3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_1_Основы_оперативной_хирургии

Физиологическая дозволенность – обоснование хирургической операции с учетом непосредственных функциональных результатов и развития компенсаторных процессов в организме оперированного больного.

Хирургические операции можно разделить на группы с учетом различных критериев.

1. По целевой направленности выделяют операции:

Диагностические, выполняемые для уточнения диагноза, и лечебные, направленные на устранение очага патологии или восстановление нарушенных функций объекта.

2. По объему оперативного вмешательства операции делятся следующим образом:

а. Сочетанные (симультанные) операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов. (Пример. У больного желчнокаменная болезнь, язвен-

ная болезнь и язва желудка. Выполняют сочетанную операцию одномоментно, из одного доступа. Производят холецистэктомию и резекцию желудка).

б. Расширенные операции, когда объем оперативного приема увеличивают по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса (Пример. При раке яичка произво-

дят не только орхиэктомию, но и удаление забрюшинных лимфатических узлов).

в. Комбинированные операции – с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах. (Пример. У боль-

ной рак молочной железы. Выполняют радикальную мастэктомию с удалением яичников для изменения гормонального фона).

г. Операции выбора – эта наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая, возможно, даст наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки.

11

д. Операции необходимости, которые выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т.д.

3. По срочности выполнения:

а. Экстренные (ургентные, неотложные) операции. Производятся по жизненным показаниям, немедленно или в кратчайшие сроки после начала заболевания или постановки диагноза, иначе больной погибнет в самое ближайшее время (не позже 2 часов от момента поступления в стационар).

б. Срочные операции. Выполняются при отсутствии непосредственной опасности для жизни пациента, но затягивание с выполнением ухудшает прогноз на излечение. Могут быть отложены операции на 24–48 часов для уточнения диагноза. Обычно это время используется для более тщательного обследования больного и предоперационной подготовки.

в. Плановые операции. Проводятся после детального и комплексного обследования больного с установлением точного диагноза, а также в удобное, исходя из организационных соображений, время.

4. По цели оперативного воздействия:

а. Радикальные операции. Полностью устраняют причину болезни и удаляют патологический очаг. Радикальная операция не всегда является операцией, направленной на удаление какого-либо патологического объекта. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при его сужении.

б. Паллиативные операции. Не устраняют причину болезни, а временно облегчают состояние больного. Выполняются в экстренной ситуации, при невозможности выполнения радикальной операции (например, наложение кишечной стомы при онкологической кишечной непроходимости).

12

в. Симптоматические операции. Выполняются, когда радикальные или паллиативные операции по каким-либо причинам невозможны. Могут проводиться в плановом или срочном порядке. Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного. Нередко симптоматическая операция выполняется как этап или дополнение к радикальному лечению (например, гастростомия при раке пищевода).

5. По количеству этапов оперативного воздействия:

а. Одномоментные операции. Выполнение нескольких последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного, в одной операции.

б. Двухмоментные или многомоментные операции. Выполнение этапов операции в несколько дней.

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы, что может быть связано с тремя основными причинами:

–тяжесть состояния больного;

–отсутствие необходимых для операции объективных условий;

–недостаточная квалификация хирурга.

Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения – тяжелого перитонита, но не вылечивает от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.

в. Повторные операции. Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные операции могут быть запланированными (пла-

13

новая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными – при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде и т. д.). Обычно операции выполняются после полного комплексного обследования больного.

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех основных этапов:

1.Оперативный доступ к объекту оперативного вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения).

2.Оперативный прием – основной этап хирургической операции, непосредственные действия на объект оперативного вмешательства, направленные на удаление пораженного органа или патологического очага.

3.Выход из операции – воссоединение тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности.

Оперативный доступ

Оперативный доступ избирается с учетом следующих условий:

1.Телосложение (конституция) пациента. Наличие излишней жировой клетчатки делает операцию технически более сложной и увеличивает вероятность нагноения раны.

2.Особенности выполняемой операции.

3.Риск оперативного вмешательства.

4.Наличие у больного послеоперационных рубцов.

5.Возможность инфицирования раны.

6.Косметические соображения.

7.Соблюдение правил абластики.

8.Наличие беременности.

14

Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям. Выделяют качественные и количественные критерии.

Критерии качественной оценки хирургического доступа:

1.Малая травматичность.

2.Максимальная доступность объекта операции.

3.Кратчайшее расстояние до объекта операции.

4.Соответствие направлению основных сосудов и нервов.

5.Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое ее заживление.

6.Удаленность от инфицированных очагов.

Под направлением оси операционного действия (ООД) понимают линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства. Направление ООД определяется по отношению к постоянным координатам, принятым в топографической анатомии, – фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Данный критерий уточняет определение ракурса, под которым хирург будет видеть объект операции и знание слоев, которые он должен последовательно рассечь.

Угол наклонения оси операционного действия – это угол, образованный ООД и поверхностью тела пациента в пределах операционной раны (плоскости раневой апертуры). Им определяется угол зрения, под которым хирург, рассматривает объект операции. Должен приближаться к 900 – наилучшие условия для операции (хирург смотрит на объект прямо); при угле менее 250 выполнение операции затруднительно.

Угол операционного действия образован стенками конуса операционной раны и определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Чем больше угол, тем легче оперировать.

Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны – отрезок ООД от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Определяет легкость действий пальцев хирурга и инструментов. Не должна превышать 150-200 мм.

15

Зона доступности – это фактически площадь дна операционной раны. В абсолютных величинах – малоинформативная величина. Имеет значение соотношение величин верхней апертуры и дна раны. Если оно 1:1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа.

