Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и судебной медицины

Г. И. Сонголов, О. П. Галеева, Т. И. Шалина

Топографическая анатомия и оперативная хирургия области груди

Учебное пособие

Иркутск

ИГМУ

2019

УДК-617.55-089(075.8)

ББК-54.574.4я73

С62

Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» для студентов, обучающихся образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия. «Оперативная хирургия» - по специальности Стоматология. (протокол № от 00.00.2019)

Авторы:

Г. И. Сонголов–канд. мед. наук, доцент кафедры анатомии человека, оперативной хирургии и судебной медицины

ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России О. П. Галеева–канд. мед. наук, доцент кафедры анатомии человека, оперативной

хирургии и судебной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Т. И. Шалина–доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой анатомии человека,

оперативной хирургии и судебной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ

Рецензенты:

В. А. Белобородов – канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой общей хирургии и анестезиологии ФГБОУ ВО ИГМУ С.В. Соколова – канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО ИГМУ

С62 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области груди:

учебное пособие/ Г.И. Сонголов, О. П. Галеева, Т. И. Шалина; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и судебной медицины. – Иркутск: ИГМУ, 2019.– 97 с.

Учебное пособие посвящено клинической анатомии лицевого отдела головы. Информационно-иллюстративный материал представлен в соответствии с требованиями рабочей программы дисциплины.

Пособие предназначено для студентов, обучающихся по программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия, Стоматология, при изучении дисциплины «Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Оперативная хирургия»

УДК-617.55-089(075.8)

ББК-54.574.4я73

©Сонголов Г. И., Галеева О. П., Шалина Т. И., 2019

©ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2019

1

3

Клиническая анатомия и оперативная хирургия области груди

Цель: знать топографическую анатомию грудной стенки, грудной полости, трахеобронхиального дерева и легких и уметь применять эти знания для интерпретации или выполнения оперативных вмешательств в изучаемой области.

Учебный материал:

а) цельные или изолированные биологические органокомплексы области груди;

б) топографо-анатомические препараты области груди; в) учебные таблицы; г) слайды;

д) контрольно-измерительный материал.

Алгоритм изучения:

1)компоненты и функции дыхательной системы.

2)развитие дыхательной системы.

3)границы, голотопия, скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация, пути миграции инфицированного затека из фасциально-клетчаточных перитрахеальных пространств.

4)сегменты трахеобронхиального дерева.

5)границы, голотопия, скелетотопия, синтопия, топография ворот легких, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация легких.

6)сегменты легких.

7)границы, голотопия, скелетотопия, кровоснабжение, венозный отток, иннервация и лимфоотток молочной железы.

1.Введение:

Это пособие краткое изложение методики основных операций и важных для будущих врачей данных топографической анатомии. Мы полагаем, что пособие поможет обучающимся сделать уверенно первые шаги. Хорошие знания клинической анатомии уберегут от технических ошибок, а четкое владение оперативной методикой позволит действовать в операционной ране быстро и уверенно.

Анатомию следует выучить, но хирургическую анатомию освоить. Верим, что данное пособие поможет студентам. В этом полезная суть учебного пособия в заполнении пробелов в существующих учебниках и в сознании студентов, не успевающих за ходом быстрого прогресса хирургии и связанной с ней прикладной анатомии.

Н. И. Пирогов говорил: «пусть учится только тот, кто хочет учиться – это его дело. Но кто хочет учиться у меня, тот должен чемунибудь научиться – это моё дело».

4

2. Общие данные

Грудь (thorax)– верхняя часть туловища, между шеей и животом, объединяющая грудные стенки и грудную полость.

2.1. Границы груди:

Верхняя граница груди от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки, далее по условной линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя - от мечевидного отростка грудины по краю реберной дуги до X ребра и далее через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. (см рис.1.)

Формы грудной клетки:

1.Долихоморфная

2.Мезоморфная

3.Брахиморфная

2.2.Наружные ориентиры:

1.Ключицы (claviculae)

2.Ребра и реберные дуги (costae et arcus costari)

3.Грудина и мечевидный отросток (Sternum et processus xiphoideus)

4.Клювовидный отросток (processus coracoideus)

5.Яремная вырезка (incisura jugularis)

2.3.Линии груди:

1.Передняя срединная линия – linea mediana anterior

2.Грудинная линия - linea sternalis

3.Окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая - linea parasternalis dextra et sinistra

4.Среднеключичная линия - linea medioclavicularis

5.Передняя подмышечная линия - linea axillaris anterior

6.Средняя подмышечная линия - linea axillaris media

7.Задняя подмышечная линия - linea axillaris posterior

8.Лопаточная линия - linea scapularis

9.Околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая - linea paravertebralis dextra et sinistra

10.Позвоночная линия, правая и левая - linea vertebralis dextra et sinistra

11.Задняя срединная линия - linea mediana posterior (рис.2, рис.3.)

5

Рисунок 1. Грудная клетка. (Николаев А. В., 2007)1

Рисунок 2. Передняя поверхность грудной клетки. Направляющие линии. 1. linea mediana anterior; 2. linea sternalis; 3. linea parasternalis; 4. linea medioclavicularis seu mamillaris; 5. linea costoarticularis. Штрихованная линия

обозначает linea thoracoepigastrica

(Надь Д., 1959)2

1Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с.

2Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. - 427 с

6

Рисунок 3. Задняя поверхность грудной клетки. Направляющие линии.

1. linea mediana posterior; 2. linea paravertebralis; 3. linea interscapularis; 4. Linea scapularis; 5. linea interspinalis (Надь Д., 1959)3

3. Послойная топография грудной стенки

Кожа (cutis)– на передней и боковой стенке тонкая, на задней – толстая. Подкожно жировая клетчатка (panniculus adiposus) – развита, содержит:

– поверхностные ветви артерий:

-внутренней грудной (a. thoracica interna)

-латеральной грудной (a.thoracica lateralis)

-задних межреберных (aa.intercostales posterior) (рис.4.)

Вены (venae) образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозными коллекторами являются подмышечная (v. axillaris), подключичная (v. subclavia), межреберные (vv. intercostales),

внутренние грудные вен (v.thoracica interna). Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки и образуют густо-петлистые анастомозы (каво-кавальные, порто-кавальные).

Нервы (nervus) – ветви надключичных нервов (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения (plexus cervicalis) иннервируют передние отделы, и прободающие ветви (передние и боковые) I—IX межреберных нервов. (рис. 5.)

Поверхностная фасция (fascia superficialis) – тонкая, спереди образует капсулу молочной железы, сзади – толстая пластинка.

3 Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. - 427 с

7

Собственная фасция груди (fascia pectoralis) – тонкая пластинка, лишь в области грудины имеет плотное строение.

Мышцы – m. pectoralis major et minor – покрывают переднюю грудную стенку (между этими двумя мышцами – spatium subpectorale superficialis), m. serratus anterior – боковую, m. latissimus dorsi – сзади и частично сбоку и m. obliquus abdominis externus в нижнебоковом отделе грудной клетки (рис.6, рис. 7.).

Под m. pectoralis minor находится глубокое субпекторальное клетчаточное пространство (spatium subpectorale profundum).

Наружные и внутренние межреберные мышцы (musculi intercostales externi et interni), между ними сосудисто-нервный пучок.

Внутригрудная фасция (fascia endothoracica)

Предплевральная клетчатка (spatium parapleuralicum) Париетальная плевра (pleura parietalis)

Плевральная полость (cavitas pleuralis)

Рисунок 4. Межреберные нервы. (GRAY’S ATLAS OF ANATOMY, 2015)4

4 Gray’s atlas of Anatomy, second edition ISBN: international edition,Canada, 2015

8

Рисунок 5. Межреберные артерии. (GRAY’S ATLAS OF ANATOMY, 2015)5

Рисунок 6. Поверхностные мышцы грудной стенки и брюшной стенки.6 Кожные нервы

a) nn. suprascapulares,

b) rr. cutanei nervorum intercostalii,

c) rr. cutanei latt. nervorum intercostalii, d) n. iliohypogastricus,

e) ilioinguinalis.

