3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV3

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Нажми на названия и тебя перекинет на нужный раздел (нонсенс)

1. Топографическая анатомия передней области шеи. Основной сосудисто-нервный пучок. Сонный треугольник. Оперативный доступ и перевязка наружной сонной артерии

2.Хирургическая анатомия шейного отдела блуждающего нерва и симпатического ствола. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

3.Хирургическая анатомия щитовидной железы. Паращитовидные железы. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Возможные осложнения и их профилактика

4. Хирургическая анатомия гортани и шейного отдела трахеи. Трахеостомия: показания, этапы

операции. Возможные осложнения и их профилактика

5.Хирургическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Эзофаготомия, шов пищевода

6.Топографическая анатомия латеральной области шеи. Пункция и катетеризация подключичной вены: показания, возможные осложнения. Оперативные доступы к подключичной артерии по Петровскому и Джанелидзе.

7. Хирургическая анатомия грудного (лимфатического) протока. Опасность ранения грудного протока при операциях на пищеводе. Понятия о наружном дренировании грудного (лимфатического) протока. Лимфосорбция

8. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи. Операции при абсцессах и флегмонах шеи.

9.Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области. Понятие о врожденной кривошее и методах ее хирургической коррекции. Блокада шейного сплетения. Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. (для педиатрического факультета)

10. Понятие о боковых и срединных свищах и кистах шеи. Методы их хирургического лечения (для педиатрического факультета).

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

1.Топографическая анатомия передней области шеи. Основной сосудисто-нервный пучок. Сонный треугольник. Оперативный доступ и перевязка наружной сонной артерии.

Границы:

Верхняя граница области - нижний край нижней челюсти и подбородок

Нижняя граница проходит по яремной вырезке грудины

По бокам - область ограничена медиальными (передними) краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Внешние ориентиры и проекции анатомических образований:

На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход

гортани в трахею и глотки в пищевод.

Трахея проецируется по срединной линии,

её первые кольца хорошо пальпируются ниже перстневидного хряща.

Пишевод проецируется несколько влево от срединной линии

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis

sterni, соответствует межпозвоночному хрящу между II и III грудными позвонками.На яремную вырезку проецируется верхний край дуги аорты

Важный ориентир в переднем отделе шеи — грудино-ключично-соспевидная мышна. m. sternocleidomastoideus. Над ней под кожей бывают хорошо видны контуры наружной яремной вены, а также мышца является ориентиром при доступах к сонным артериям (в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию)

Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia laryngea, или адамово яблоко.

Дуга перстневидного хряща. arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде валика,

поперечно расположенного по срединной линии шеи, у нижнего края щитовидного хряща, на уровне VI шейного позвонка.

По срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъязычная кость, причём для пальпации наиболее доступны её большие рога.

По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, или бугорок Шассеньяка (Chassaignac), tuberculum caroticum; к нему прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ветвей наружной сонной артерии. Здесь же пальпируют её пульсацию

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы.

Верхняя - проекция заднего брюшка m. digastricus,

Передняя - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus

Задняя — передний край m. sternocleidomastoideus

Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы

Слои

1.Кожа тонкая, подвижная.

2.Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я

фасция) и platysma, для которой фасция образует футляр. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior

При операциях на шее необходимо щадить шейную ветвь лицевого нерва, так как при её повреждении возникает паралич платизмы, что выражается в свисании кожи вялыми складками. Важно также помнить, что если при наложении швов на раны шеи неаккуратно сшивают кожу, захватывая в шов платизму, сокращающиеся мышечные волокна будут препятствовать хорошему заживлению, и на шее образуется широкий уродливый шрам.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идёт к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibuiaris, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть.

На передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus.

Сонный сосудисто-нервный пучок - также называют медиальным

Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции. Состоит из:

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вокруг стенок на всём её протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы, наиболее важен

яремнодвубрюшный узел, nodus jugulodigastricus

Пульсация внутренней яремной вены, вызванная сокращением правого желудочка сердца, может быть пальпирована выше медиального конца ключицы. Пульсация может быть видна, если голова человека

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

располагается на 10—25° ниже, чем ноги. Так как ни в плечеголовной вене, ни в верхней полой вене нет клапанов, волна сокращения проходит по этим сосудам до нижней луковицы внутренней яремной вены. Пульс внутренней яремной вены становится значительн заметнее при пороках митрального клапана, при котором уменьшается давление в лёгочной системе и в правых отделах сердца

Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости. В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный

гломус . glomus caroticum

При повышенной возбудимости синокаротидной рефлексогенной зоны, которая чаще бывает у мужчин пожилого и старческого возраста (атеросклероз), возникают приступы кратковременной потери сознания при поворотах головы, ношении узких воротничков, туго затянутых галстуков. Перевозбужденные рецепторы вызывают снижение общего артериального давления, что ведёт к гипоперфузии мозга и потере сознания.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдаёт.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдаёт несколько ветвей:

1)Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви.

