3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка 150 Акулаги. книга

Переднее средостение - занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены.

27. Топографическая анатомия внутренней грудной артерии.

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Начинается от подключичной артерии, от хряща первого ребра достигает грудино-ключичного сустава. Ветви: артерия околосердечной сумки и диафрагмы, начинается на уровне первого ребра, межреберные артерии, перфорирующие и грудные ветви; Таким образом, анатомохирургическими особенностями межреберного сосудисто-нервного пучка являются:

Подреберная бороздка (межреберные сосуды и нерв) по нижнему краю ребра! (имеется только до средней подмышечной линии).

Межреберные промежутки выполняют наружные (вдыхательные) и внутренние (выдыхательные) межреберные мышцы.

Задние межреберные артерии: первых двух ребер - от подключичной артерии, а остальные от аорты.

Кверху от артерии – одноименная вена, а книзу – межреберный нерв (ВАН).

Внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины на 0,5 см вверху до 1,5 см внизу. Исходя из указанных особенностей при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра!

28. Топографическая анатомия вилочковой железы.

Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску

Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.

29. Топографическая анатомия сердца.

Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа. Положение сердца: позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого. Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу – сухожильный центр диафрагмы.

30. Топографическая анатомия крупных сосудов переднего средостения.

Переднее средостение Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены.

Топография и патология верхней полой вены (ВПВ) - ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен (образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие

АОРТА: Восходящая часть аорты (длина 5-6 см., в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – легочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх. Дуга аорты – уровень II грудино-реберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация легочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв. Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v. hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы).

Глава 4. Топографическая анатомия стенок живота, органов забрюшинного пространства и операции на них.

1. Границы передней стенки живота.

Границы: верхняя – от мечевидного отростка грудины по реберным дугам; нижняя – лобковый бугорок и spina iliaca anterior superior; латерально – отвесная линия от края XI ребра ( линия Лесгафта).

2. Топографическая анатомия наружной кассой мышцы стенок живота.

Наружная косая мышца живота (т. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя паховую связку (lig. inguinale), принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота (lamina anterior vaginae т. recti abdominis) и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, принимает участие в формировании белой линии (linea alba)

3. Топографическая анатомия внутренной кассой мышцы стенок живота.

Внутренняя косая мышца живота (т. obliquus abdominis internus) начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), гребня подвздошной кости (crista iliaca) и идёт веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который, разделившись на две пластинки, принимает участие в формировании обеих стенок влагалища прямой мышцы и белой линии

4. Топографическая анатомия поперечной мышцы живота.

Поперечная мышца живота (т. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигёлиевой) линии (linea semilunaris) в апоневроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие в формировании задней стенки её влагалища и белой линии живота

5. Топографическая анатомия прямой мышцы живота.

Прямая мышца живота (т. rectus abdominis) начинается от мечевидного отростка (processus xiphoideus) передней поверхности рёберных хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis). Прямая мышца живота заключена во влагалище (vagina т. recti abdominis), сформированное из апоневрозов косых и поперечной мышц

6. Топографическая анатомия областей передней стенки живота

Выделяют три части, условно разграниченные по линиям, проходящим через нижние точки X ребер (linea bicostalis) и верхние передние подвздошные ости (linea bispinalis). 1. Надчревье (epigastrium): левая и правая подреберные области и соственно эпигастральную область; 2. Чревье (mesogastrium): правая и левая боковые области и пупочная область; 3. Подчревье(hypogastrium): правая и левая паховые области и лобковая область

7. Внешние ориентиры и границы стенок живота.

Задняя стенка живота (поясничная область). Границы: сверху – XII ребро; снизу – подвздошный гребень; медиально – срединная линия; латеральновертикальная линия (задняя подмышечная линия Лесгафта)

Топография переднебоковой стенки живота. Границы: верхняя – от мечевидного отростка грудины по реберным дугам; нижняя – лобковый бугорок и spina iliaca anterior superior; латерально – отвесная линия от края XI ребра ( линия Лесгафта).