1. m. pectoralis maior,

2. m. serratus anterior,

3. m. lattisimus dorsi,

4. m. deltoideus,

5. m. rectus abdominis,

6. m. obliquus abdominis externus,

7. m. sternocleidomastoideus,

8. m. trapezius,

9. m. scalenus anterior,

10. m. scalenus medius,

11. a. subclavia,

12. v. cephalica. (Надь Д., 1959)

5Gray’s atlas of Anatomy, second edition ISBN: international edition,Canada, 2015

6Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. – 427 с

9

Рисунок 7. Поверхностные мышцы спины. Кожные нервы7

a) nn. suprascapulares posterior, b) 10utaneous post. nervi axillaris, c) rr. cutanei latt. nn. intercostalium, C6-C8. rr. cutanei post. сervicalium; Th1-12 rr. cutanei post. intercostalium.- Штрихованная линия указывает на ход иннервирующего трапециевидную мышцу добавочного нерва, а также проходящих вместе с ним моторных волокон, идущих от 3-5 шейного нервов.

1. m. trapezius, 2. m. infraspinatus, 3. m. latissimus dorsi, 4. m. deltoideus, 5. m. teres maior, 6. m. teres minor, 7. m. rhomboideus maior, 8. m. obliquus abdominis externus, 9. aponeurosis lumbodorsalis, 10. speculum rhomboideum. (Надь Д., 1959)

Между pleure parietalis et pleure visceralis содержится микроскопическое пространство (равно поперечнику одного эритролцита) – называемое полостью плевры. Пространство же окруженное париетальной плеврой называется плевральной полостью.

7 Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. – 427 с

10

4. Молочная железа (glandula mammaria)

Молочная железа – glandula mammae - расположена на передней грудной стенке на уровне III - VII ребер, от стернальной линии кнутри до передней подмышечной линий кнаружи. Железа лежит на большой грудной мышце (m. pectoralis major) и, частично, на передней зубчатой мышце (m. serratus anterior).

Она окружена жировой тканью, кроме соска (papilla mammae) и околососкового кружка (areola mammae).

Поверхностная фасция (fascia superficialis) груди образует капсулу молочной железы, она состоит из поверхностного и глубокого листка фасции и отдает внутрь перегородки, разделяющие железу на 15—20 долек (lobuli mammae), каждая из которых имеет свой выводной проток (ductus mammae). Протоки в радиальном направлении сходятся в области соска молочной железы, сливаются в млечные синусы (sinus lactiferi), которые открываются на вершине соска (apex papillae mammae) (рис.8).

Железа достаточно подвижна, т.к. между глубоким листом поверхностной фасции и собственной фасцией груди расположена жировая клетчатка (cellulosum adiposum) – ретромаммарная клетчатка.

Слои клетчатки молочной железы:

премаммарная (praemammaris) интрамаммарная (intramammaris) ретромаммарная (retromammaris)

Кровоснабжение молочной железы осуществляется:

1.внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отдаёт прободающие ветви (rami perforantes) в III - V межрёберных промежутках

2.грудная латеральная артерия (a. thoracica lateralis) спускается по передней зубчатой мышце и отдаёт впереди ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы.

3.грудоакромиальная артерия (a. thorocoacromialis) – ветвь a.

axillaris

4.боковые ветви задних межреберных артерий (rr. laterales aa. intercostales posteriores).

Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностные образуют

подкожную сеть, связанную с подмышечной веной (v. axillaris) (рис. 11). Иннервация кожи железы осуществляется ветвями межреберных нервов

(nn. intercostales), надключичными нервами из шейного сплетения (nn. supraclaviculares) и передними грудными из плечевого сплетения (rami ventrales nn. thoracici). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам (рис. 11).

Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Сосуды поверхностной сети с наружной части грудной железы вливаются, главным образом, в подмышечные, из верхней части – в надключичные, из внутренней части – окологрудинные

11

(расположенные по ходу внутренней артерии молочной железы) лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды глубокой сети грудной клетки вливаются отчасти в лимфатическое сплетение Саппея, располагающееся субареолярно, отчасти же, идя транспекторально, вливаются непосредственно в подмышечные лимфатические узлы.

Сплетение Саппея собирает лимфу из грудного соска и из areola mammae, а также из большей части паренхимы грудной железы.

5. Регионарные лимфатические узлы молочной железы

Лимфатические сосуды грудной железы направляются к следующим лимфатическим узлам (рис.9, рис.10):

1.Передние подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares seu pectorales). Большая часть лимфатических сосудов грудной железы вливается в подмышечные лимфатические узлы. На пути этих лимфатических сосудов, под латеральным краем большой грудной мышцы, от 6-ого ребра до подмышечной впадины находится несколько лимфатических узлов.

Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце латеральной зубчатой мышцы находящийся вдоль верхнего отрезка латеральной грудной артерии, и который в случае рака молочной железы обычно прощупывается раньше, чем центральные подмышечные лимфатические узлы, называется сигнальным узлом Зоргиуса, а узел, расположенный на четвертом зубце,

называется узлом Бартельса lymphogl. intercostalis externa.

К подмышечным лимфатическим узлам относят:

Центральные подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares centrales)

–лимфатические узлы вдоль подмышечной вены под местом прикрепления малой грудной мышцы.

Задние подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares posteriores). Латеральные подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares latt. seu

brachiales).

Подключичные лимфатические узлы (lggl. axillares apicales seu infraclaviculares).

Помимо этих глубоко расположенных лимфатических узлов поверхностными подмышечными лимфатическими узлами (lggl. axillares superficiales) называем несколько лимфатических узлов, которые расположены над подмышечной фасцией.

2.Подкожные грудные лимфатические узлы (lggl. thoracalis subcutaneae)

3.Нижние грудные лимфатические узлы (lggl. thoracalis inferiores). Лимфатические сосуды грудного соска, особенно сосуды находящегося под соском субареолярного лимфатического сплетения, в части случаев вливаются в лимфатические узлы, расположенные между латеральным краем большой грудной мышцы и латеральной грудной веной, приблизительно в 5-ом межреберье (дорзальное межреберное направление оттока).

12

4.Передние грудные лимфатические узлы – вдоль внутренней артерии молочной железы. Собирают лимфатические сосуды их медиального верхнего квадранта грудной железы.

5.Lymhoglandulae interpectorales располагаются между большой и малой грудными мышцами. Поступает лимфа из верхнего наружного квадранта молочной железы.

6.Lymhoglandulae subpectorales. Лимфатические узлы, расположенные под малой грудной мышцей, и связанные с подмышечными лимфатическими узлами. Иногда из них лимфа поступает непосредственно в надключичные лимфатические узлы. В них вливаются, главным образом, лимфатические сосуды из верхних двух квадрантов.

7.Забрюшинные лимфатические узлы (lymhoglandulae retroperitoneales).

8.Паховые лимфатические узлы (lymhoglandulae inguinales).

Рисунок 8. Схематическая структура женской грудной железы8

Артерии проходят радиарно в подкожной жировой ткани. Жировая ткань удалена. Сегментарные листки обозначают ligamentum Cooper mammae.

Рисунок 9. Отток лимфы из женской грудной железы9

I. направление лимфатического узла Зоргиуса, II. направление аксиллярных лимфатических узлов, III. направление лимфатических узлов

брюшной полости. – 1. Сплетения Саппея, 2. lggl. submammares, 3. lggl. interpectorales, 4. lgg. subpectorales (Rotter), 5. lggl. infraclaviculares, 6. lggl. supraclaviculares, 7. lggl. sternales.

8Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. – 427 с

9Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. – 427 с

13

Рисунок 10. Регионарные лимфатические узлы грудной железы10 1. Сплетения Саппея, 2. Лимфатический узел Бартельса, 3. Лимфатический узел Зоргиуса, 4. lggl. axillares superficiales, 5. lggl. axillares centrales, 6. lggl. interpectorales, 7. lggl. subpectorales, 8. lggl. infraclaviculares, 9. lggl. supraclaviculares, 10. lggl. sternales, 11. lggl. subscapularis, 12. lggl. thoracalis inferiors. Обращенные вниз и медиально стрелы указывают на направление лимфатических сосудов, вступающих в брюшные лимфатические узлы.

