Введение

Проблема эффективности лечения и реабилитации наркологических больных находится в центре внимания как специалистов в этой области, так и общественности. Скоординированные усилия Министерства здравоохранения и социального развития, а также заинтересованных ведомств, несомненно, привели к совершенствованию организации наркологической помощи и активизации исследований в области лечения и реабилитации наркологических больных. В ННЦ наркологии Росздрава создано навое научное направление – реабилитология в наркологии, как система научных знаний о медико-социальном восстановлении наркологических больных, основанная на современном понимании патогенетических и клинических особенностях аддиктивных заболеваний, оптимальных возможностях терапии, реадаптации и ресоциализации. Утверждены стандарты реабилитации наркологических больных (протоколы ведения больных «Реабилитация больных наркоманией», приказ Минздрава №500 от 22.10.03 г.), методические рекомендации: «Реабилитация больных в условиях амбулатории», «Реабилитация больных в условиях стационаров», пособие для врачей: «Организационно-правовые и врачебно-этические принципы реабилитации больных наркоманией» и др. Следует также отметить улучшение материальной базы лечебно-реабилитационных наркологических учреждений и уровня медикаментозного обеспечения. Особого внимания заслуживает качественный сдвиг теоретического понимания наркологическими кадрами системы реабилитации и практического использования имеющихся знаний. Обозначившиеся положительные сдвиги значительно оптимизируют действия в избранном стратегическом направлении. Вместе с тем, весь спектр коллективных усилий еще не привел к существенному повышению эффективности лечебно-реабилитационной помощи. Эта реальность касается работы, как государственных, так и коммерческих наркологических структур.

С целью повышения эффективности работы наркологической служба необходимо, прежде всего, ликвидировать огромнейший дефицит специалистов в области клинической психологии, психотерапии и особенно социальной работы. Достаточно отметить, что почти на 6 тысяч врачей-психиатров-наркологов приходится 404 специалиста по социальной работе и 687 социальных работника (2005 год). Устранения такого дефицита предполагает также создание системы подготовки специалистов в области реабилитации, особенно освоение ими специфики работы в условиях амбулаторий, в структуре наркологической бригады и в системе долгосрочных/среднесрочных реабилитационных программ. Необходимо отметить, что последние два годы сотрудники ННЦ наркологии ведут курс медико-социальной реабилитации. Он включает концептуальное изложение проблем реабилитологии и реабилитации – методологии, терапевтических подходов, технологий, стандартов, программ, комплексной терапии, аддиктологии (Т.Н.Дудко), психотерапии (Е.М.Райзман) и соматической реабилитации (П.П.Огурцов). Особое место отводится социальной работе.

Трудности социальной работы в наркологии вытекают из специфики её объекта – наркологических больных, феномена общественного отношения к наркологической проблеме и способности государственных и общественных структур страны оказывать социальную помощь такому контингенту больных. Исходя из этой специфики, представляется важным для социального работника приобретение знаний о наркологическом больном как биопсихосоциальном организме, осмысление процесса формирования его жизненных и духовных позиций, а также деформированного внутреннего личностного мира. В том, как живут наркологические больные и как они действуют, проявляется смысл их жизни, хотя этот смысл и скрыт и представляет нечто тайное и отталкивающее, особенно для непосвященного в эту проблему человека. По своей сути социальная работа – гуманистический по своим целям и методам вид деятельности, она решает свои задачи исходя из нозологического статуса и мировоззренческой позиции больного, являющихся основным критерием, мерилом его мыслей, мотивов и поступков. Когнитивные, эмоциональные, поведенческие личностные особенности наркологических больных проявляются через мировоззрение, которое в свою очередь оказывает мощное влияние на все личностные функции больных и выступает регулятором их поведения особенно после нивелирования острых абстинентных и постабстинентных расстройств. Мировоззрение – это активная функциональная часть больного, во многом определяющая его отношение к наркологической проблеме и специфику поведения, особенно на этапах реабилитации. Следовательно, основной спектр деятельности социального работника с наркологическими больными фокусируется на нормализации или направленной коррекции их мировоззрения и стимулировании к конкретной социально приемлемой деятельности. Хотя, понятно, что особенности мышления и поведения больного не ограничиваются одним мировоззрением, ибо существует нозологически измененная эмоциональная сфера, устойчивая система мотивов, усвоенные стереотипы девиантного поведения, хронически обостряющееся патологическое влечение, но при всем этом следует помнить еще о двух мощных личностных характеристиках – духовность и бездуховность.

