3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка 150 Акулаги. книга

Глава 1. Введение. Общие хирургические инструменты. Топографическая анатомия головы и операции на ней.

1. Роль и значение оперативной хирургии и топографической анатомии.

«Топографическая анатомия и оперативная хирургия» – учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о строении тела человека по региональному принципу, топографии органов, принципах и технике хирургических вмешательств

Целью преподавания и изучения учебной дисциплины «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» является приобретение студентами знаний о топографической анатомии человека и применение этих знаний для обоснования и выполнения медицинских манипуляций и хирургических вмешательств.

Задачи изучения учебной дисциплины ТА и ОХ состоят в приобретении студентами компетенций:

Академических - способность к самостоятельному поиску учебноинформационных ресурсов, овладение методами приобретения и осмысления знания;

Социально-личностных - знание и применение правил и моральных норм поведения, законов и нормативных актов, регулирующих профессиональную деятельность, требований профессиональной этики;

Профессиональных - знание и применение методов исследования топографии органов, принципов топографоанатомического обоснования методов и техники оперативных вмешательств, методов решения учебных задач, способствующих формированию профессионального (клинического) мышления.

2. Что изучает синтопия.

Синтопия – определение положения объекта по отношению к соседним анатомическим структурам (мышцам, сосудам, нервам и т.д.).

Синтопия – топографическое отношение органа к соседним анатомическим образованием.

3. Что изучает голотопия.

Голотопия – определение положения объекта к телу человека как к целому, а также его проекция на поверхности тела по областям

Голотопия – это положение органа по отнощению к тело человека (т.е проекция на кожу).

4. Что изучает склетотопия.

Скелетотопия – определение положения объекта относительно костных ориентиров. Скелетотопия – ещё одна важная характеристика положения анатомического объекта. Например, можно описать верхнюю границу поджелудочную железу по отношению поясничных позвонков и т.д

5. Что изучает топографическая анатомия.

Топографическая анатомияэто учение о взаимном расположении и взаимоотношении органов и тканей по областям человеческого тела. Своё название топографическая анатомия получила от греческого слово topos (место) и grapho (пишу). Отсюда – топографическая, т.е. областная (регионарная) анатомия

Топографическая анатомия, являясь по своему назначению областной анатомией, изучает послойное строение, пространственное положение и взаимосвязь анатомических образований в различных областях человеческого тела

6. Что изучает возрастная анатомия.

Возрастная анатомия является самостоятельным отраслям научного знания. Они изучает особенности строения и жизнедеятельности организма в различные периоды онтогенеза (греч. Ontos – существо, особь; genesis – развитие, происхождение; индивидуальное развитие особи с момента зарождения в виде оплодотворенной яйцеклетки до смерти), функции органов, систем органов и организма в целом по мере его роста и развития, своеобразие этих функций на каждом возрастном этапе.

Для человека предложена следующая возрастная периодизация:

1.1.Новорождённый (от 1 до 10 суток).

2.2.Грудной возраст (от 10 суток до 1 года).

3.3.Детство: а) раннее (1-3 года), б) первое (4-7 лет), в) второе (8-12 лет мальчики, 8-11 лет девочки).

4.4.Подростковый возраст (13-16 лет мальчики, 12-15 лет девочки).

5.5.Юношеский возраст (17-21 год юноши, 16-20 лет девушки).

6.6.Зрелый возраст: 1-й период (22-35 лет мужчины, 21-35 лет женщины); 2-й период (36-60 лет мужчины, 36-55 лет женщины).

7.7.Пожилой возраст (61-74 года мужчины, 56-74 года женщины).

8.8.Старческий возраст (75-90 лет).

9.Долгожители (90 лет и выше)

7. Инструменты для разъединения тканей.

Скальпели – по своему назначению скальпели бывают:

-остроконечные, с помощью которых делаютсяглубокие, но не широкие разрезы; -брюшистые – делаются длинные и широкие разрезы, но не глубокие;

Ампутационные ножи – малые, средние, остроконечные, резекционные, обоюдоострые

– их применяют для ампутации конечностей, при проведении вскрытия трупов. В крупных хирургических центрах, в онкологических больницах применяются электроножи, лазерные скальпели, крионожи, волновые ножи.