Рисунок 11. Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток молочной железы11

10Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. – 427 с

11Gray’s atlas of Anatomy, second edition ISBN: international edition,Canada, 2015

14

6.Топография межреберных промежутков (Spatium intercostales)

Впространстве между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудистонервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: сверху - вена, ниже - артерия, еще ниже – нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя); межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра (рис. 12).

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Рисунок 12. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема).12

I — между средней подмышечной и

паравертебральной линиями; II —между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 — fascia m. latissimus dorsi; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — fascia thoracica; 4 — v. intercostalis; 5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis externus; 8 — m. intercostalis internus; 9 — fascia endothoracica; 10 — предплевральная клетчатка; 11 — pleura parietalis; 12 — fascia pectoralis; 13 — m. pectoralis major.

12 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

15

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой.

Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

7. Топография внутренней грудной артерии, a. thoracica interna

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5—10 мм, в третьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (рис. 13).

16

На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).

Рисунок 13. Внутренняя поверхность передней грудной клетки (по Неттеру, с изменениями).13

1 — m. scalenus anterior;

2 — v. jugularis interna;

3 — a. subclavia; 4 — v. subclavia;

5 — n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica;

6 — a. thoracica interna sinistra;

7 — v., a., n. intercostalis;

8 — m. transversus thoracis;

9 — a. thoracica interna dextra;

10 — a. epigastrica superior;

11 — a. musculophrenica;

12 — diaphragma.

По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

13 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

17

8. Средостение (mediastinum)

Средостение - это комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки.

Его границы:

Спереди грудина, сзади позвоночник и шейка ребер на уровне I-XI грудных позвонков. Внизу диафрагма, наверху средостение связано с межфасциальными соединительно-тканными пространствами шеи, в первую очередь с spatium colii medium. Латерально средостение полностью закрывается медиастинальной частью плевры обеих плевральных полостей.

Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение делится на переднее и заднее. Переднее средостение условно делится на верхнее и нижнее условной линией, проходящей на уровне корней легких (рис.

14, рис. 15.)

Переднее средостение (mediastinum anterius) ограничено спереди грудиной (sternum), сзади – задним листком перикарда (lamina posterior pericardii), с боков – расположенной перед легочной связкой (lg. pulmonalis) частью медиастинальной плевры, снизу ограничено диафрагмой - diaphragma (её сухожильным центром). Верхняя граница – горизонтальная плоскость, проходящая на уровне верхнего края ворот легкого. Переднее средостение сообщается с задним.

Главным образованием переднего средостения является сердце с околосердечной сумкой (cor cum pericardii), крупные сосуды – восходящая аорта (aorta ascendens), дуга аорты (arcus aortae) и отходящие от неё сосуды,

легочной ствол (truncus pulmonalis), нижняя полая вена (vena cava inferior) и её притоки, конечный отдел vena cava inferior, легочные вены (vv. pulmonales), вилочковая железа (thymus), лимфатические узлы (noduli lymphatici), диафрагмальные нервы (nn. phrenici). На границе с задним средостением находится трахея (trachea).

Органы заднего средостения – нисходящая часть аорты (pars descendens aortae) с отходящими от неё артериями, пищевод (oesophagus), блуждающие нервы (n. vagus), грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), v. azygos et hemiazygos, грудной отдел симпатических стволов (pars thoracalis trunci sympathici), чревные нервы (n. coeliacus) и лимфатические узлы (noduli lymphatici) (рис.14, рис. 16, рис. 17, рис. 18).

18

Рисунок 14. Средостение и его отделы (схема).14

I — верхнее средостение;

II — нижнее средостение.

1— бифуркация трахеи;

2— рукоятка грудины;

3— угол грудины;

4— переднее средостение;

5— грудина;

6— среднее средостение;

7— мечевидный отросток;

8— диафрагма;

9— заднее средостение.

Рисунок 15. Сосуды и нервы верхнего средостения. На врезке показаны верхний и нижний межплевральные промежутки.15

1 — truncus brachiocephalicus; 2, 14 — vv. brachiocephalicae; 3 — n. phrenicus;

4 — a. pencardiacophrenica;

5 — v. cava superior;

6 — a. pulmonalis dextra;

7 — bronchus dexter;

8 — vv. pulmonales;

9 — cor;

10 — truncus pulmonalis;

11 — n. laryngeus recurrens;

12 — aorta;

13 — n. vagus sinister;

15 — a. subclavian sinistra;

16 — a. carotis communis sinistra;

17 — trachea.

14Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

15Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

19

Рисунок 16. Среднее средостение сзади.16

1 — a. carotis communis sinistra;

2 — a. subclavia sinistra;

3 — n. vagus sinister;

4 — aorta;

5 — a. pulmonalis sinistra;

6 — bronchus sinister;

7 — vv. pulmonales;

8 — ductus thoracicus;

9 — pericardium;

10 — пищеводные ветви блуждающего нерва;

11 — v. azygos;

12 — v. cava superior;

13 — n. vagus dexter;

14 — truncus brachiocephalicus;

15 —trachea;

16 —n.laryngeusrecurrens dexter;

17 — a. carotis communis dextra;

18 — gl. thyroidea.

9.Топографо-анатомические аспекты органов переднего средостения

Вверхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа (thymus). Кзади от неё видны правая и левая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae, dextra et sinistra), и начальный отдел верхней полой вены (vena cava superior), окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами.

При слиянии обе вены образуют почти прямой угол, соответственно которому глубже вен располагается плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), разделяющийся выше угла на правую подключичную (a. subclavia dextra) и правую общую сонную артерию (arteria carotis communis dextra).

К vena cava superior справа прилегает правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter), который на пути к диафрагме идет в сопровождении vasa pericardiacophrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого (radix pulmonis).

16 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

20

Нижний край левой плечеголовной вены (v. brachiocephalica sinistra), примыкает к дуге аорты (arcus aortae), расположенной кзади от вены. Также позади проходят: справа – плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), слева – левая общая сонная артерия (arteria carotis communis sinistra), левее последней и глубже – левая подключичная артерия (a. Subclavia sinistra).

Позади левой плечеголовной вены (v. brachiocephalica sinistra) и впереди дуги аорты (arcus aortae) проходит левый n. vagus, от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв (nervus laryngeus recurrens sinister), огибающий дугу аорты.

Позади правой плечеголовной (v. brachiocephalica dextra) и верхней полой вены (vena cava superior) проходит правый n. vagus, от него рядом с бифуркацией трахей отходит возвратный нерв (nervus laryngeus recurrens dexter), он огибает снизу и сзади правую подключичную артерию (a. subclavia dextra).

Глубже vena cava superior расположена начальная часть правого бронха

(bronchus principalis dexter), которую огибает сзади наперед v.azygos. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха (bronchus principalis sinister) спереди назад и справа налево, а конечную часть левого бронха спереди перекрещивает левая легочная артерия (a. pulmonalis sinistra).

10. Топография сердца и перикарда

Сердце (cor) располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

10.1. Поверхностная проекция сердца

Сердце расположено за нижней половиной грудины и за 3-6 реберными хрящами, на уровне V-VII-ого грудных позвонков. Его проекция на передней грудной стенке является неправильным четырехугольником.

Левый нижний угол фигуры занимает верхушка сердца, расположенная в 5 межреберье на 8-9 см влево от срединной линии.

Левый верхний угол проекции сердца находится у нижнего края 2 реберного хряща, на 2,5 см латерально от левой грудинной линии.

Правый нижний угол проекции находится на уровне 6 (или возможно 7) грудиннореберного сустава.

Правый верхний угол находится на уровне верхнего края 3 реберного хряща обычно на 1 см латерально от правой грудинной линии.

21

10.2. Поверхностная проекция клапанов сердца

Легочной клапан проектируется на верхний край левого третьего грудиннореберного сустава (на 2 межреберье).

Аортальный клапан проектируется немного ниже первого, немного медиально от него, частично на грудинный край 3 межреберья, частично на грудину.