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus). Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV. - реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы; - грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние

грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи); - поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

8. Слабые места стенок живота.

Слабые места передней стенки живота расположены там, где имеются отверстия в фасциях и апоневрозах, щели между соединительнотканными волокнами или между краями мышц, а также там, где наблюдается «неполный комплект» мышечно - апоневротических слоев, составляющих брюшную стенку. В тех участках, где мышечно - апоневротических слоев мало, или их ослабленные участки расположены друг над другом, образуются простые грыжевые ворота (например, пупочная грыжа). При смещении наружного и внутреннего колец относительно друг друга в брюшной стенке образуется канал, формируются сложные грыжевые ворота (например, паховые грыжи).

Слабыми местами передней брюшной стенки являются:

1)паховый канал

2)пупочное кольцо

3)участок белой линии выше пупка

4)задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии

5)пищеводное отверстие диафрагмы

6)пояснично-реберный и реберно-грудинный треугольники диафрагмы

7)поясничный треугольник

8)бедренный канал

9. Кровоснабжение стенок живота.

Кровоснабжение переднебоковой стенки: ветви межреберных, надчревных и поясничных артерий.

Кровоснабжение диафрагмы(верхняя стенка)

Артериальное: мышечно-диафрагмальные, перикадио-диафрагмальные (от внутренней грудной артерии), верхние и нижние диафрагмальные (от брюшной аорты), задние межреберные артерии (от грудной аорты).

10. Иннервация стенок живота

Иннервация диафрагмы– правый и левый диафрагмальные нервы, диафрагмальное сплетение.

Иннервация переднебоковой стенки:: межреберными, поясничными, подвздошнопаховыми нервами

11. Топографическая анатомия белой линии живота.

Белая линия – средняя линия переплетения апоневрозов поперечной и косых мышц живота (с расширением на уровне, выше или ниже пупка) от мечевидного отростка до лобка

По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и левой сторон с образованием белой линии (linea alba), тянущейся от мечевидного отростка до лобка. Белая линия новорождённых имеет дефект - пупочное кольцо (anulus umbilicalis), в нижней части которого проходят первичный мочевой ход (urachus) и пупочные артерии (аа. umbilicales), а в верхней части - пупочная вена (v. umbilicalis). После отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями - кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На протяжении первого года жизни указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью, сращённой с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образуется пупочная ямка (fovea umbilicalis), где отсутствуют жировые отложения

12. Топографическая анатомия пупка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольцо. Слои пупка представлены тонкой кожей, сращённой с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет подкожной клетчатки, мышц и предбрюшинной клетчатки. Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин. Классификация пупочных грыж

Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле).

Грыжи новорождённых.

Грыжи детского возраста.

Грыжи взрослых (подразделяются на прямые и косые).

Топографическая анатомия пахового канала.

14. Топографическая анатомия пахового промежутка.

Паховый канал (расположен над медиальной половиной паховой связки) Стенки пахового канала:

- передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

- задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

- верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

- нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

15. Топографическая анатомия паховой связки.

Паховая связка – связка проходящая между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком. Паховая связка является частью апоневроза наружной косой мышцы живота.

16. Топографическая анатомия внутренней поверхности стенок живота.

Внутренные поверхности стенок живота образуют складки. Складки брюшины:

срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

латеральная( наружная) пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

17. Топографическая анатомия медиальной ямки внутренней поверхности стенки живота.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

18. Топографическая анатомия наружной ямки внутренней поверхности стенки живота

19. Топографическая анатомия стенок живота на поперечном разрезе выше пупка

20. Топографическая анатомия стенок живота на поперечном разрезе ниже пупка.

21. Кровоснабжение передней стенки живота.

Кровоснабжение: ветви межреберных, надчревных и поясничных артерий.

Венозный отток: через анастомозы одноименных ветвей в полые вены и воротную вену (расширение вен при циррозе печени - «Голова Медузы»).

