3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_1_Основы_оперативной_хирургии

ПРАКТИКУМ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ЧАСТЬ 1. ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебное пособие

Для студентов III–IV курсов медицинского факультета Специальность «Лечебное дело»

Москва Российский университет дружбы народов

2017

1

Рецензенты:

заведующий кафедрой медицинской хирургии Медицинского института РУДН доктор медицинских наук, профессор А.Е. Климов;

ассистент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Медицинского института РУДН кандидат медицинских наук М.Н. Навид

Коллектив авторов:

А.В. Протасов, Э.Д. Смирнова, З.С. Каитова, К.А. Шемитовский

П69 Практикум по оперативной хирургии : учебное пособие для студентов III–IV курсов медицинского факультета. Специальность «Лечебное дело» : В 2-х ч. / А. В. Протасов, Э. Д. Смирнова, З. С. Каитова, К. А. Шемитовский. – Москва : РУДН, 2017.

ISBN 978-5-209-07046-7

Часть 1. Основы оперативной хирургии. – 52 с. : ил.

ISBN 978-5-209-07044-3 (ч. 1)

Пособие разработано в соответствии с учебным планом подготовки врачей по специальности «Лечебное дело», Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело», а также с учетом Программы по топографической анатомии и оперативной хирургии для медицинских вузов.

Порядок изложения материала является наиболее простым и доступным для восприятия информации, так как соответствует принципу «от простого к сложному». Данное пособие поможет студентам в организации самостоятельной работы по изучению основ дисциплины и лучшему усвоению материала, изложенного в основном учебнике по оперативной хирургии. Также пособие может заинтересовать молодых специалистов, интернов и ординаторов хирургического профиля как «тест-игра» для интеллектуальной разминки.

2

ВВЕДЕНИЕ

Наука – это не только арсенал готового оружия, но в гораздо большей степени кузница, где куется новое.

А.И. Ракитов, 1969

Топографическая анатомия и оперативная хирургия представляют собой двуединую дисциплину, которая связана, с одной стороны, с анатомией, а с другой – с практической хирургией. Двуединость позволила ученым назвать топографоанатомическую часть назвать хирургической анатомией, клинической анатомией или прикладной анатомией. Однако такое взаимодействие носит больше теоретический характер, так как практически весь предмет имеет четко выраженную клиническую направленность. Нельзя отрицать тот факт, что эта дисциплина с большим стажем и развивалась она в России самостоятельно, независимо от Западной Европы. При освоении клинической анатомии большое значение приобретают также рельефная анатомия, ориентирная анатомия и проекционная анатомия. Если кто-либо спросит, к чему больше тяготеет наша дисциплина – к анатомии или хирургии, то ответ может быть только один: топографическая анатомия и оперативная хирургия органически входят единым блоком в обучение студентов хирургии. В связи с этим необходимо стремиться, чтобы преподавание велось не только в анатомическом зале, но и на клинической базе.

Идея совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии в тесной связи с клиникой и хирургией принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Н. И. Пирогову. В те годы хирурги обращались к анатомии попутно, слегка «иронично». Однако Н. И. Пирогову удалось изменить их взгляды, поставив вопрос по-другому: «Хирургия без точных и полных знаний анатомии не воз-

можна…». Такое нововведение Николай Ивановича Пирогова привело к тому, что появилась новая дисциплина в системе высшего медицинского обра-

4

зования России – топографическая анатомия (с 1841 г. – самостоятельная кафедра).

Говоря о работе созданного им в 1846 г. на базе Медико-хирургической академии Института прикладной анатомии, он писал: «Применение анатомии к патологии только тогда может принести практическую пользу, когда занимающийся имеет перед собой главный предмет применения – постель больного».

Следует подчеркнуть, что Н.И. Пирогов не преподавал анатомию студентам, а был хирургом с фундаментальными знаниями анатомии человеческого тела. Свой взгляд на клиническую анатомию Н.И. Пирогов ярко выразил в следующих словах: «… анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований была всегда приложение их к патологии и хирургии…».

На современном этапе блестящее продолжение и развитие получили идеи Н.И. Пирогова в связи с преподаванием топографической анатомии и оперативной хирургии на клинической базе – у постели больного и во время операции.

5

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Величайший российский хирург и ученый Николай Иванович Пирогов (1810 – 1881) родился в Москве. После окончания медицинского факультета Московского университета был направлен для подготовки к профессорскому званию в Дерптский университет. В 1932 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». В возрасте 26 лет был избран профессором Дерптского университета, где работал над книгой «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837). Она была первым научным исследованием анатомии, подчиненным задачам хирургии. В предисловии книги Николай Иванович писал: «Я всегда думал…, что хирург должен заниматься анатомией не так, как анатом, что кафедра хирургической анатомии должна принадлежать не профессору анатомии, но профессору хирургии...» и далее: «...в самом деле, только в руках практического врача может прикладная анатомия быть поучительной для слушателей».

В 1841 г. Николай Иванович Пирогов получил звание профессора Петербургской медико-хирургической академии, а затем возглавил кафедру хирургии, был организатором и руководителем Клиники госпитальной хирургии. Именно здесь им было начато чтение курса лекций по топографической анатомии как новой дисциплины. Следует отметить, что именно он разработал и предложил методологию по изучению анатомии всех областей человеческого тела.