Левый атриовентрикулярный клапан проектируется на стернальный конец левого 4 реберного хряща, а правый атриовентрикулярный клапан – на стернальный конец правого 4 межреберья и на грудину (рис. 17.)

10.3. Перикард (Pericardium)

При хирургическом вскрытии переднего средостения в операционном поле первой видна околосердечная сумка. С двух сторон и отчасти спереди она соприкасается с медиастинальной плеврой, сзади – с бронхоперикардиальной перепонкой, внизу с сухожильным центром диафрагмы и в небольшой степени с мышцами левого свода диафрагмы, а спереди – с ретростернальной соединительной тканью.

Перикард покрывает сердце кожухом формы усеченного конуса: его основание лежит на диафрагме, а верхушка обращена в сторону крупных сосудов, входящих и выходящих через основание сердца. Конус имеет неправильную форму.

Перикард является фиброзно-серозным мешком, фиброзные листки которого образуют между внутренней поверхностью перикарда и сердцем узкую щелеобразную полость: cavum pericadii.

Рисунок 17. Поверхностная проекция сердца и сердечных соустьев.17

17 Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. - 427 с

22

С топографической точки зрения на перикарде можно различать следующие части:

Pars diaphragmatica: тесно сращена с сухожильным центром диафрагмы.

Pars sternocostalis: часть перикарда в области trigonum pericardiacum,

непосредственно соприкасающаяся с передней грудной стенкой.

Partes mediastinales: латеральные части перикарда, прилегающие к медиастинальной плевре. Между этими листками проходят vasa pericardiacophrenica и n. Phrenicus.

Pars dorsalis: задняя часть перикарда, соприкасающаяся с пищеводом и аортой.

Околосердечная сумка – подобно большим серозным оболочкам – окружает сердце висцеральным и париетальным листками.

Висцеральный листок перикарда или эпикард покрывает сердце и находится в очень тесной связи с миокардом. Вдоль сосудов, идущих на поверхности сердца. Особенно в венечной борозде, в передней и в задних продольных бороздах подэпикардиально располагается различное количество жировой соединительной ткани.

Париетальный перикард состоит из двух листков: из внутреннего серозного и наружного фиброзного листков.

Значительная часть париетального перикарда покрыта передним отрезком медиастинальной плевры, перикардиальной плеврой. Между плеврой и перикардом находится небольшое количество рыхлой соединительной ткани, происходящей от внутригрудной фасции. Здесь проходят nervus phrenicus art. Pericardiacophrenica. Свободная от плевры область имеется только на передней и на задней, а также фиксирующейся к диафрагме поверхностях перикарда: на передней поверхности area interpleurica sup et inf, задняя область перикарда свободна от плевры и ограничена двумя вертикальными параллельными линиями.

Артериальное кровоснабжение перикарда осуществляется из двух направлений. Кровоснабжение висцерального листка обеспечивается собственными артериями сердца – aa. coronariae cordis. Артерии париетального листка – aa. pericadiacophrenicae (a. mammariae intt.), a. phrenicae sup. (aorta thoracalis), а

также ветви артерий пищевода (rami oesophagei).

Вены околосердечной сумки соответствуют двухстороннему кровоснабжению. Вены эпикарда вливаются в собственные вены сердца, вены париетального перикарда вливаются во внутренние вены молочной железы и в верхние диафрагмальные вены.

Регионарные лимфатические узлы – lggl. medistinales ant.

23

Рисунок 18. Перикард с нервами и сосудами.18

10.4.Перикард, Sinus pericardii

Вобласти основания сердца и магистральных сосудов висцеральный листок перикарда переходит в париетальный. В этих областях имеются пазухи (синусы).

Наиболее крупными синусами являются: косой синус, поперечный синус, передненижний синус (рис. 19, рис. 20).

Косой синус (sinus obliquus pericardii) расположен внизу задней стенки перикарда, отграничен спереди задней поверхностью левого предсердия (facies posterior atrii sinistri), сзади - задней (медиастинальной) стенкой перикарда

(paries posterior .r pericardii), справа - нижней полой веной (vena cava inferior),

слева - легочными венами (vv.pulmonales).

18 Gray’s atlas of Anatomy, second edition ISBN: international edition, Canada, 2015

24

Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного Поперечный синус (sinus transversus pericardii) расположен вверху задней стенки перикарда, отграничен: спереди аортой (aorta) и легочным стволом

(truncus pulmonales), сзади - верхней полой веной (vena cava superior) и

передней поверхностью предсердий (facies anterior atrii), сверху - правой легочной артерией (a. pulmonis dex.), снизу - левым желудочком и предсердиями (ventriculus sinister et atrii).

Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

Рисунок 19. Складки перегиба перикарда. Sinus transversus et recessus pericardii.19

а). epicardium, б). pericardium. - Стрела указывает на поперечный синус.

Двойная стрела указывает на recessus inferior pericadii (sinus obliquus). – 1. recessus pulmonalis, 2. a. pulmonalis, 3. recessus lat. sin.pericardii, 4. recessus diaphragmaticus sinister pericardii, 5. recessus diaphragmaticus dexter pericardii, 6. v. cava inf, 7. vv. pulmonalis dextae, 8. recessus dexter pericardii, 9. aorta, 10. recessus aorticus pericardii, 11. v. cave sup., 12. a. pulmonalis sin, 13. vv. pulmonalis sinistrae.

19 Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. – 427 с.

25

Рисунок 20. Задняя стенка перикарда, его пазухи (по Синельникову, с изменениями).20

1 — место перехода висцерального листка перикарда в париетальный; 2 — a. pulmonalis dextra; 3 — стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 4 — v. cava superior; 5 — bronchus principalis dexter; 6 — vv. pulmonales dextrae; 7 — v. cava inferior; 8 — diaphragma; 9 — sinus anteroinferior

pericardii; 10 — pericardium serosum; 11 — pericardium frbrosum; 12 — задняя стенка перикарда; 13 — sinus obliquus pericardii; 14 — vv. pulmonales sinistrae; 15 — plica v. cavae sinistrae; 16 — bronchus principalis sinister;

17 — a. pulmonalis sinistra; 18 — a. pulmonalis sinistra (устье); 19 — a. pulmonalis dextra (устье); 20 —arcus aortae.

10.5. Сердце (Cor)

Различают три поверхности:

1.Передняя (грудино-реберная) - facies anterior (sternocostalis)

2.Нижняя (диафрагмальная) - facies inferior (diaphragmalis)

3.Задняя (позвоночная) - facies posterior (vertebralis)

Передняя поверхность сердца образована:

Справа – небольшая часть правого предсердия с правым ушком (atrium dextrum cum auriculae dextrae) и конечный отдел верхней полой вены (vena cava superior), левее его – правый желудочек (ventriculus dexter) с легочной артерией (a.pulmonalis) , далее продольная борозда сердца с сосудами, небольшая часть

20 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

26

левого желудочка с верхушкой (ventriculus sinister) и левым ушком предсердия

(auricula sinistra) (рис.17.)

Задняя поверхность – левое предсердие (auricula sinistra) и часть правого предсердия (auricula dextra) и левого желудочка (ventriculus sinister).

Правая граница сердца идет дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, не достигая 2-2,5 см правой стернальной линий (нижняя полая вена и правое предсердие).

Нижняя граница идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо и вниз, к пятому межреберному промежутку, между двумя линиями – окологрудинной и срединно-ключичной, на расстоянии 1 см до последней (правый желудочек и часть левого желудочка).

Левая граница сердца направляется от несколько дугообразно от пятого межреберья до уровня III ребра, не доходя на 1,5-2 см до левой срединноключичной линии (левый желудочек, левое ушко и легочной ствол). Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка

Кровоснабжение:

Артерии из восходящей части аорты – правая и левая венечные артерии

(аа. coronariae dextra еt sinistra).

Вены сердца образуют венечный синус (sinus coronarius), он открывается в полость правого предсердия.

