3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топографическая_анатомия_головы_и_шеи

Первичная хирургическая обработка абсцесса поднижнечелюстной области осуществляется разрезом параллельно основанию нижней челюсти, отступая от ее края на 2–2,5 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной фасции по желобоватому зонду вскрывается фасциальный мешок поднижнечелюстной железы. Все последующие манипуляции в ране осуществляются тупым способом. После удаления гноя в полость устанавливается дренаж. Он размещается в стороне от сосудов для предупреждения некроза сосудистой стенки.

Первичная хирургическая обработка флегмоны клетчаточного пространства сосуди-

сто-нервного пучка осуществляется через широкий разрез длиной 6–8 см в пределах наибольшей припухлости вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышца отодвигается в латеральную сторону. Осторожно вскрывается задняя стенка влагалища мышцы, и после этого тупым инструментом проникают к элементам сосудисто-нервного пучка. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. После удаления гноя в клетчатке, окружающей сосуды, оставляют марлевый тампон (рыхлая тампонада раны).

При первичной хирургической обработке флегмоны позадипищеводного пространства

разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия передней стенки ее влагалища мышцу отодвигают в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища. Затем сосудисто-нервный пучок смещается латерально, а щитовидная железа вместе с трахеей и подподъязычными мышцами — медиально. В рану вводится палец, который по передней поверхности позвоночного столба проникает в позадипищеводное пространство. После удаления гноя в клетчаточном пространстве оставляется дренаж.

Заглоточный абсцесс вскрывается продольным разрезом длиной до 2 см по задней стенке глотки над местом наибольшего выпячивания. Глубина разреза обычно не превышает 1 см. Для лучшего опорожнения полости края разреза разводят зажимом Бильрота. Количество гноя всегда больше, чем можно было предположить по фарингоскопической картине. В связи с этим до вскрытия можно частично отсосать гной шприцем с толстой иглой. Вскрытие абсцесса сопряжено с опасностью закрытия дыхательных путей большим количеством гноя. В связи с этим сразу после инцизии помощник, фиксирующий голову пациента, должен наклонить его лицом вниз. Заранее необходимо подготовить отсос, при помощи которого можно удалить остатки гноя. Положение пациента полусидячее.

После вскрытия абсцесса любой локализации его полость дренируется, рана не ушивается, а на нее накладывается повязка с гипертоническим раствором (рис. 33).

Рис. 33. Места дренирование флегмон и абсцессов шеи:

1 — флегмоны латеральной области шеи; 2 — абсцесса влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3 — поднижнечелюстной флегмоны; 4 — флегмоны влагалища сосудисто-нервного пучка; 5 — предтрахеальной флегмоны; 6 — абсцесса верхнего средостения

80

ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ

Возможен прямой и непрямой хирургический доступ к наружной сонной артерии с целью ее перевязки. Прямой доступ осуществляется через разрез параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от угла нижней челюсти до верхнего края щитовидного хряща. При этом послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка с подкожной мышцей шеи и покрывающей ее фасцией, поверхностная пластинка фасции шеи и сонное влагалище. При непрямом (окольном) доступе к наружной сонной артерии разрез кожи производится кзади от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи вскрывается влагалище мышцы. Затем мышца отодвигается в латеральную сторону и по желобоватому зонду рассекается задняя стенка ее влагалища, с которой, в свою очередь, срастается сонное влагалище, охватывающее сосудисто-нервный пучок шеи.

Перед рассечением влагалища сосудисто-нервного пучка под него вводится 4–5 мл 2%-ного раствора новокаина. Этим достигается блокада наружного сонного сплетения и производится гидравлическое препарирование элементов пучка. Затем осуществляется идентификация сосудов. Артерия характеризуется меньшим диаметром и более толстой стенкой (упругая на ощупь), чем вена, а также наличием пульсации. В свою очередь, наружная сонная артерия расположена поверхностно и спереди относительно внутренней сонной артерии, которая к тому же на шее не дает ветвей. После наложения на наружную сонную артерию мягкого зажима исчезает пульсация поверхностной височной и лицевой артерий. В ряде случаев доступу к наружной сонной артерии может мешать лицевая вена, которую пересекают между двумя лигатурами.

После выделения тупым путем наружной сонной артерии на нее накладываются две прошивные шелковые лигатуры. При воспалительных явлениях в области сосудистонервного пучка для профилактики прорезывания лигатур в промежутке между лигатурами производится пересечение сосуда. При этом нарушается целостность наружного сонного сплетения, образованного симпатическими постганглионарными нервными волокнами. В результате устраняется сосудосуживающий эффект на артериальные коллатерали между конечными ветвями наружной сонной артерии и другими сосудами головы, который развивается в ответ на сдавливание сплетения лигатурами.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Операцию проводят по экстренным показаниям при нарастающей асфиксии, связанной

снарушением проходимости верхних дыхательных путей (например, при травме головы

сзападением языка, стенозах гортани воспалительной или аллергической природы, попадании в гортань инородного тела). В ряде случаев трахеостомия выполняется как первый этап плановых оперативных вмешательств на голове (например, при резекции верхней или нижней челюсти).

