3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV3

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Лопаточно-ключичный треугольник Границы:

Сверху - нижним брюш­ ком лопаточно-подъязычной мышцы

Снизу - ключицей

Спереди - ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Проекции:

Подключичная артерия - на середину ключицы

Подключичная вена - медиальнее артерии

Плечевое сплетение - линия проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице, латеральнее артерии

Слои:

1.Кожа: тонкая, подвижная

2.ПЖК:

●в лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причём поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

●Также 3 группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Над­ключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы­ , а также от органов

грудной полости.

3.Поверхностная фасция и platysma: закрывают весь треугольник

4.Поверхностная пластинка шейной фасции: закрывает весь треугольник

NB! Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит V. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и вну­тренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в под­ключичную

Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия.

5.Предтрахеальная пластинка шейной фасции: ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции

шеи. Вместе с ней прикрепляется к ключице. Позади нее обильная жировая клетчатка с

надключичными лимфатическими узлами

NB! Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена: от середины ключицы в предлестничное пространство. В пространстве между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сраще­ ны с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи.

NB! Внутришейной фасции нет

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.

Иногда при резких движениях руки при тяжёлой физической нагрузке подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключичной­ мышцей и I ребром с последующим развитием острого тромбоза как подключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета—Шреттера). Клинические проявления синдрома —-отёк и цианоз конечности­ . На плече и передней поверхности груди определяется выраженный рисунок вен.

6.Предпозвоночная пластинка шейной фасции: под ней третий отдел подключичной артерии и надключичная­ часть плечевого сплетения. Сплетение сверху и кзади от сосуда, артерия направляется из межлестничного пространства

5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная­ артерия лежит на 1 ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка (Lisfranc) и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром

Пункция и катетеризация подключичной вены

● Чрескожные манипуляции с центральными венами производят с диагностической или лечебной целью.

Диагностические показания:

1.Необходимость длительного и частого контроля за центральным венозным давлением.

2.Необходимость рентгенологического исследования полостей сердца для измерения давления.

3.Необходимость рентгенологического исследования проходимости и установления типа ветвления сосудов (лёгочных артерий, подвздошных, полых, почечных и печёночных вен).

4.Установление необходимости дальнейшего инструментального исследования.

Лечебные показания:

1.Необходимость в длительной многокомпонентной инфузионной терапии.

2.Необходимость в многократной внутривенной инфузии лекарственных средств при недоступности периферических вен (обширные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.).

3.Введение препаратов, вызывающих раздражение стенки периферических вен (например, гипохлорита натрия).

4.Необходимость парентерального питания.

5.Необходимость постоянного биохимического контроля.

Противопоказания:

Синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по стволу верхней полой вены).

Синдром Паджета-Шреттера (острый тромбоз подключичной вены).

Нарушения свёртывающей системы крови.

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены.

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой лёгких.

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Оперативные доступы к подключичной артерии по Петровскому и Джанелидзе. Дугообразный разрез по Джанелидзе:

1.Разрез кожи начинают на 1—2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидно­ го отростка лопатки

2.Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) на протяже­нии 5—6 см.

3.Послойно рассекают кожу, соб­ственную фасцию (fascia colli propria) и частич­ но большую грудную мышцу (m. pectoralis major).

4.На передней поверхности ключицы рас­секают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью­ пилы Джильи

5.Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (m. subclavius)

6.В глубине раны находят сначала подключичную вену (v. subclavia), расположенную­ впереди передней лестничной мыш­ цы (m. scalenus anterior)

7.Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом, обнаруживают в преде­лах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; латеральнее её проходят стволы плечевого сплете­ ния

8.Для выделения дистального отдела под­ключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis), обнажа­ ют и пересекают медиальный край малой груд­ной мышцы (m. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пуч­ ку латерального треугольника шеи

9.После окон­чания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрез­ки ключицы сопоставляют и закрепляют шва­ми или спицей

Т-образный разрез по Петровскому:

1.послойный разрез мягких тканей

2.Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по передней­ поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза.