Иннервация – ветви обоих блуждающих нервов (nn. vagus), также ветви гортанных и возвратных нервов, два симпатических ствола, диафрагмальных нерва – аортально-сердечное сплетение

Регионарные лимфатические узлы – бифуркационные и верхние передние средостенные узлы.

11.Трахея и бронхи (trachea et bronchus)

Утрахеи хрящевые кольца не замкнуты. Всего в трахее – 16-20 таких незамкнутых колец. В главных бронхах кольца замкнутые; в правом бронхе 6- 8, а в левом 9-12 колец.

11.1.Трахеобронхиальное дерево

Включает трахею и бронхи уменьшающегося калибра. Принцип их ветвления дихотомический. В стенке трахеи представлены четыре оболочки: слизистая, подслизистая основа, фиброзно-хрящевая и адвентициальная оболочка. В стенке мелких бронхов и последующих бронхиол нет подслизистой основы и, соответственно, содержащихся в ней желез.

Закономерности фрагментирования хрящевого скелета: I. в трахее и главных бронхах это кольца гиалинового хряща. II. в крупных бронхах – крупные пластинки такого же хряща. III. в средних бронхах – мелкие островки гиалинового хряща. IV. начиная с мелких бронхов, хрящ в их стенке отсутствует.

27

Врезультате изменяется структура стенок:

-в трахее, главных, крупных и средних бронхах четыре оболочки;

-в мелких бронхах и терминальных бронхиолах – две: слизистая и подслизистая.

Крупный легочной бронх - в стенке крупного бронха присутствуют те же элементы, что и в стенке трахеи.

Выделяют средний и мелкий бронх. В мелком бронхе нет подслизистой основы с железами и хрящевыми пластинками, стенка образована только слизистой и адвентициальной оболочкой.

В трахее различают две части:

-шейная часть (pars cervicalis);

-грудная часть (pars thoracica).

11.2. Бронхиальное дерево

Бронхиальная система характеризуется разветвлением бронхов, подобно разветвлению дерева.

Правый главный бронх, (bronchus principalis dexter) разделяется еще до ворот легкого на две ветви: на правый верхний долевой бронх и промежуточный бронх. Последний разделяется затем, соответственно долям правого легкого, на средний и нижний долевые бронхи.

Левый главный бронх, (bronchus principalis sinister) разделяется на верхний и нижний долевые бронхи.

11.3. Сегменты трахеобронхиального дерева

(segmenti bronchopulmonalis)

Правое легкое: в верхней доле выделяют верхушечный, задний и передний сегменты. В средней доле наружный и внутренний сегменты. В нижней доле – верхний, сердечный, нижнепередний, нижненаружный и нижнезадний сегменты.

Левое легкое: в верхней доле выделяют верхушечнозадний и передний, верхнеязычковый и нижнеязычковый сегменты. В нижней доле – верхний, нижнепередний, нижненаружный, нижнезадний сегменты.

11.4. Разветвления бронхов

Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи (bronchus lobares). Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным, остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в паренхиму легкого, переходят в более мелкие бронхи третьего порядка (bronchi segmentales) – т.к. они вентилируют определенные участки легкого – сегменты. Концевые бронхиолы, ветвясь дихотомически, дают начало дыхательным

28

11.7. Границы плевры

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – париетальным и висцеральным – справа и слева имеется капиллярное пространство, щелевидное пространство, называемое полостью плевры. Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру, выстилающую ребра, диафрагмальную плевру, покрывающую диафрагму, и средостенную плевру, которая идет в сагиттальном направлении между грудиной и позвоночником и отграничивает ее с боков средостение.

Под границами плевры (рис. 21, рис.22) понимают проекции на грудную клетку линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя, - это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница – это проекция линии реберной плевры в диафрагмальную.

Правая и левая медиастинальные плевры на протяжении 3-4 реберных хрящей подходят наиболее близко друг к другу, нередко перекрывают друг друга (опасность одномоментного двухстороннего пневмоторакса при стернотомии!). Выше и ниже указанного уровня присутствуют свободные треугольной формы межплевральные промежутки (area interpleuralis superiot et inferior), из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и тимусом (у детей); нижний выполнен перикардом, который на уровне прикрепления 6-7 левых реберных хрящей к грудине, париетальной плеврой не прикрыт (возможность внеплевральной пункции сердца).

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выстоящий сверху над ключицей и топографически соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к окружающим реберно-позвоночным образованиям посредством соединительнотканных отрогов предпозвоночной фасции шеи (связка Сибсона). Высота стояния купола плевры определяется спереди на 3-4 см выше верхнего края ключицы, сзади купол плевры достигает уровня головки и шейки правого ребра, соответствует также уровню остистого отростка C7.

Рисунок 21. Плевра спереди (по Синельникову, с изменениями).211 — передняя граница плевры; 2

— передний край правого легкого; 3 — средняя доля; 4 — нижний край правого легкого; 5 — нижняя доля; 6 — нижняя граница плевры; 7 — Th XII; 8 — диафрагмальная плевра; 9 — нижняя граница плевры; 10 — нижний край левого легкого; 11 — мечевидный отросток; 12 — сердечная вырезка; 13 — перикардиальная плевра; 14 — передний край левого легкого; 15 — передняя граница плевры; 16 — верхушка легкого; 17 — купол плевры; 18 — costa I.

21 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

30

11.9. Скелетотопия

Скелетопически положение зон легкого определяется по схеме Лимберга и Бодулина (рис. 22). На грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от остистого отростка TH3 к хрящевому отрезку VI реберного хряща, другая по нижнему краю IV ребра к остистому отростку Th7. В результате выделяют четыре проекционные зоны легкого: верхняя, передняя, задняя и нижняя. К каждой из четырех зон легкого подходит зональный бронх, представляющий собой ветвь главного бронха.

Рисунок 23. Проекция четырех зон легкого на задний и боковой отделы грудной клетки (схема Лимберга и Бодулина).23 1 – верхняя зона; 2 – передняя (средняя) зона; 3 - задняя зона; 4 – нижняя зона.

Римскими цифрами обозначены: на рис. А – грудные позвонки и ребра, на рис. Б – ребра.

11.10. Синтопия

Легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и висцеральной плеврами, а от сердца еще и перикардом.

Правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает спереди от своих ворот к правому предсердию, а выше его к верхней полой вене. Своей верхушкой легкое прилегает к правой подключичной артерии. Позади ворот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков.

Левое легкое своей средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше его к дуге аорты. Верхушкой легкое прилегает к левой подключичной и к левой общей сонной артериям. Позади ворот средостенная поверхность легкого прилегает к грудной аорте.

23 Курс оперативной хирургии и топографической анатомии: учебник / Г.Е. Островерхов. ― 2-е изд., испр. и доп. ― М.: Издательство «Медицина», 1964. ― 744 с

32

Поверхности легкого разделены краями. Передний край, margo anterior, отделяет реберную поверхность от медиастинальной. На переднем крае левого легкого образуется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Снизу эту вырезку ограничивает язычок легкого, linqula pulmonis sinistri. Реберная поверхность сзади постепенно переходит в медиальную поверхность, образуя задний тупой край. Нижний край, margo inferior, отделяет реберную и медиастинальную поверхность от диафрагмальной.

Каждое легкое глубоко вдающимися в него фиссурами подразделяется на доли, lobi pulmones, которых у правого легкого три (верхняя, средняя, нижняя), у левого – две (верхняя и нижняя) (рис. 25, рис. 26) Косая щель, fissura obliqua, имеется и у правого, и у левого легкого. Эта щель начинается на тупом заднем крае легкого, на 6-7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка Th3) и направляется по реберной поверхности вниз и вперед, достигая нижнего края легкого вблизи перехода его в передний край, что соответствует границе между костной и хрящевой сегментами VI ребра. Затем щель продолжается на медиальную поверхность, следует вверх и назад к воротам легкого.

Косая щель делит легкое на две доли: верхнюю и нижнюю, обособленные друг от друга спереди и сзади, и соединяющиеся только в зоне ворот.Правое легкое, кроме косой, пересекается еще и горизонтальной щелью, (fissure horizontalis).