Операция начинается с вертикального разреза длиной 5–6 см, который ведется вниз от нижней вырезки щитовидного хряща строго по средней линии (рис. 34). При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Встречающиеся подкожные вены пересекаются между двумя лигатурами. Поверхностная и предтрахеальная пластинка фасции шеи вскрывается по белой лини шеи. Подподъязычные мышцы разводятся в стороны тупыми крючками, в результате чего открывается доступ к передней поверхности трахеи. Затем производится мобилизация перешейка щитовидной железы. Для этого в поперечном направлении рассекается хирургическая капсула железы. Перешеек тупым инструментом отделяется от трахеи и смещается вниз (при верхней трахеостомии) либо вверх (при нижней трахеостомии). Далее производится фиксация трахеи с помощью однозубых остроконечных крючков, которыми прокалывается дуга перстневидного хряща. Затем продольным разрезом рассекаются 2–3 кольца трахеи. В образовавшееся отверстие вводится сначала расширитель

81

трахеи, а затем трахеостомическая трубка (канюля), которая герметизируется с краями отверстия. Щиток трубки при помощи тесемок фиксируется к шее пациента.

Рис. 34. Техника выполнения трахеостомии:

А — набор необходимых инструментов (1 — скальпель, 2 — однозубый трехеостомический крючок; 3 — расширитель трахеи Труссо, 4 — трахеостомическая канюля); Б — кожный разрез по средней линии шеи; В, Г, Д — Возможные варианты разреза трахеи; Е — фиксация трахеи и введение расширителя Труссо; Ж — введение канюли в просвет трахеи

В настоящее время существуют технологии чрезкожной трахеостомии, основанные на методике Сельдингера.

КИСТЫ ШЕИ

Срединная киста шеи развивается из не полностью редуцированного щитоязычного протока, который после рождения сохраняется примерно у 7 % людей. Это самая распространенная неодонтогенная киста шеи. Срединная киста может лежать в любом месте на протяжении от слепого отверстия языка до перешейка щитовидной железы. Более чем в половине случаев она содержит в своем составе эктопическую тиреоидную ткань. Срединная киста чаще всего локализуется ниже тела подъязычной кости (65 %), несколько реже сверху от этой кости (20 %). В остальных случаях она определяется на уровне тела os hyoideum. В большинстве случаев (50 %) срединная киста шеи диагностируется у детей до 10 лет в виде подвижного безболезненного возвышения, расположенного почти по средней линии шеи. Вторую возрастную группу, в которой достаточно часто выявляются эта врожденная патология, составляют пациенты 20–30 лет.

При неполной редукции жаберных щелей у человека после рождения формируются боковые кисты и свищи шеи. Несмотря на то, что киста является врожденным заболеванием, она обычно диагностируется во второй-четвертой декаде жизни. В 95 % случаев киста или свищ формируется на месте второй жаберной щели. Боковая киста шеи в виде пальпируемого опухолевидного образования может локализоваться в любом месте на протяжении от перед-

82

него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до небной миндалины. Боковой свищ шеи в отличие кисты имеет на кожных покровах устье размером с булавочную головку. После рождения ребенка из него выделяются капельки белесоватой жидкости слизистого характера. Имеется реальная опасность вторичного инфицирования этих ходов. Нарушение процесса инволюции одновременно жаберной щели и жаберного кармана приводит к формированию свищевого хода, соединяющего глотку с поверхностью кожных покровов шеи.

Единственный способ лечения свищей шеи — хирургическое удаление. Киста иссекается вместе с капсулой. Вместе со срединной кистой шеи удаляется часть подъязычной кости. В тех случаях, когда срединная киста располагается у корня языка, ее можно удалить через разрез на коже или через ротовую полость. При нагноении кисты ее полость вскрывается и устанавливается дренаж. Свищи также нуждаются в удалении. Для того чтобы провести минимально травматическую операцию и исключить рецидив, в свищевой ход вводится зонд или окрашивающий препарат, который помогает выявить ходы, незаметные невооруженному взгляду.

ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА

Вагосимпатическая блокада (по Вишневскому) производится при обширной травме грудной полости, сопровождающейся пневмотораксом и комбинированными ранениями живота, с целью профилактики болевого шока, возникающего при раздражении окончаний чувствительных волокон блуждающего нерва.

Пациенту, лежащему на боку с повернутой в сторону головой, посередине грудино- ключично-сосцевидной мышцы, выше пересечения ее заднего края с наружной яремной веной делается вкол длинной иглой, которая затем направляется вверх и внутрь в сторону передней поверхности позвоночного столба. Затем иглу слегка оттягивают на себя и из подсоединенного к ней шприца вводят 40–50 мл 0,25 % раствора новокаина. О правильном выполнении манипуляции можно судить по появлению у пациента синдрома Горнера, который проявляется западением глазного яблока (энофтальм), сужением зрачка (миоз) и глазной щели (птоз), а также гиперемией кожи лица и склеры, отсутствием потоотделения (ангидроз) на стороне блокады. Перечисленные симптомы возникают в результате кратковременной остановки периферической нервной проходимости в шейном отделе симпатического ствола.

83

Глубокие мышцы шеи (латеральная группа)

85

86

МЫШЦЫ ГОЛОВЫ

87

88

89