Ножницы – по назначению они бывают остроконечные и тупоконечные, с одним острым концом, изогнутые по плоскости ножницы Купера, изогнутые по ребру ножницы Рихтера, ножницы для ногтей, сосудистые ножницы имеют удлиненные бранши и укороченную режущую поверхность. Они могут быть прямые с закругленными концами и угловые для рассечения сосуда только в определенном положении

Пилы – применяются следующие виды – (рамочная) или дуговая пила; листовая пила, которую часто применяют для снятия гипса и проволочная пила Джигли. Ее применяют или с проводником Поленова или с ручками держалками

Долото – применяется для трепонации кости. Их два вида –плоское и желобоватое, и остеотом, имеет равномерно заостренные режущие части с обеих сторон и применяется для рассечения кости. Деревянный или металлический молоток

Кусачки – применяют костные кусачки – Люэра, имеющие круглые рабочие поверхности и кусачки Листона, с длинными заостренными рабочими поверхностями. Для скусывания ребер имеются реберные кусачки Дуайена или Штилле, для операции на черепе применяются мозговые кусачки Дальгрена

Распаторы – применяются для сдвигания надкостницы и применяются в любых операциях, проводимых на костях. Костные распаторы Фарабефа бывают прямые и изогнутые по плоскости. Для снятия надкостницы с ребра применяют реберный распатор Дуайена

8. Инструменты для соединения тканей.

Применяются почти при каждой операции, которая заканчивается полным или частичным зашиванием операционной раны.

Хирургические иглы – наибольшее распространение приобрели изогнутопрямолинейные, круто – или слабоизогнутые по радиусу и прямые иглы. Для наложения поверхностных швов применяют иглы малой кривизны, а для глубоких – иглы большой кривизны, представляющие собой полуокружность. По форме кончика различают острые, притупленные (кишечные) и тупые (печеночные). По форме сечения стержня – трехгранные или режущие и круглые или колющие и специальные.

Атравматические иглы, не имеющие ушка, (нитка впаяна в иголку) однократного применения.

Иглодержатели – служат для закрепления иглы. Имеется очень много типов иглодержателей. Наиболее распространены иглодержатели Гегара и иглодержатели для сосудистого шва имеющие одну длинную ручку

Механические сшивающие аппараты: степлер, УКЛ (ушиватель культи легкого)

и др

9. Фиксирующие инструменты.

пинцет хирургический;

пинцет анатомический;

пинцет лапчатый;

острый и тупой зубчатые крючки;

пластинчатый С-образный крючок Фарабефа;

острый однозубый крючок;

зонд желобоватый;

зонд пуговчатый;

зонд Кохера;

лопаточка Буяльского;

цапка для белья;

корнцанг;

10. Позиции скальпеля.

Различают четыре основных позиции хирургического ножа в руке хирурга.

Позиция «писчего пера»: скальпель удерживают в руке аналогично карандашу. Выполняют особо точные разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки при формировании лоскутов, разрезы сухожилий, разрезы мягких в области шеи и лица при косметических операциях

Позиция столового ножа: кончики 1-го и 3-го пальцев охватывают шейку скальпеля, указательный палец лежит на спинке скальпеля, ручка инструмента упирается в ладонь. Можно выполнять длинные разрезы заданной глубины кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы сустава, мощных мышц

Позиция «смычка» используется для выполнения длинных разрезов тонких слоев (париетальной брюшины, плевры).

Позиция «ампутационного ножа» — ручку скальпеля держат «в кулаке», обратив лезвие к себе. В такой позиции рассекают мягкие ткани конечности до кости при круговых ампутациях.

В некоторых случаях скальпель держат лезвием, направленным вверх, например, при выполнении разрезов по желобоватому зонду или вскрытия колец трахеи при трахеотомии.