2)Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шило-глоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твёрдую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

3)Язычная артерия, a. lingualis и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы.

4)Лицевая артерия, а. facialis,

5)Затылочная артерия, a. occipitalis идёт вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка отдаёт ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6)Задняя ушная артерия, a. auricularisposterior

Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже не в сонном треугольнике шеи, а в околоушно-жевательной области лица, в толще околоушной железы.

Нервы области сонного треугольника

N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, но глубже них

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную (r. externus) и

внутреннюю (r. internus) ветви.

Шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus, он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще.Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II—III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius. В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне 3 шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введением в этот слой прокаина (вагосимпатическая блокада)

Обнажение и перевязка наружной сонной артерии

Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa)

обычно переносится без серьезных осложнений и может быть использована как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаше всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Техника:

●Голова повёрнута в противоположную сторону.

●Разрез длиной 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща

●Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) с подкожной мышцей шеи. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнаружи

●Обнажают задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, связанного с передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Последнюю рассекают, и в ране становится видна внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) с впадающими в неё венами, из них самая крупная - лицевая вена (v. facialis).

●Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

●Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией и язычной артерией (реже "возникают тромбозы

2. Хирургическая анатомия шейного отдела блуждающего нерва и симпатического ствола. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

N.vagus в пределах vagina carotica

●лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной,

●но глубже них.

Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией, располагается его нижний узел, ganglion inferius.

От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а также rr. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной зоне.

●Верхний гортанный нерв. n. laryngeus superior

●отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus

●и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии.

●Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви

●Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосудами идёт почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща.

●Затем она проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя её слизистую оболочку выше голосовой щели.

●Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идёт вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Иногда при проведении пероральной эндоскопии, чреспищеводной эхокардиографии, ларингоскопии у беспокойных пациентов проводят блокаду верхнего гортанного нерва:

●Иглу проводят на середине расстояния между щитовидным хрящом и подъязычной костью на 2-5 см кнутри от её большого рожка.

●После прокалывания щитоподъязычной мембраны небольшим количеством анестетика блокируют верхний гортанный нерв.

●При этом анестезируется слизистая оболочка гортани выше голосовых складок.

Шейный отдел симпатического ствола truncus sympathicus

В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus.

Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще. Симпатический ствол можно распознать

●по утолщению на уровне II-III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius,

●и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами.

Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован. В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва.

Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции даёт возможность одновременно блокировать их введением в этот слой прокаина (вагосимпатическая блокада).

Ниже III шейного позвонка блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.

●От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается

верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior.

●От верхнего шейного симпатического узла отходят многочисленные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому

-это новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва. Об этом подробно мы написали ниже

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Её предложил и широко применял во время Великой Отечественной войны А.В. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и проникающих ранений органов грудной полости с открытым пневмотораксом

Цель: предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока

Вагосимпатическая блокада может предупредить шок и при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей, а также послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств, предпринимаемых на органах грудной и брюшной полостей при их заболеваниях и повреждениях (например, по поводу митральных стенозов).

Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва:

●Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда анестетика.

●Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Положение больного:

●пострадавшего укладывают на спину,

●под лопатки подкладывают валик,

●голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады

●руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились

Ход операции:

●Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше её перекрёста с наружной яремной веной.

-Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

●После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем.

●Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков.

●Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц.

●Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетой на двухграммовый шприц.

●Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора.

●Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвигает по пути сосуды.

●Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в него, давление на иглу ослабляют, вследствие чего острие отходит от кости на 1—2 мм'.

●Сняв шприц с иглы и убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, не меняя ее положения,

одновременно вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина.

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

●Распространяясь в виде «ползучего инфильтрата» по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального.

●Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Хорнера:

-сочетания миоза,

-западения глазного яблока (энофтальм),

-сужения глазной щели,

-а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

13.3.С какой целью выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому? Ответ: С целью предупреждения или купирования развивающегося плевро-пульмонального шока.

13.4.В какое место осуществляют вкол иглы при шейной вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому?

Ответ: Вкол иглы (после образования «лимонной корочки» тонкой иглой) производят в точке, расположенной на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка Эрба).

13.5.С какой целью при шейной вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому грудино-ключично-сосцевидную мышцу смещают кпереди?

Ответ: Этот прием обеспечивает одновременное смещение кпереди и медиально сосудисто-нервного пучка, благодаря чему удается избежать повреждения внутренней яремной вены и общей сонной артерии.

13.6.Почему при шейной вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому следует убедиться в отсутствии крови в шприце?

Ответ: Чтобы исключить одномоментное введение до 40— 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина в кровеносные сосуды.