Социальная работа не уподобляется механическому процессу переливания в сознание больных определенных парадигмальных знаний, умений, навыков. Больному лишь представляется реальная (объективизированная) возможность для успешной ресоциализации и выхода из болезни, которая подкрепляется целенаправленным воздействием реабилитационной среды, комплексом методов и технологий реабилитационного учреждения. В этой связи на этапе реабилитации благодаря усилиям наркологической бригады и особенно социального работника происходит осмысление больными новых экзистенциональных потребностей, морального и этического понимания жизненного пространства, умение сопереживать, уважать общечеловеческие ценности и опираться на них. Такой подход обязывает социального работника знать и уметь использовать в своей практике различные модели процедуры понимания, например, ценностно-эмпатическую, игровую, рефлексную, духовную.

Что касается феномена общественного отношения к наркологическим больным, то он, как правило, перенасыщен известными негативными социальными и нравственными представлениями. На обывательском уровне больных алкоголизмом ругают и жалеют, а больных наркоманией – ругают и отвергают. Социальному работнику следует учитывать эту специфику и иметь необходимый запас контраргументов для уверенного противостояния подобным представлениям, порой переходящих в откровенную агрессию со всеми вытекающими последствиями. В весьма деликатном подходе нуждается и оценка существующей государственной алкогольной политики в сфере производства и реализации алкогольной продукции, прямо пропорционально связанной с высокой распространенностью наркологических заболеваний, наркологической (алкогольной) смертностью, общей заболеваемостью и болезненностью, экономическим уроном и пр.

Концептуальное поле социальной работы использует знания и опыт клинической и социальной наркологии, социальной и клинической психологии, педагогики, социологии, социальной философии. Многоэтажность и многофакторность социальной работы значительно затрудняет осмысление ее теоретической идентификации (направление, теория, дисциплина и пр.). Необходимо время, практический опыт, чтобы получить ответ, в полной мере соответствующий содержанию социальной работы.

В этом контексте большое значение имеет соотношение личностных качеств специалистов социальной работы и наркологических больных. Очевидно, что масштаб личностного развития и мировоззрения социального работника должен иметь определенное превосходство над таковыми у больного или ему необходимо обладать таким уровнем профессионально значимых свойств – милосердие, эмпатия, доброта, отзывчивость, терпение, сдержанность и другие, которые могут в полной мере восполнить определенные недостатки знаний/умений и обеспечить успешное решение проблем пациента.

Социальный работник является одной из ключевых фигур, осуществляющих психо- и социотерапевтическую помощь наркологическим больным на всех этапах реабилитации. Подготовка социального работника подразумевает знакомство с основными психотерапевтическими направлениями и техниками, владение набором навыков и приемов, позволяющих решать перечисленные выше задачи. Это, в первую очередь, навыки преподавания, наглядного и логического изложения материала, навыки убеждения и внушения, навыки оптимального лидерства в группе и управления групповым процессом и т.п. Все это может быть основано на различных и многочисленных психотерапевтических техниках, которые осваиваются на обучающих тренингах. Выбор таких техник не может быть формализован и осуществляется исходя из личных особенностей, склонностей и эффективности каждого специалиста.

Более сложной для понимания и оценки является другая сторона проблемы. Социальный работник, в силу специфики своей деятельности, оказывается вовлеченным в отношения с пациентами, которые по качеству и интенсивности сопоставимы с психотерапевтическими. При этом социальный работник не имеет тех возможностей работы с этими отношениями, которыми располагает профессионально подготовленный психотерапевт. Однако функциональные обязанности требует от социального работника подготовки в понимании психотерапевтических моделей, описывающих бессознательную динамику, глубинные личностные и мотивационные процессы, характер объектных отношений наркологических больных.