Последняя начинается на реберной поверхности легкого приблизительно на середине косой щели, в том месте, где она пересекает среднюю подмышечную линию, и отсюда (рис. 21) направляется вперед почти горизонтально (на уровне IV ребра) до переднего края легкого, где переходит на медиальную поверхность и достигает ворот легкого. Горизонтальная щель правого легкого (в левом ее в норме не бывает) менее глубокая, чем косая; она отсекает от верхней доли сравнительно небольшой участок средней доли lobus medius. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной сторон. Сзади, сбоку и у правого, и у левого легкого видны две доли, верхняя и нижняя. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название междолевые поверхности, (facies interlobares).

На медиальной поверхности каждого легкого, несколько выше ее середины, находится углубление – ворота легкого, (hilus pulmonis) через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены, лимфатические сосуды и узлы. Эти образования составляют корень легкого, (radix pulmonis).

Ворота правого легкого короче и шире, чем левого. Высота ворот легкого 4-9 см. Верхний край ворот проецируется на Th5 сзади и на II ребро или второе межреберье спереди.

34

11.12. Топография ворот и корня легких (hilum et radix pulmones)

Скелетопически корень легкого соответствует уровню V, VI, VII грудных позвонков. Взаимоотношения структурных компонентов корня правого легкого во фронтальной плоскости обычно таково, что выше всех расположен бронх, далее находятся легочная артерия и лимфатические узлы. Нижнюю часть корня всегда составляют легочные вены. Однако, взаимоотношения легочной артерии и главного бронха в правом и левом легком противоположены. Поэтому в воротах левого легкого краниальнее лежит легочная артерия, а ниже от неё распологается бронх, еще ниже легочные вены (АБВ). В воротах правого легкого - бронх, артерия, вена (БАВария).

Расположение анатомических элементов корня легкого в горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что вентральнее всех находятся легочные вены, позади них – легочные артерии и наиболее дорсально главный бронх. К нижней поверхности главных бронхов прилегают бронхиальные артерии.

Корень левого легкого оконтурен спереди диафрагмальным нервом

(nervus phrenicus), сзади – нисходящей аортой,(pars descendens aortae) и

блуждающим нервом, (nervus vagus), сверху – дугой аорты, (arcus aortae) снизу легочной связкой, (lig. pulmonale).

1Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

У нижней поверхности ворот легких париетальная плевра переходит в висцеральную и образует дубликатуру треугольной формы – lig. pulmonale.

Корень правого легкого граничит спереди с верхней полой веной, (vena cava superior) и диафрагмальным нервом,(nervus phrenicus), сзади – с блуждающим нервом, (nervus vagus) сверху – с непарной веной, (vena azygos), снизу с легочной связкой, (lig. pulmonale).

11.13.Кровоснабжение легких

Всвязи с выполняемой функцией, легкое является органом с бинарной системой кровоснабжения – первая система, обеспечивающая функцию газообмена, представлена легочными артериями (венозная кровь) и легочными венами (артериальная кровь); вторая система, обеспечивающая трофику органа, представлена бронхиальными артериями и одноименными венами (отходят от грудной аорты).

Венозный отток от легкого преимущественно осуществляется в легочные вены, частично (по системам бронхиальных вен) в парную и полунепарную вены

36

Средняя доля правого легкого, (lobus medialis pulmones dexter): в корневые, праве трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные, а затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через них в правый лимфатический проток.

Нижняя доля правого легкого, (lobus inferior pulmones dexter) : лимфа оттекает также, как и слева в двух направлениях: в бифуркационные и верхние

11.16. Сегменты легкого.

Сегмент, (sigmentum) – это участок легочной ткани, который вентилируется бронхом третьего порядка и имеет собственные питающие и дренирующие бронхиальные сосуды. Бронхолегочный сегмент является не только морфологической, но и функциональной единицей легкого, т.к. многие патологические процессы в легких начинаются в пределах одного сегмента. Сегменты отделены один от другого соединительнотканными перегородками и имеют формы пирамид, вершиной обращенных к воротам, а основанием к поверхности.

В каждом легком выделяют по 10 сегментов (рис. 27), но так как в правом легком 3, а в левом 2 доли, существуют некоторые отличия. В верхней доле правого легкого 3 бронхолегочных сегмента, в верхней доле левого легкого 4 бронхолегочных сегмента, причем верхушечный и задний сегменты объединены в один верхушечно-задний, (поэтому в литературе встречаются записи о том, что левое легкое содержит 9 сегментов). Передний сегмент верхней доли имеется в обоих легких. В средней доле правого легкого 2 сегмента, которые соответствуют гомологической язычковой части верхней доли левого легкого. В нижней доле правого и левого легкого 5 сегментов (верхний и 4 базальных).

Рисунок 27. Границы сегментов на поверхности лёгких (снаружи).

А — правое лёгкое; Б — левое лёгкое.27

27 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

38

Номенклатура сегментов легких

Таблица 2.

12. Топографо-анатомические аспекты органов заднего средостения

Органы заднего средостения (справа налево): v. azygos, ductus thoracicus, aorta thoracica, v. hemiazygos. Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v. azygos, и анастомозы между этими венами, а позади v. hemiazygos и грудного протока (ductus thoracicus) в поперечном направлении проходят правые межреберные артерии (аа. intercostales dexter).

39

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кнаружи от непарной (v. azygos) и полунепарной вен (v. hemiazygos) расположены стволы симпатического нерва (truncus sympathicus).

Кпереди от непарной вены (v. azygos) и грудного протока (ductus thoracicus) находится пищевод (oesophagus), на его задней поверхности расположен правый n. vagus, а на передней – левый n. vagus.

Слева от пищевода (oesophagus) расположена нисходящая аорта (aorta descendens), вблизи диафрагмы пищевод впереди аорты.

Спереди и частью справа от пищевода находится трахея (trachea) и её бифуркация (bifurcatio tracheae).

Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого (radix pulmonis dexter), а слева от аорты – корень левого легкого (radix pulmonis sinister). Позади корня правого легкого находится v. vagus dex, позади корня левого легкого - v. vagus sin. Оба нерва образуют вокруг пищевода сплетение, из него два ствола – truncus vagalis ant et post. Оба ствола проходят через диафрагму вместе с пищеводом (рис. 28, рис.29).

Рисунок 28. Заднее средостение справа.

1 — truncus sympathicus;

2 — a. et v. intercostales;

3 — bronchus dexter;

4 — pleura (pars costalis);

5 — oesophagus;

6 — n. splanchnicus major;

7 — v. azygos;

8 — n. phrenicus;

9 — vv. pulmonales;

10 — cor;

11 — a. pericardiacophrenica;

12 — a. pulmonalis;

13 —v. cava superior;

14 — n. vagus;

15 — trachea;

16 — v. subclavia;

17 — a. subclavia dextra.28

28 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

40

Рисунок 29. Заднее средостение слева.29

1 — a. subclavia sinistra;

2 — v. subclavia sinistra; 3, 10 —n. vagus;

4 — n. laryngeus recurrens;

5 — bronchus sinister;

6 — vv. pulmonales;

7 — a. pericardiacophrenica;

8 — pleura mediastinalis;

9 — n. phrenicus;

11 — v. hemiazygos;

12 — n. splanchnicus major;

13 — pleura costalis;

14 — a. et v. intercostales;

15 — truncus sympathicus;

16 — aorta;

17 —a. pulmonalis;

18 — oesophagus;

19 — ductus thoracicus.1

13. Операции на грудной клетке и органах грудной полости Оперативные доступы к органам грудной полости

Доступы разделяют на две группы:

1.Внеплевральные доступы, при которых онажение крупных сосудов и органов средостения производят без разгерметизации плевральных полостей. Раздвигая переходные складки плевры в стороны, можно подойти к органам переднего или заднего средостения, не вскрывая плевральной полости.

При данном способе нет необходимости в использовании аппарата для искусственной ветиляции легких.

Недостатки: относительное ограничение возможности для оперативных действий в узкой щели между плевральными мешками.

2. Чресплевральные доступы – при их выполнении рассечение грудной клетки сочетают с нарушением герметичности плевральной полости (при одностороннем доступе) или плевральных полостей (при двустороннем доступе).

