3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_1_Основы_оперативной_хирургии

ют, а раздавливают ткани между лезвиями. Ножницы имеют различные изгибы лезвий (прямые, с изгибом по плоскости, с изгибом по ребру) и форму их концов ( остроконечные, тупоконечные, пуговчатые) Сочетание форм лезвий и их концов может быть различным, например:

–прямые остроконечные ножницы;

–прямые тупоконечные ножницы;

–тупоконечные ножницы с изгибом по плоскости: по плавной дуге (Купера), по резкой дуге (Симса – Сиболда);

–тупоконечные с плавным изгибом по ребру (акушерские);

–ножницы с длинными рукоятками, тупоконечные с плавным изгибам по плоскости (полостные) (рис. 2).

Рис. 2. Хирургические ножницы:

1 – остроконечные; 2 – Купера;

3 – акушерские; 4 – для снятия повязок; 5 – полостные

Рис. 3. Положение хирургических ножниц в руке

При фиксации ножниц в руке в кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев. III палец располагается на кольце в месте его перехода в браншу, а II – на винте инструмента (рис. 3).

21

2. Инструменты для остановки кровотечения

Для временной и окончательной остановки кровотечения в основном используют различные кровоостанавливающие зажимы.

Кровоостанавливающий зажим состоит из бранш, в которых выделяют рабочую часть (губки) и прикольцевую часть, колец для введения пальцев и фиксирующего замка – кремальеры. Дистальный конец рабочей части называется носик.

По форме рабочей части выделяют прямые и изогнутые зажимы. У последних изгиб может быть как по плоскости, так и по ребру, как на рабочей части, так и на браншах. Основными различиями зажимов являются размер и наличие или отсутствие зубцов в области «носика».

Наиболее распространены следующие виды кровоостанавливающих зажимов (рис. 4):

• зажим Кохера– с поперечными насечками и зубцами на концах гу-

бок;

•зажим Бильрота – с поперечными насечками без зубцов на губках;

•зажим типа «Москит» – небольшие по размерам зажимы (длина менее 160 мм, узкие губки).

Рис. 4. Кровоостанавливающие зажимы:

1 – Кохера; 2 – Бильрота;

3 – типа «Москит»

Правила фиксации кровоостанавливающих зажимов в руке аналогичны хирургическим ножницам.

22

3.Инструменты для соединения тканей

Кинструментам для соединения тканей относят иглодержатели, хирургические иглы и шовный материал.

3.1. Иглодержатели

Иглодержатели предназначены для фиксации хирургической иглы в процессе проведения ее через ткани при наложении швов.

Иглодержатель имеет рабочие поверхности, переходящие в рукоятки. В месте перехода имеется замок, соединяющий две части инструмента.

В момент проведения иглы через ткани кольца с рукоятками иглодержателя Гегара сжимаются в ладони, II палец лежит на замке инструмента. В момент извлечения иглы после ее проведения через ткани правила фиксации иглодержателя в руке аналогичны хирургическим ножницам.

3.2. Хирургические иглы

Используются для проведения шовного материала через ткани. В хирургической игле различают: ушко, тело, кончик (рис. 6).

Соотношение составных элементов определяет форму иглы: прямая, лыжеобразная, дугообразно изогнутая. Изогнутость дугообразной иглы

23

измеряется по количеству частей окружности: 1/2, 1/4, 3/8, 5/8 окружности

(рис. 7).

Рис. 6. Составные элементы хирургической иглы: Рис. 7. Изогнутость дугообразной иглы

1 – кончик (острие); 2 – тело (ушко) 3 – ушко

• Ушко.

У иглы многоразового использования в ушко заряжается шовный материал. Ушки игл бывают двух видов (рис. 8): закрытое ушко (как в привычной для нас швейной игле) и ушко типа «ласточкин хвост». Нить, заряжаемая в подобную иглу, имеет диаметр меньший, чем игла. Таким образом, при прохождении иглы через ткани создается грубый раневой канал, превышающий размер нити.

1 – закрытое ушко;

2 – ушко типа «ласточкин хвост»

• Тело

Тело иглы, в зависимости от ее поперечного сечения, может быть трехгранным и круглым.

Трехгранные иглы (режущие) используются для проведения нити через плотные ткани (кожа, сухожилия, апоневрозы) (рис. 9). Верхушка

24

треугольника (одна из режущих граней) может быть обращена внутрь (вогнуто-режущая игла) или наружу (выгнуто-режущая, реверсивная игла). Для узловых швов предпочтение лучше отдавать выгнуто-режущей игле, так как нить будет проходить по основанию раневого канала и соответственно риск прорезывания тканей минимален.

Круглые (колющие) иглы используют для проведения нити через стенки полых органов, слизистые.

Также существуют квадратные, трапециевидные, прямоугольные иглы, используемые в специальных областях хирургии.

• Кончик иглы

Может быть остроконечным и тупоконечным (рис. 10).

Рис. 10. Кончики игл:

1 – остроконечный; 2 – тупоконечный

Остроконечная игла предназначена для прокалывания тканей. Например, при наложении кишечного или сосудистого шва или ушивании брюшины, наложении швов на мышцы.

Тупоконечная игла раздвигает ткани, что является необходимым для наложения швов на паренхиматозные органы. Закругленный конец иглы отодвигает трубчатые структуры на своем пути (сосуды, желчные протоки), не повреждая их.