11. Виды местной обезболивание.

Местная анестезия устраняет болевой синдром локально при сохранении сознания. Она является также важным элементом комплексной профилактики воспалительногнойных осложнений

Виды местной анестезии:

1.Аппликационная (поверхностная) анестезия достигается путем нанесения анестетика на поверхность кожи или слизистых оболочек с помощью тампона или

спрея. В стоматологии применяется при удалении молочных зубов, поверхностно расположенных новообразований слизистой оболочки и др.

2. Инфильтрационное обезболивание является наиболее распространенным методом.

Выполняется послойным введением в мягкие ткани раствора анестетика с целью уменьшения, либо прекращения проводимости нервов. Метод разработан А. В. Вишневским в 1929 году.

3. Проводниковая анестезия выполняется по ходу нервных стволов и сплетений, которые иннервируют область, в которой проводится операция. Раствор анестетика вводится в окружающую нерв клетчатку. Этот метод широко используется в стоматологической практике при экстракции зубов для блокады отдельных ветвей тройничного нерва.

4. Спинномозговая (люмбальная) анестезия является центральной формой проводниковой анестезии. Впервые предложена Квинке в 1891 году. Раствор анестетика вводится в субарахноидальное пространство посредством спинномозговой пункции, которая выполняется между 3 и 4 поясничными позвонками

5. Внутрикостная анестезия. Принцип этого вида обезболивания заключается в том, что анестетик, введенный в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз) распространяется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную связь с внутрикостными венами

12. Кровоостанавливающие инструменты

В эту группу инструментов относят кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы, сосудистые зажимы.

Кровоостанавливающие зажимы - служат для временной остановки кровотечения из крупных сосудов. По форме браншей (губок) различают кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Пеана и др.. Бранши зажима могут быть прямыми и изогнутыми. Кровоостанавливающий зажим Кохера имеет зубцы на конце, и хотя обеспечивает прочную фиксацию на конце сосуда, в настоящее время не используется для остановки кровотечения.

Лигатурные иглы - применяются для подведения лигатур под крупные сосуды. Лигатурную иглу удерживают в руке в позиции «смычка» или «столового ножа». Лигатурная игла Дешана используется для относительно поверхностно расположенных сосудов Иглодержатель — инструмент, предназначенный для проведения хирургической иглы

через ткани при наложении швов. Иглодержатели бывают различных модификаций, чаще используются иглодержатели Гегара, Матье и др 13. Виды швов.

Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный швы. Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити, а простой — путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов; женский и морской, различие между которыми ясно.

Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевязке крупных сосудов

Выделяют первичные и вторичные швы.

Первичные швы - накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краёв раны

Вторичные швы - накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.

Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы

14. Вспомогательные инструменты.

Пинцеты

Крючки

Зеркала

 зонды и др

15. Виды непрерывного шва.

Сторонники непрерывного шва относят к достоинствам его большую герметичность, лучший гемостаз, экономию времени при формировании анастомоза, меньшую вероятность выпадения слизистой оболочки между швами. Недостатки непрерывного шва состоят в невозможности быстрого прорезывания шва в просвет кишки, а вследствие длительной задержки лигатур в стенке кишечной трубки в области операционной раны возникают нагноительные процессы, что способствует удлинению сроков регенерации. Кроме того, возникновению анастомозитов и перианастомозитов способствует ухудшение кровоснабжения, что наблюдается при применении непрерывного шва. Важно отметить также то, что стягивание краев раны непрерывным швом травмирует железы и вызывает сужение просвета кишки в области анастомоза

Классифицируя швы по глубине захвата тканей стенки кишки можно выделить три разновидности:

а - серозно-серозные – в шов захвачена только брюшина;

б - серозно-мышечные – захвачены брюшина и мышечная оболочка;

в - сквозные – в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой

16. Виды шовного материала.

Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам. По строению различают следующие виды нитей.

1. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофиламентная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.

2. Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги называют комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей

Крученая - волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк.

Плетеная - волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилеи, мерсилк, нуролон, дексон II и др.

Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин

По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяются три вида шовных материалов:

Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) - кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасывания), материалы на основе полигликолидов (викрил, полисорб, дексон, максон), материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон, полиуретан, сухожильные нити.

Условно рассасывающиеся - шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон);

Нерассасывающиеся - полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефи-ны (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен), фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая 27, платиновая), лен, хлопок, конский волос

17. Виды узлов.

Все применяемые в хирургии узлы можно охарактеризовать по следующим критериям.

A.По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше).

Б.По количеству переплетений в петлях узла.

I. Простые узлы.

II.Сложные узлы.

1.Равномерные.

2.Неравномерные.

В. По количеству нитей в кольце стежка. I. Однокольцевые узлы.

II. Двухкольцевые узлы,

III. Трехкольцевые узлы.

Г. По пространственному строению петель в узле

I. Параллельные узлы

II.Перекрещенные узлы.

III.Смешанные узлы.

Д. По направлению затягивания петель.

I.Симметричные узлы.

II.Асимметричные узлы.

1.Скользящие: а) простые скользящие; б) скользящие блокированные.

2.Повернутые.

3.Смещенные.

18. Границы, мозговой отдел головы.

Граница головы проходит от подбородка по краю нижней челюсти к её углу и далее от сосцевидного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному выступу. Различают мозговой и лицевой отделы головы, границей между которыми является

линия, проведённая от надпереносья по верхнему краю глазницы, скуловой дуге к наружному слуховому проходу. В мозговом отделе головы выделяют свод черепа (fornix capitis) и основание черепа (basis cranii). Свод черепа подразделяют на лобную, теменную, затылочную, височную и сосцевидную области (regg. frontalis, parietalis, occipitalis, temporalis et mastoidea). Основание черепа разделяют на внутреннее (basis cranii interna) и наружное (basis cranii externa).

Граница между мозговым и лицевым отделами: надпереносье; верхний край глазницы; скуловая дуга; наружный слуховой проход

19. Границы лицевого отдела головы.

Лицо человека условно подразделяет на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относят: полости глазниц, носа, рта, подбородочная и подглазничная области. В состав бокового отдела лица входят: щечная, околоушно-жевательная и глубокая области лица. Сложный рельеф лица определяется костями лицевого отдела головы

Граница между мозговым и лицевым отделами: надпереносье; верхний край глазницы; скуловая дуга; наружный слуховой проход

20. Границы бокового отдела головы.

21. Индивидуальные отличия головы.

Рельеф головы имеет индивидуальные, возрастные и половые различия, связанные с особенностями анатомических образований, мимической мускулатуры и строением кожных складок. Плоские кости черепа определяют рельеф головы благодаря индивидуальному строению лобных бугров, надбровных и скуловых дуг, носовых костей. Кроме того, рельеф головы определяют нижняя и верхняя челюсти. К мышечным внешним ориентирам относятся жевательные мышцы и щечная мышца. У ряда худых пожилых людей по переднему краю жевательной мышцы может наблюдаться пульсация лицевой артерии

22. Возрастные отличия головы.

Голова новорожденного составляет ¼ всей общей длины тела, окружность ее в среднем равняется 34 см и превосходит окружность плеч. Мозговой отдел головы больше лицевого. На стыке отдельных костей черепа у новорожденных образуются роднички, представляющие собой фиброзные перепонки. Два родничка непарные, располагаются по средней линии свода черепа, четыре – боковые, сгруппированы попарно. Передний родничок самый большой, образуется на стыке лобных и теменных костей и имеет ромбовидную форму, длина его до 2,5 см. После рождения передний родничок у 80% детей к концу второго года жизни закрывается. Задний или малый родничок образуется на месте соединения затылочной и двух теменных костей. Боковые роднички (у недоношенных детей) зарастают в первые шесть месяцев после рождения.

23. Топография послойное строение свода черепа.