Социальный работник не только способствует более реалистичному и ответственному отношению пациента к другим людям и обстоятельствам, он не только стремится к тому, чтобы пациент занял более ответственную позицию в своей жизни, не только обучает его более эффективному и конструктивному социальному поведению. Социальный работник действительно встречается с работодателями, чиновниками, лицами из ближайшего окружения больного и реально действует исходя из интересов больного и для достижения его практических жизненных целей. Успешное решение социальных проблем больного предполагает отказ социального работника от патерналистской и авторитарной позиции, требует четкой формулировки поставленных задач и детального обсуждением границ ответственности и активности самого пациента.

Более глубокий уровень проблемы заключается в том, что в представлении больного социальный работник в отличие от врача, превращается из специалиста оказывающего профессиональную помощь в реально заботящееся лицо. Пациент может испытывать большие трудности или даже терять возможность различать реальные аспекты социального работника и тот фантазийный (во многом бессознательный) образ, который возникает в результате прямого, реального удовлетворения потребностей пациента. В таком случае на социального работника будут бессознательно переноситься черты и отношения, касающиеся лиц из прошлого пациента, на которых лежали реальные функции заботы и ухода. Такой перенос может сопровождаться совершенно нереалистичными и крайне интенсивными чувствами, никак напрямую не связанными с текущей ситуацией. Это могут быть чувства надежды, ожидания тепла и зависимости с тенденцией к регрессу и инфантилизации. С другой стороны, на социального работника будут направлены гнев, горечь разочарования, ярость от фрустрации, которую пациент испытывал в своем раннем опыте.

Часто пациенты избавляются от амбивалентности этих чувств путем расщепления, когда все позитивные чувства направлены на одних членов бригады, оказывающей помощь, а негативные на других. Например, социальный работник будет идеализироваться в противовес «безразличным и некомпетентным» врачам.

Способность социального работника сохранять эмоциональную стабильность, выдерживать агрессию и ненависть, строить конструктивные отношения с пациентами будет зависеть от его способности различать переносный характер этих чувств и психологические защиты, используемые пациентами. Поскольку деятельность социального работника не подразумевает возможностей для глубинной проработки этих переживаний пациента, особое значение приобретает обсуждение и супервизия происходящих процессов с коллегами по бригаде, наркологами, психотерапевтами, персоналом. Эта работа, будучи правильно организованной, позволяет распознавать и контролировать деструктивные процессы, в которые могут быть бессознательно вовлечены профессионалы, оказывающие помощь наркологическим больным.

Социальная работа в наркологии, учитывая ее функциональное многообразие, относится к интеллектуально насыщенным, несомненно, творческим видам трудовой деятельности.

Показания к использованию медицинской технологии

- социальная помощь больным наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом (коморбидные расстройства), находящимся под наблюдением наркологических лечебно-профилактических учреждений (наркологические реабилитационные центры, наркологические больницы, наркологические диспансеры и др.);

- социальная помощь родственникам наркологических больных с функциональными расстройствами (созависимость, астеноневротические расстройства и пр.), нуждающимся в социальной поддержке консультировании и психокоррекции.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

Абсолютные противопоказания:

- острые психотические расстройства различного генеза с бредом, галлюцинациями, а также с выраженными аффективно-волевыми нарушениями;

- тяжелые проявления абстинентного синдрома наркотического, токсикоманического или алкогольного происхождения;

- наркотическая, алкогольная или иная острая интоксикация ПАВ

(состояние опьянения);

- психопатия в стадии декомпенсации;

- сопутствующие эндогенные психические заболевания или выраженное слабоумие (олигофрения, деменция).

Относительные противопоказания:

- отсутствие у больных твердой мотивации на участие в лечебно-реабилитационном процессе;

- непостоянная антисоциальная ориентация, сопровождающаяся слабо выраженной мотивацией на участие в лечебно-реабилитационном процессе.