3.Ключицу перепиливают пилой Джильи по её середине.

4.Рассекают скальпелем подключичную мышцу.

5.Для выделения дистального отдела под­ключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis), обнажа­ ют и пересекают медиальный край малой груд­ной мышцы (m. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пуч­ ку латерального треугольника шеи

6.После окон­чания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрез­ки ключицы сопоставляют и закрепляют шва­ми или спицей

7.При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения грудного протока (ductus thoracicus).

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

7.Хирургическая анатомия грудного (лимфатического) протока. Опасность ранения грудного протока при операциях на пищеводе. Понятия о наружном дренировании грудного (лимфатического) протока. Лимфосорбция

●Грудной проток образуется из соединения правого и левого поясничных стволов и непарного кишечного

●Грудной проток (ductus thoracicus) выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

●Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

Опасность ранения грудного протока при операциях на пищеводе

●Хилоторакс- прогрессирующее накопление хилуса (лимфы с большим содержанием жира) в плевральной полости=> сдавление легкого и смещение средостения=> развитие дыхательной недостаточности и нарушение гемодинамики

Если консервативное лечение не дает положительной динамики, то применяют хирургическое:

Перевязка грудного протока выше и ниже места истечения лимфы

Плевродез-вставка грудной трубки

Создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастамозов

Дренирование лимфатического протока

Показания:

Для детоксикации при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит)

Для создания временной иммуносупрессии при наступлении кризиса отторжения пересаженного аллогенного органа

Техника:

Разрезы могут быть косовертикальным ( по латеральному или медиальному краю грудиноключичнососцевидной мышцы), горизонтальным (строго вертикальный разрез 8-10 см от границы медиальной и средней трети ключицы к заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, в месте пересечения с наружной яремной веной), углообразным (в левой надключичной области, при подходе к венозному углу пересекают грудиноключичнососцевидную мышцу по всей ширине или одну из ножек)

● Рассечение мягких тканей на 1-2 см выше и параллельно ключицы

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

●В предлестничном пространстве находят место слияния внутренней яремной вены с подключичной веной - яремный венозный угол

●Под грудной лимфатический проток проводят лигатуру, легким потягиванием за который осуществляют его иммобилизацию

●Выделяют отрезок протока на протяжении 1-1,5 см (по возможности атравматично)

●Вводят дренажную трубку и фиксируют в просвете протока

●Через разрез стенки грудного протока в него вводят в

него вводят тонкую трубку

●Дистальный конец которой закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка

Лимфосорбация

●Лимфосорбция - оперативное вмешательство, заключающееся в экстракорпоральной сорбционной детоксикации организма

Этапы:

1.Наружное дренирование грудного протока для перфузии

2.Выбор сорбента для перфузии

3.Подготовка сорбента к очищению лимфы от токсических продуктов

4.Экстракорпоральная сорбция лимфы

5.Реинфузия очищенной лимфы с коррекцией недостающих веществ

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

8.Фасции и клетчаточные пространства шеи. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи. Операции при абсцессах и флегмонах шеи

Фасции шеи (по Шевкуненко)

1.Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis)

Располагается в подкожной клетчатке

Является частью общей поверхностной фасции тела

Образует футляр для

подкожной мышцы шеи

-Она окружает всю шею, поэтому её можно встретить в любой области

2.Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae)

Образует влагалище

грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы.

Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху - к краю нижней челюсти

По бокам отдаёт соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

Кверху от подъязычной кости делится на 2 листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы , которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: её передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство

NB! Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому её можно встретить в любой области и треугольнике шеи

-Ни лице вторая фасция шеи переходит в fascia parotideomasseterica

3.Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propriae, иначе — aponeurosis omoclavicularis)

Представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы)

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу

Фасция образует также влагалища для других мышц, лежащих впереди гортани, трахеи и щитовидной железы (mm. stemohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei)

Посредством отрогов, соединяющих ее с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, третья фасция связана с поперечными отростками нижних шейных позвонков.