29 Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 736 с

41

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Достоинство доступа: достаточная широта маневра при операциях на органах и сосудах грудной полости.

Недостаток: использование аппарата искусственной вентиляции легких По направлению доступы разделяют на:

1.Продольные

2.Поперечные

3.Комбинированные

Взависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают следующие доступы:

1.Переднебоковые

2.Боковые

3.Заднебоковые

Кроме того, различают:

1.Доступы по межреберьям (односторонние и двусторонние)

2.Доступы с пересечением или резекцией ребер

3.Доступы с рассечением грудины ( продольная, поперечная и комбинированная стернотомии)

4.Сочетананные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью дополняется стернотомией и пересечением ребер.

13.1. Переднебоковая «типичная» торакотомия

До известной степени универсальным, открывающим хороший доступ к передним и задним отделам легких, к корню легкого, сердцу и диафрагме, является переднебоковой доступ по четвертому-шестому межреберьям. (рис.

30)

Положение больного: на спине.

Переднебоковой разрез по четвертому или пятому межреберью начинают от окологрудинной линии и доводят по задней подмышечной линии. Последовательно рассекают: кожу, подкожно жировую клетчатку, собственную фасцию над грудинной и реберной порциями большой грудной мышцы; отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы. Выступающий край широчайшей мышцы спины выделяют и оттягивают межреберные мышцы до уровня задней подмышечной линии.

Обнажив ребра, приступают к рассечению межреберных мышц и плевры в соответствующем межреберье.

Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра. Такая же осмотрительность требуется и при подходе к грудине. Чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию, разрез заканчивают под контролем пальца на 1,5-2 см не доходя до края грудины.

42

13.3. Заднебоковая торакотомия

Положение больного: на животе или «полубоковое» положение с наклоном в сторону, противоположной оперируемой.

Разрез начинают на уровне остистого отростка III-V грудных позвонков и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии (рис. 32)

Последовательно рассекают:

-в вертикальной части – нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней – нижние волокна большой ромбовидной мышцы;

-в горизонтальной части – широчайшую мышцу спины и частично переднюю зубчатую мышцу;

-плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.

Задний доступ относительно травматичен, так как связан с рассечением

толстого слоя мышц и пересечением ребер.

Рисунок 32. Линия разреза при заднебоковом доступе (по: Петровский Б.В., 1971).32

13.4. Продольная стернотомия

Положение больного: на спине.

Срединный разрез кожи начинают на 2-3 см выше рукоятки грудины и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 33)

Рассекают фасцию, затем надкостницу грудины. Надкостницу отделяют в сторону распатором Фарабефа. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота.

Формируется туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы.

С помощью стернотома выполняют продольное рассечение грудины. После рассечения грудины выполняется гемостаз с помощью втирания стерильного воска, гемостатической губки и т.д Продольную стернотомию можно производить пилой Джигли. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют специальными скобками

32 Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c-

44

Рисунок. 33. Линия разреза при продольной стернотомии. (по: Петровский Б.В., 1971).33

14. Операции на молочной железе. 14.1. Разрезы при маститах.

Мастит – это воспаление молочной железы. В основном наблюдается у кормящих женщин, но может развиться до родов или вне беременности.

Классификация:

-Серозный мастит

-Инфильтративный мастит

-Гнойный мастит

-Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой)

-Абсцедирующий

-Флегмонозный (гнойно-некротический)

-Гангренозный

В зависимости от локализации различают:

-Подкожный (антемаммарный)

-Интрамаммарный

-Ретромаммарный

-Галактофарит

(рис. 34)

33 Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c

45

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рисунок 34. Локализация абсцессов грудной железы.34

1.abscessus areolae mammae, 2. abscessus praemammaris seu subcutaneus,

3. abscessus intramammaris (glandularis),

4. abscessus retromammaris,

5. abscessus intramammaris (interstitialis), 4+5. abscessus multiplex,

6. m. pectoralis maior,

7. m. pectoralis minor,

8. spatium retromammare,

9. spatium interpectorale,

10. spatium intercostale.

При антемаммарном и интрамаммарном маститах оперативное лечение заключается во вскрытии гнойной полости радиальным разрезом над гнойным очагом, не затрагивая ореолу и сосок (рис. 35).

Разрезы должны удовлетворять следующим требованиям: - Обеспечивать хороший отток гнойного отделяемого:

1. Длина должна быть в два раза больше глубины разреза; 2. При расположении гнойника в верхнем отделе железы необходимо

сделать дополнительный разрез – контрапертуру. - Необходимо тщательно произвести ревизию раны:

1.Если радиальные соединительнотканные перегородки целы, их обязательно нужно сохранить;

2.При расплавлении перегородок гноем важно полностью вскрыть карманы и затеки в толще железы.

- Ретромаммарные флегмоны вскрывают и дренируют с помощь дугообразного разреза по переходной складке молочной железы (разрез Бандейргейера). При этом необходимо произвести рассечение поверхностной фасции книзу от молочной железы.

34 Надь И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. - 427

46

Рисунок 35. Разрезы, применяемые при гнойном мастите (по В.К. Гостищеву).35 1 — радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру;

3 — параареолярный разрез.

14.2. Операции при опухолях молочной железы

Секторальная резекция (квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечной зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы. Диаметр опухоли не должен превышать 2,5 см.

Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизвенную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междолевых фасциальных перегородок, соблюдая принцип футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы.

Выделенную клетчатку с лимфатическими узлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы.

14.3. Мастэктомия

Мастэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению молочной железы. Основными и предопределяющими показаниями к данному оперативному вмешательству являются: рак или саркома молочной железы.

35 Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c

47

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Виды операций:

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда (рис. 36)

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности.

Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов). При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову: операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией: удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

48

В1923 году Кетлер и Грехем впервые осуществили митральную комиссуротомию, оперативное вмешательство на сердце, целью которого является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца.

Важная дата в истории хирургии сердца является дата первой успешной пересадки сердца. 3 декабря 1967 года в южноафриканском госпитале хирург Кристиан Барнард пересадил 54-летнему мужчине сердце молодой женщины, которая трагически погибла в автокатастрофе. Пациент умер через 18 дней после проведённой пересадки от пневмонии. Следующий пациент Кристиана Барнарда прожил с пересаженным сердцем более 19 месяцев. До конца 1968 года в мире было сделано около 100 пересадок сердца.

ВСоветском Союзе операции по пересадке сердца начали проводиться лишь спустя 20 лет. В марте 1987 советский хирург Валерий Иванович Шумаков провёл первую успешную пересадку сердца.

Основные направления современной кардиохирургии: устранение врождённых патологий сердца, удаление аневризмы, коронарное шунтирование, замена сердечного клапана, необходимость оперативного вмешательства при ишемической болезни сердца, атеросклерозе и инфаркте миокарда.

15.1. Способы пункции полости перикарда

Пункция полости перикарда является эффективным способом оказания первой врачебной помощи при развитии тампонады сердца.

Предложено несколько способов пункции перикарда.

1.Способ Шапошникова – под местной анестезией 0,25% раствором новокаина пострадавшему делают прокол перикарда справа у края грудины в третьем межреберье.

2.Способ Роберта – иглу в полость перикарда для удаления крови вводят справа у края грудины в четвертое межреберье.

3. Способ Войнич-Сяноженцкого - точка вкола иглы находится справа у края грудины в пятом или шестом межреберье

При описанных способах игла проникает в прямой синус перикарда.

1.Способ Марфана – в положении полусидя делают прокол под мечевидным отростком строго п срединной линии. Иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем ее острие направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда (в область передненижнего синуса).

2.Способ Ларрея – в положении пострадавшего полусидя иглу вкалывают в углу под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см. Затем ее направляют кверху параллельно грудной стенке и проводят еще на 2-3 см, попадая в полость перикарда (в передненижний синус).

3.Способ Куршмана – делают прокол слева по среднеключичной линии в пятом или шестом межреберье. Иглу продвигают косо внутрь параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

4.Способ Делорма и Миньона – иглу вводят в полость перикарда в шестое межреберье слева у грудины.