Атравматические иглы (атравматический шовный материал)

Атравматический шовный материал представляет собой иглу, соединенную с нитью в заводских условиях. При этом диаметр иглы совпадает с диаметром нити. Таким образом, нить полностью заполняет собой раневой канал после прохождения иглы, тем самым уменьшается повреждение прошиваемых тканей.

25

3.3. Хирургический шовный материал

Различают по нескольким параметрам.

•По способности к биодеструкции:

–«рассасывающийся» (классический пример – кетгут);

–«нерассасывающийся» (классический пример – шелк).

•По источнику происхождения:

–природные органические (кетгут, конский волос, шелк);

–природные неорганические (металлические);

–синтетические (капрон, викрил, лавсан и т.д.).

•По структуре (рис. 11):

–полифиламентные нити (состоящие из нескольких волокон), которым присущи «фитильные» и «пилящие» свойства. Интраоперационно может возникнуть их разволокнение или разрыв отдельных волокон;

–монофиламентные нити (одноволоконные), у которых отсутствуют «фитильные» и «пилящие» свойства. Они ненадежны в узле из-за выраженного скольжения;

–комбинированные нити, в которых для уменьшения отрицательных свойств наносится слой полимера.

Рис. 11. Структура шовного материала

26

4. Вспомогательные инструменты

Вспомогательные инструменты необходимы для помощи хирургу во время оперативного вмешательства и, как правило, используются ассистентом. К ним относят инструменты, предназначенные для фиксации или разведения краев раны, отведения тканей и органов, в манипуляциях с перевязочным материалом и операционным бельем и др.

4.1. Пинцеты

Пинцет предназначен для захватывания и удерживания тканей и состоит из двух соединенных на одном конце пластин, расходящихся под острым углом. В середине пластин имеются рифленые площадки. При оперативных вмешательствах используют пинцеты трех видов, отличающихся устройством поверхностей на концах пластин.

Различают (рис. 12):

–хирургический пинцет – с зубцами на концах пластин;

–анатомический пинцет – с поперечными насечками на концах пла-

стин;

– лапчатый пинцет – с мелкими зубчиками, расположенными по окружности, на концах пластин.

Пинцеты удерживаются пальцами в позиции «писчего пера»

(рис. 13).

1 – анатомический; 2 – хирургический; 3 – лапчатый

27

Подобное положение предупреждает чрезмерное сдавливание тканей и обеспечивает свободу движения инструментом. Грубой ошибкой является удержание пинцета в кулаке.

Хирургический пинцет, благодаря наличию зубчиков, с одной стороны, хорошо фиксирует захваченную ткань, с другой – травмирует ее. Такой пинцет, как правило, используют для захвата более плотных (кожа, апоневроз, мышцы) или удаляемых тканей.

Схожими свойствами обладает лапчатый пинцет, который на своем конце имеет расширение в виде лапки, по краю которой циркулярно расположены зубчики.

Анатомический пинцет на рабочих поверхностях имеет поперечные насечки, что позволяет удерживать ткань, не нарушая ее целостность. Таким пинцетом можно захватывать брюшину при ее рассечении, выводить кишечные петли из брюшной полости и т.д.

4.2. Крючки

Крючки используются во время хирургических операций для создания лучшей экспозиции операционного поля – расширения и удержания краев операционной раны, фиксации и отве-

дения органов и тканей.

К общехирургическим инструментам относят крючки зубчатые (тупые и острые) и пластинчатые (Фарабефа) (рис. 14).

28

клетчаткой. Тупые крючки используются для отведения анатомических образований в ране, например, сухожилия или сосуда.

Крючок удерживается в кулаке, а указательный палец вводится в

кольцевидное отверстие в ручке инструмента.

Пластинчатые крючки (Фарабефа).

Представляют собой узкую пластину, изогнутую с двух сторон под прямым углом. Изогнутые части имеют сглаженные тупые края и разную длину – одна короткая, другая длинная. Удобны при разведении краев операционной раны, отведении крупных сосудов и нервов. Крючки удерживаются в кулаках, изогнутая часть вводится в рану.

4.3. Зонды

Предназначены для введения в естественные или патологические отверстия, полости, раневые или свищевые каналы с целью ревизии их хода, забора содержимого для исследования (рис. 15). Зонды могут быть гнущимися – для исследования свищевых ходов (например, при хроническом парапроктите); жесткими – для разделения тканей, проведения лигатур; эластичными – для забора жидкостей (например, желудочного сока).

29

Зонд желобоватый

Представляет собой пластину с желобом, на одном конце которой располагается расширение, за которое инструмент удерживается в руке.

Используется для защиты глубже расположенных тканей при рассечении апоневрозов, фасции и др., под которые проводится зонд при рассечении их скальпелем.

Зонд Кохера

Рабочая поверхность представляет собой изогнутую лопаточку с тремя продольными углублениями на ней и имеет отверстие для проведения лигатуры. Используется при операциях на щитовидной железе.

4.4. Инструменты для фиксации операционного белья

Зажим Микулича

Состоит из тех же составных частей, что и кровоостанавливающий зажим (рис. 16). На рабочих концах имеет зубцы. Наибольшее сходство имеет с кровоостанавливающим зажимом Кохера.

Рис. 16. Зажим Микулича

Рис. 17. Цапка для белья

Зажим Цапка

Используется для фиксации операционного белья вокруг раны (рис. 17). Цапки применяются для удерживания операционного белья на перевязочном и операционном столиках.

30