Иннервация: межреберными, поясничными, подвздошно-паховыми нервами

22. Иннервация передней стенки живота.

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу). Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны. Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо - внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

28. Топографическая анатомия пирамидальной мышцы.

Пирамидальная мышца непостоянная, начинается от верхней ветви лобковой кости и прикрепляется к нижнему отделу белой линии живота. Функция: напрягает белую линию живота.

Пирамидальная мышца, m. pyramidalis. Начало: лобковая кость, симфиз. Прикрепление: белая линия живота. Функция: натягивает белую линию живота.

29. Иннервация подвздошно-паховой области.

30. Кровоснабжение подвздошно-паховой области.

31. Виды разрезов на передней стенке живота.

Виды разрезов передней брюшной стенки:

Продольный.

Косой.

Угловой.

Поперечный.

Переменный.

Комбинированный.

32. Виды продольные разрезы на передней стенки живота.

Виды продольной лапаротомии: • срединная; • трансректальная; • параректальная.

СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного отростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден

при неотложных операциях. Во избежание повреждения круглой связки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева. Различают: • верхнюю срединную лапаротомию; • центральную срединную лапаротомию; • нижнюю срединную лапаротомию; • тотальную срединную лапаротомию.

ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ Применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку.

ПАРАМЕДИАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЛЕНАНДЕРУ Левый парамедиальный разрез обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству, а также надежное ушивание брюшной стенки, что особенно важно у истощенных больных.

33. Виды косых разрезов на передней стенки живота.

Косые разрезы с анатомической точки зрения более целесообразны по сравнению с продольными, по следующим причинам: • меньше повреждают мышцы передней брюшной стенки; • почти или совсем не повреждают нервы передней брюшной стенки;

• косые разрезы идут по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота, тогда как вертикальные разрезы пересекают эти линии под прямым углом. Показания. Косые разрезы предназначены преимущественно для доступа к отдельным органам брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, селезёнка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости, однако их реже применяют ввиду трудностей при сшивании пересечённых прямых мышц, возможного их расхождения

Преимущества. После поперечных разрезов расхождение швов и возникновение послеоперационных грыж наступают реже, чем при вертикальной лапаротомии. Это относится и к случаям, когда рана заживает вторичным натяжением.

Недостатки. Проведение поперечных разрезов требует значительно больше времени, чем проведение вертикальных разрезов.

34. Виды комбинировных разрезы на передней стенки живота.

КОМБИНИРОВАННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ Сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами переднебоковой стенки живота. Показания. Случаи, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа. Комбинированные доступы обеспечивают подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости. Преимущество имеют то-ракофреноабдоминальные доступы (Куино, Петровского-Почечуева).

Доступ Куино Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по седьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и

рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени.

Доступ Петровского-Почечуева Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по седьмому межреберью к середине белой линии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрывается плевральная брюшная полости и рассекается диафрагма

35. Точки и разрезы для лапароскопии на передней брюшной стенки.

Лапаротомия (чревосечение) - способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости. Основная цель - создать свободный доступ к органам брюшной полости. При лапаротомии в интересах сохранения анатомической целостности стенки живота рекомендуют соблюдать следующие требования:

место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

разрез должен обеспечить получение прочного послеоперационного рубца, не повреждать ветви межрёберных нервов к мышцам живота.

Для выполнения этих требований необходимо соблюдать следующие условия:

в брюшную полость лучше проникать через мышцу (после операции образуется более крепкий рубец), а не через апоневроз;

мышцы живота нужно рассекать продольно вдоль хода их волокон (исключение: прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);

не пересекать нервные волокна;

разрез передней брюшной стенки должен проводиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассечённого нижележащего слоя покрывается неповреждённой частью слоя, лежащего выше (этого достигают путём нанесения переменного разреза, когда слои мышц рассекаются вдоль мышечных волокон, или ступенчатого разреза, когда рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассечённому слою).

Виды разрезов передней брюшной стенки:

Продольный.

Косой.

Угловой.

Поперечный.

Переменный.

Комбинированный.