50

Использовать рассасывающийся материал для ушивания ран сердца нельзя. При наложении швов необходимо обращать внимание на проходящие вблизи раны ветви венечных сосудов. Захватывание их в шов недопустимо.

При повреждении коронарных артерий для восстановления кровоснабжения миокарда используют сосудистый шов.

После ушивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. На края разреза накладывают редкие кетгутовые швы. Края раны грудной стенки соединяют послойно.

15.3. Пороки сердца. TAVI – операция при аортальном стенозе

Пороки сердца — это врожденные или приобретенные изменения структур сердца (клапанов, перегородок, стенок, отходящих сосудов), нарушающие движение крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. В основном поражаются митральный или аортальный клапаны. Может быть как стеноз клапана, так и его недостаточность.

В настоящее время многие из пороков сердца поддаются хирургическому лечению, что обеспечивает возможность дальнейшей нормальной жизни. Большинство этих операций проводится на остановленном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов:

I. Операции на присердечных кровеносных сосудах. А. Операции при окрытом артериальном протоке: 1)перевязка артериального протока;

2)рассечение и ушивание концов артериального протока;

3)резекция и ушивание концов артериального протока. Б. Операции при коарктации аорты:

1)резекция с анастомозом «конец в конец»

2)резекция и протезирование аорты;

3)истмопластика;

4)обходное шунтирование аорты.

II. Операции на внутрисердечной перегородке.

А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде ушивания или пластики дефекта.

Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде ушивания или пластики дефекта.

III. Операции на клапанах сердца.

А. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.

Б. Протезирование клапанов. В. Пластика створок клапанов.

52

15.4. Комиссуротомия

Комиссуротоми́я (commissurotomia; Комиссура + греч. tomē рассечение) хирургическая операция: разделение спаек при стенозе клапанного отверстия се рдца.

Комиссуротомия показана при тяжелом изолированном митральном стенозе и наличии жалоб. Она улучшает состояние больного, нормализует гемодинамику и продлевает жизнь.

Закрытая митральная комиссуротомия Доступ - левоили правосторонняя боковая торакотомия, без применения

искусственного кровообращения.

Проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки - только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов) - через бедренные сосуды вводится специальный катетер, который подводится к двухстворчатому клапану и производится иссечение спаек.

Открытая митральная комиссуротомия Открытую комиссуротомию выполняют, когда имеет место

невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

Доступ - срединная стернотомия, используют аппарат искусственного кровообращения.

Влевое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После обнажения митрального клапана приступают собственно к комиссуротомии: выявляют область сращения створок и рассекают этот участок от конца створки к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

Можно локально удалить небольшие отложения кальция, при этом не повредив клапанный аппарат.

Вотличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки. При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

54

Рисунок 38. Шов Тигеля.38

При линейных ранах значительной длины лучшие результаты обеспечивает шов Тигеля. Его составляющими являются две тонкие нити, проведенные вдоль сквозь толщу краев раны.

Затем накладывают обычные поперечные узловые швы, проходящие под дном раны снаружи от продольно ориентированных нитей. Нити по бокам раны в этом случае выполняют опорную функцию, предотвращая прорезывание поперечных швов сквозь ткань легкого (рис. 38).

Поврежденные бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов накладывают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании краев пересеченных бронхов является залогом успеха операции. Края раны бронха тщательно сшивают атравматическими иглами, заряженными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.

При обработке огнестрельной раны легкого следует в зависимости от степени разрушения выполнить клиновидную резекцию, удаление сегмента (сегментэктомию), доли легкого (лобэктомию) или всего легкого (пневмоэктомию).

При поражении относительно небольшого объема ткани легкого по его краю обычно выполняется клиновидная резекция.

Клиновидная резекция резекция легкого состоит из следующих моментов:

1.Наложения кнаружи от краев раны легочных зажимов так, чтобы их концы сходились и образовывали угол (клин), открытый к периферии (рис. 39 (1)).

2.Отсечения части ткани легкого вместе с поврежденными участками к периферии от зажимов. 3. Разведения зажимов таким образом, чтобы их концы образовывали угол приблизительно 180 °.

4.Наложения на ткань легкого через зажимы кетгутового обвивного (рантовидного) непрерывного шва (рис. 39(2)).

5.Раскрытия и извлечения концов зажимов по мере плавного затягивания шва.

6.Гофрирования осторожными сходящимися движениями кончиков Пальцев (марлевым шариком) ткани легкого к центру нити (рис. 39(3)).

7.Перекрещивания концов кетгутовой нити и завязывания узлов (рис. 39(4)).

38 Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c

56

Рисунок 39. Краевая резекция легкого (объяснение в тексте).39

16.2. Резекция сегмента легкого (сегментэктомия)

Доступы: для удаления одного из передних или верхушечного сегмента легкого целесообразно использовать переднебоковую торакотомию по четвертому-пятому межреберью; для резекции одного из задних сегментов применяют заднебоковую торакотомию.

Основные этапы сегментэктомии 1.освобождение легкого от спаек и его фиксация: эту манипуляцию

облегчает гидравлическое препарирование с помощью 0,25% раствора новокаина;

2.анестезия корня легкого 0,25 % раствором новокаина (блокада околокорневой рефлексогенной зоны);

39 Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c

57

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.выделение бронхолегочного пучка соответствующего сегмента выполняют в следующей последовательности:

-рассечение складки плевры у ворот легкого;

-обнажение корня легкого;

-выделение сосудов и бронха удаляемого сегмента со стороны междолевой щели;

-наложение лигатур на сосуды и бронхи сегмента легкого;

-выделение тупым способом сегмента в пределах границ в направлении от корня к периферии;

-тщательный гемостаз в ране легкого;

-пересечение сосудов и бронха между лигатурами;

-удаление сегмента (рис. 40).

Рисунок 40 (а). Легочные ножницы.40

Рисунок 40 (б). Окончатый зажим для фиксации легкого.41

При выполнении сегментэктомии следует принять во внимание, что направление вены, как правило, не совпадает с ходом артерии. Вены часто располагаются по границам сегментов (межсегментарные вены), что до некоторой степени облегчает определение границ сегментов. Вместе с тем повреждение разветвлений межсегментарных вен требует проведения особенно тщательного гемостаза после удаления сегмента во избежание образования гематом.

40Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c

41Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. - М.: Питер, 2012. - 960 c

58

16.5. Пункция полости плевры

Показания: необходимость удаления из полости плевры гноя, воздуха, крови, лимфы, серозной жидкости при пио-, пневмо-, гемо- и хилотораксе.

Положение больного: сидя с наклоном туловища вперед; руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову; в положении лежа или на боку (у тяжелых больных).

Предварительно по результатам рентгенологического исследования уточняют топографию содержимого плевральной полости (жидкости или воздуха).

Для аспирации воздуха из плевральной полости пункцию лучше производить во втором межреберье по средней ключичной линии.

Жидкость из плевральной полости, как правило, удаляют через прокол шестого-седьмого межреберья по задней подмышечной или лопаточной линии.

Оптимальное место для пункции: на одно ребро ниже уровня жидкости, определенного рентгенологически или перкуторно.

Мягкие ткани межреберья предварительно тонкой иглой инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Эта система обычно состоит из короткой резиновой (15-20 см) труб ки для гемоперфузии, снабженной двумя канюлями (одна – для соединения с иглой, другая — для соединения со шприцем). Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом.

Для предупреждения повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка иглу при пункции проводят вблизи верхнего края ребра. Большим и указательным пальцами левой руки поверхностные ткани слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и, не спеша, прокалывают грудную стенку на глубину 3-4 см. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к грудной стенке, а затем уже продвигают в нужном направлении.

Иглу не следует извлекать из плевральной полости без веских причин, так как проколы париетальной плевры весьма болезненны. Если при пункции жидкость не получена, повторный прокол делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10-15 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из полости плевры можно медленно удалить до 1,5 л жидкости. В случае закупорки иглы через нее нужно пропустить 1-2 мл новакаина.

60