромб Лестгафта в поясничной области

Ромб Лесгафта-Грюнфельда (поясничный сухожильный промежуток) - ограничен мышцей выпрямляющей позвоночник, задней нижней зубчатой мышцей, внутренней косой мышцей живота, 12 ребром.

263. Топанат нижняя полая вена

Нижняя полая вена , не имеет клапанов, располагается забрюшинно. Начинается на уровне межпозвоночного диска между IV и V поясничными позвонками из слияния левой и правой общих подвздошных вен справа. Различают париетальные и висцеральные притоки нижней полой вены.

264. Топанат поясничной сплетения

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано перед­ними ветвями трех верхних поясничных, частью перед­ней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV пояс­ничного спинномозговых нервов. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвон­ков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверх­ности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из пояс­ничного сплетения, появляются из-под латерального края боль­шой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном на­правлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к ниж­ней конечности и наружным половым органам

265. Топанат оболочек почек

Топографическое расположение почек в норме обеспечивается почечным ложем, почечной ножкой (почечные сосуды и мочеточник), жировой и фасциальной оболочками, внутрибрюшным давлением. Это относят к фиксирующему аппарату почки.

Оболочки почек состоят из фиброзной, жировой и фасциальной капсул:

Фиброзная капсула интимно срастается с паренхимой органа.

Жировая лучше выражена по задней поверхности (околопочечное жировое тело). Она проникает в почечные ворота и почечную пазуху, окружая лоханку и чашки.

Фасциальная капсула, образована пре — и постренальными листками внутрибрюшной фасции, срастающимися над верхним концом почки между собой и диафрагмой. Поэтому почки в небольшом объеме повторяют дыхательные движения диафрагмы. Почечная фасция пронизывает тяжами жировую капсулу, рыхло срастаясь с фиброзной оболочкой.

266. Топанат почек

Топография. Почки расположены в забрюшинном пространстве живота у его задней стенки и по бокам от поясничного позвоночника. Они проецируются на поясничную область. Правая почка лежит на уровне XII грудного — III поясничного позвонков; XII ребро пресекает ее заднюю поверхность ближе к верхнему полюсу. Левая почка находится на уровне XI грудного — III поясничного позвонков (верхнего края), ХII ребро делит ее пополам, а правую почку на две неравных трети: выше ребра лежит верхняя треть. Продольные оси почек у взрослых образуют угол, открытый книзу — в сторону таза, у новорожденных и грудных детей они параллельны позвоночнику.

267-273 соответствует 206-212

63 Доступ Федорова к органам забрюшинного пространства

• По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение нескольких межреберных нервов и сосудов, что приведет к дегенерации мышц передней брюшной стенки.

64 Доступ Израиля к органам забрюшинного пространства

• По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости и, если необходимо обнажить мочеточники, разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

65 Доступ Симона к органам забрюшинного пространства

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости

66 Доступ Пеана к органам забрюшинного пространства

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник

67 Техника и показания пункции живота

68 Техника и показания лапороскопии

Уникальные возможности для еще более щадящих операций пре- доставила современная лапароскопическая техника. Она позволяет ра- зобщить брюшную полость с просветом вагинального отростка брюшины через лапароскоп со стороны брюшной полости, вообще не входа в паховый канал.

69 Техника и показания лапоротомии

70 Техника и показания нефрэктомии

Показания:

• огнестрельные ранения с размозжением;

• закрытые повреждения (разрывы с большим повреждением);

• почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;

• гидронефроз;

• Декомпенсированный туберкулез почки.

Техника опреации:

• Доступ к почке

• Выделение почки из жировой капсулы

• Перевязка и пересечение мочеточников

• Пересечение сосудов после наложения зажима Федорова (сначала артерии, на артерию накладываются две лигатуры, одна из них прошивная, а затем вену – позволяет определить наличие добавочных почечных артерий)

• Удаление почки.

71 Техника и показания нефростомии

Показания:

• пиелонефрит

• карбункул почки

• стриктуры мочеточника

Техника операции:

• обнажение почки

• рассечение фиброзной капсулы, края которой подшивают узловыми швами к краям почки.

• на обнаженном участке рассекают паренхиму до лоханки

• в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми швами к фиброзной капсуле почки

• дренаж выводят через задний угол раны

72 Техника и показания пиелототомии

Показания:

• мочевые камни

• инородные тела расположенные в лоханке

Техника операции:

• разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку

• на заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки.

• края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками и извлекают корцангом из лоханки камень.

• рану зашивают хромированным кетгутом

• линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани

• ставят дренаж, т.к. в первые дни после операции через шов будет просачиваться моча.

73 Техника и показания уретеролитотомии

74 Виды лумботомии

75 Техника и показания нефролитотомии

76 Техника и показания лапоротомии

77 Техника и показания нефротомии

Показания:

• Инородные тела

• Слепые проникающие ранения

• Камни почки

• Фурункул почки

Техника операции:

• разрез по Бергману-Израэлю

• пережатие почечной ножки

• выделение почки из почечного ложа

• вдоль латерального края почки рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают фурункул

• отпускают ножку и тут же накладывают несколько матрасных или узловых швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже чем на 1 см.

• Почку укладывают на место и зашивают рану.

78 Грыжеиссечение пупочгой грыжи по способу Лексера

по Лексеру

а - наложение кисетного шва вокруг

пупочного кольца;

б - наложение узловых швов на переднюю

стенку влагалищ прямых мышц живота.

79 Грыжеиссечение пупочгой грыжи по способу Сапежко

по Сапежко

а - подшивание края правого лоскута

апоневроза к задней стенке влагалища

левой прямой мышцы живота;

б - подшивание левого лоскута апоневроза к

передней стенке влагалища правой прямой

мышцы живота.

80 Грыжеиссечение пупочгой грыжи по способу Мейо

по Мейо

а - подшивание нижнего лоскута апоневроза

к верхнему лоскуту рядом П-образных

швов;

б -подшивание верхнего лоскута апоневроза

к нижнему лоскуту рядом узловых швов

81 Грыжеиссечение косых паховых грыж по способу Жирара

1 - кпереди от семенного канатика первым рядом швов к паховой связке подшиваютя свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота.

2 – вторым рядом швов к паховой связке подшиваетя верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

3 – затем нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему.

Недостатки этого способа:

1 – двумя рядами швов (мышцы и апоневроз) подшиваются к паховой связке и она разволокняется;

2 – при пластике сшиваются разнородные ткани.

Поэтому способ Жирара в настоящее время практически не применяется.