Результатом многолетней деятельности Н. И. Пирогова стал четырехтомный атлас «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях», снабженный пояснительным текстом (1852). Указанный труд принес Н. И. Пирогову мировую славу. Следует подчеркнуть, что работы Николай Ивановича Пирогова по хирургической анатомии и оперативной хирургии заложили научные основы для развития современной хирургии. Не осталась без

6

внимания Н. И. Пирогова и патологическая анатомия. Его известный труд «Патологическая анатомия азиатской холеры» (атлас 1849 г., текст 1850 г.), удостоенный Демидовской премии, и сейчас является непревзойденным исследованием.

Как анатом Николай Иванович Пирогов предложил новый способ по изучению взаимного расположения (синтопии) органов, сосудов, нервов: проекции их на кости (скелетотопии) и кожу (голотопии) в виде распилов на замороженных трупах по трем взаимно перпендикулярным плоскостям, что позволило составить более точные представления о топографо-анатомиче- ском строении человека. Он много и самостоятельно препарировал, потому что был убежден, что точные знания анатомии необходимы для выполнения операций, постановки диагноза, для неоперативных методик лечения. О своих анатомических занятиях писал: «Главная цель моих анатомических исследований – приложение их к патологии…».

Осознание того, что любая хирургическая операция сопряжена с острой болью, привело к разработке теории обезболивания эфиром. Им были проведены серии экспериментов на животных, испытано действие эфира на самом себе, и применен был впервые эфирный наркоз при операциях во время войны на Кавказе в 1847 г.

Николай Иванович Пирогов по праву считается основоположником науки о хирургической инфекции в России. Он полагал, что «элементы», осложняющие течение ран, являются живыми существами, с которыми необходимо и можно бороться. В целях профилактики он ввел в практику особый режим работы хирургического отделения: частое проветривание палат больных, обработка рук хирурга и инструментов и т. д. Помимо мер по предупреждению и лечению ран, Николай Иванович также предложил особое внимание уделять сортировке раненых «на театре военных действий».

Гениальный ученый и хирург, он заслуженно занял место основателя военно-полевой хирургии в России (наркоз, раневой процесс, шок, гипсовая повязка, лечение переломов и многое другое).

7

Николай Иванович Пирогов был эрудированным ученым и потому труды его послужили фундаментальной основой для подготовки последующих поколений российских хирургов. Он заложил отечественную школу русской хирургии, свободную от влияния западных научных школ.

Идея Николая Ивановича Пирогова о совместном преподавании топографической анатомии и оперативной хирургии нашла свое практическое применение, начиная с Петербургской медико-хирургической академии, где велось преподавание обоих предметов в рамках одной кафедры. Такая же кафедра была создана в 1868 г. на базе медицинского факультета Московского университета.

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии РУДН была создана в 1963 г. профессором Игорем Дмитриевичем Кирпатовским. В самом начале становления кафедры им были заложены перспективные и приоритетные направления развития дисциплины. Одним из первых в России он предложил преподавать оперативную хирургию с подробным разбором этапов хирургического вмешательства на клинической базе, обосновав их необходимость и целесообразность. Студенты РУДН получили возможность изучать не только оперативную хирургию, но и клиническую и рельефную анатомию «живого человека» у постели больного. С целью повышения педагогической компетентности преподавателя-клинициста и для унификации учебного процесса на клинических базах были подготовлены и изданы первые учебные пособия: «Операции на органах репродуктивного тракта и передней брюшной стенке», «Операции на артериях, венах и лимфатических сосудах». А в 1974 г. Игорем Дмитриевичем Кирпатовским была издана монография «Рельефная анатомия человека».

Таким образом, возможности и методы преподавания дисциплины расширились и приобрели многоэтапность: 1-й этап – анатомический зал и судебно-медицинский морг; 2-й этап – учебно-экспериментальная операционная; 3-й этап – хирургические отделения клиники. Мы считаем, что именно трехступенчатая схема изучения предмета по углубленной программе с использованием современной мультимедийной техники способствует развитию аналитических возможностей студентов.

8

Параллельно с учебным процессом формировались научные направления нашей кафедры – трансплантология и хирургическая андрология. Результаты исследования были включены в учебный процесс. Нами подготовлены курсы по трансплантологии и хирургической андрологии для студентов медицинского факультета. Вначале они имели факультативный характер, а позже были включены в учебный процесс в виде обязательных элективных курсов. На сегодняшний день элективные курсы для студентов медицинского факультета проводятся с привлечением ведущих ученых, внесших значительный вклад во всех областях современной хирургии. Кафедрой налажено активное сотрудничество с ведущими клиническими центрами г. Москвы, что позволяет теснее связать образовательный процесс с задачами практической медицины.

9

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях. Основной задачей оперативной хирургии является изучение и обоснование техники, способов и правил выполнения оперативных вмешательств. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных оперативных воздействий на них. Основным объектом изучения оперативной хирургии является хирургическая операция как таковая. Бескровные хирургические манипуляции, как вправление вывихов, репозиция костей при закрытых переломах, к разделу оперативной хирургии не относятся.

Хирургическая операция – это механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью диагностики, лечения, или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Хирург при выполнении операции должен руководствоваться тремя принципами, определяющими его действия: анатомическая дос-

тупность, техническая возможность и физиологическая дозволенность

(Н.Н. Бурденко. «Триада хирургического вмешательства», 1942 г).

Анатомическая доступность – возможность проведения разреза для обнажения патологического очага или пораженного органа без повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства, с учетом проекционной анатомии.

Техническая возможность – возможность выполнять операции через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность больного при выполнении операции; пути механизации сложных этапов (применение сосудосшивающих аппаратов, ультразвуковой или лазерной техники и т. д.).

10