NB! Вторая и третья фасции по срединной линии срастаются между собой, образуя белую линию шеи.

-Она имеет 2—3 мм в ширину и не доходит до вырезки груди примерно на 3 см; т. к. в нижнем отделе шеи вторая и третья фасции расходятся, причем вторая фасция прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц, а третья — к задней их поверхности, то между этими фасциями образуется клетчаточное пространство

4.Внутренностная фасция шеи (fascia endocervicalis)

В ней различают два листка: париетальный и висцеральный.

Висцеральный непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.

Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. stemohyoideus, stemothyreoideus, tryreohyoideus, omohyoideus) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: a. carotiscomminis, v jugularis interna, n. vagus. Внутри этого влагалища,

соединенного с поперечными отростками позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва

5.Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis)

Представляет часть париетального листка fascia endocervicalis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике.

Покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis).

По сторонам фасция распространяется в наружный шейный треугольник и образует там влагалища для лестничных мышц (mm. scalenus anterior, medius и posterior) и влагалище для сосудисто-нервного пучка (а. и v. subclavia, plexus brachialis)

Внизу фасция переходит в fascia endothoracica.

Покрыв в области лестничных мышц подключичные сосуды, фасция отходит кпереди, к

m. subclavius и ключице, образуя фасциальную перегородку, отграничивающую надключичную ямку от подключичной. Перегородку пронизывают лимфатические сосуды, связывающие подключичные узлы с надключичными.

Международная классификация фасций шеи:

1.Поверхностная фасция шеи (соответствует 2 фасции по Шевкуненко)

2.Предтрахеальная фасция (соответствует 3 фасции по Шевкуненко)

3.Предпозвоночная фасция (соответствует 5 фасции по Шевкуненко)

4.Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Клетчаточные пространства шеи

Расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на 2 группы - замкнутые и сообщающиеся.

I.Замкнутые клетчаточные пространства:

1.Межапоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга,

связывающая передние яремные вены

Сообщение:с пространством Грубера (слепой мешок позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы)

2.Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи

3.Пространство подчелюстной слюнной железы - ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью

Содержимое: подчелюстная

слюнная железа, лимфатические узлы, лимфатические узлы, артерии и вена

4.Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий

5.Предпозвоночное клетчаточное пространство - расположены между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи

II. Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1.Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи.

Сообщение: внизу - с клетчаткой переднего средостения.

2.Позадиорганное клетчаточное пространство - расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи.

Сообщение: внизу - с клетчаткой заднего средостения

3.Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи.

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Сообщение: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостения, вверху - доходит до основания черепа

4.Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи.

Сообщение: снаружи - с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой переднего средостения.

Локализация абсцессов и флегмон

●Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими.

○Поверхностные флегмоны развиваются в подкожной клетчатке,

○Глубокие флегмоны чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающая лимфоузлы рыхлая клетчатка.

●Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное пространство и ретровисцеральное пространство.

NB! Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды.

Большинству этих требований удовлетворяют разрезы Кохера (воротникообразные разрезы)

Ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи.

Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии. В некоторых случаях применяют комбинированные разрезы.

Распространение гнойных затеков при флегмонах шеи

Глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжелому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы.

Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподбородочные лимфатические узлы.

Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости.

Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между mm. hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.

Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего следствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны.

Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов.

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки.

Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.

При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения.

Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный иреоидит).

Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаще наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов.

Гной, скопляющийся в spatium ргеи retroviscerale, может расправить стенки трахеи, глотки, пищевода.

Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи

I.Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны

●Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2—3 см ниже него. Длина разреза 5—6 см.

●Рассекают подкожную клетчатку, платизму с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibularis п. facialis.

●Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной.

●При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 5.30).