Оперативный прием

Оперативный прием – непосредственное воздействие на объект оперативного вмешательства, направленное на удаление измененного органа или патологического очага.

Оперативный прием предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желу- дочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфооттока, восстановление анатомических соответствий или целостности тканей и т.д.

К оперативному приему предъявляются следующие требования:

1.Радикальность – максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только пораженного органа, но и при злокачественных опухолях и с регионарных лимфатических узлов иногда с частью соседнего органа.

2.Минимальная травматичность:

–аккуратно обращаться с тканями;

–проводить тщательную анестезию рефлексогенных зон;

–избегать излишнего растяжения краев раны и смещения органов

и др.

3. Бескровность вмешательства (по возможности):

– тщательная последовательная остановка кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций. В ряде случаев проводится предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данной области или органа.

16

4. Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспечении наилучшего устранения причины заболевания или восстановления его функции.

По существующей номенклатуре название операции строится из названия (названий) оперируемых органов и основного применяемого оперативного приема. При этом (в большинстве случаев в словах греческого происхождения) название операции объединяется в одно слово (энтеротомия, холецистэктомия, пульмонэктомия, оментокардиопексия, эндартерэктомия, биоварэктомия). В ряде случаев (в основном в словах латинского происхождения) название операции состоит из двух слов (резекция 7/8 желудка, ампутация бедра в средней трети). Особенности оперативного доступа, анестезиологического обеспечения вводят в название операции уточняющие слова (пункционная биопсия печени, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

Выделяют следующие оперативные приемы:

Ectomia (эктомия) – удаление органа (холецистэктомия). Tomia (томия) – рассечение органа (гастротомия).

Resectio (резекция) – иссечение части органа (резекция тонкой кишки).

Pexia (пексия) – подшивание одного органа (например, сальника) к другому (нефропексия).

Rrhaphia (ррафия) – наложение шва.ушивание (герниорафия). Stomia (стомия) – наложение свища (холецистэкомия).

Anastomosis (анастомоз) – наложение соустья (трансверзоэнтероанастомоз).

Punctio (пункция) – прокол (пункция плевральной полости).

Biopsia (биопсия) – взятие материала для прижизненного морфологического исследования, делится на пункционную, резекционную, щипковую (пункция опухоли).

Dilatatio (дилятация) – расширение просвета органа (дилятация пищевода).

17

Extractio (экстракция) – извлечение из просвета органа инородного тела или грубо измененного патологическим процессом образования (литоэкстракция, экстракция катаракты).

Amputatio (ампутация) – отсечение органа. Данный термин чаще всего применяется к органам наружной локализации (ампутация конечности, молочной железы, полового члена, языка). Исключение составляет прижившийся в гинекологической практике термин ампутация матки (правильный синоним – гистерэктомия).

Replantatio (реплантация) – восстановление месторасположения органа после его отсечения или отрыва (реплантация конечности, реплантация почечной артерии в протез аорты).

Transplantatio (трансплантация) – пересадка органа (трансплантация сердца).

Implantatio (имплантация) – вшивание части органа, кусочка ткани, фармакологического препарата или устройства (например, имплантация искусственного водителя ритма).

При любой операции выполняются 3 основных оперативных дейст-

вия:

1.Разъединение тканей.

2.Соединение тканей.

3.Остановка кровотечения.

Выход из операции

Выход из операции – этап завершения хирургического вмешательства. Производят воссоединение наружных тканей, анатомических соотношений органов и тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению их анатомической и функциональной целостности.

18

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хирургические инструменты – совокупность приспособлений и устройств, предназначенных для выполнения хирургических вмешательств.

Хирургические инструменты по их назначению разделяются на две основные группы: специальные и общехирургические.

Специальные хирургические инструменты используются для разного рода оперативных приемов в различных областях хирургии. Так, существуют инструменты для травматологии, микрохирургии, сосудистой хирургии и др.

Общехирургические инструменты универсальны и используются практически при выполнении любой операции и могут быть разделены на

4группы:

1.Инструменты для разъединения тканей.

2.Инструменты для остановки кровотечения.

3.Инструменты для соединения тканей.

4.Инструменты вспомогательные.

1.Инструменты для разъединения тканей

1.1.Скальпели

19

В зависимости от формы лезвия различают остроконечные и брюшистые скальпели (рис. 1). Остроконечные скальпели используют для коротких, но глубоких разрезов (например, вскрытие абсцесса в ягодичной области) и проколов. Брюшистые скальпели – для длинных, но неглубоких разрезов (например, послойное рассечение тканей при лапаротомии). Для разъединения тканей можно также применять специальные скальпели, где для этой цели используется физическая энергия (электороэнергия, лазер или ультразвук).

При использовании скальпеля возможны три способа его фиксации в

руке:

1.В позиции столового ножа – скальпель удерживается в ладони, а указательный палец упирается в обушок. Подобная позиция необходима для выполнения глубоких разрезов, рассечения плотных тканей (кожи, апоневрозов, фасций).

2.В позиции писчего пера – скальпель удерживается как ручка для письма. Данная позиция позволяет выполнять короткие точные движения, например, при препарировании тканей, работе в глубине раны.

3.В позиции смычка – для выполнения поверхностных неглубоких, но длинных разрезов.

1.2.Ножницы хирургические

Ножницы состоят из двух лезвий, которые переходят в браншис кольцами на концах для введения пальцев. В месте перехода лезвий в бранши имеется соединяющий винт. В отличие от скальпеля, ножницы не разреза-

20