4 курс / Общая токсикология (доп.) / Экстренная_токсикология_Сафронов_Г_А_,_Александров_М_В_2012

Глава 3. Острыеотравления

Рис. 6. Патогенез острого отравления (схема)

Таким образом, патогенез острого отравления складывается из специфических механизмов, патологических реакций, неспецифи­ ческих изменений и гипоксического повреждения тканей (рис. 6).

Острое отравление, как и любое заболевание, — единый про­ цесс, длящийся во времени с момента поступления яда в организм и до исхода заболевания. Условно в течении отравления выделяют следующие периоды:

1)начальный (инициальный) период — постепенное нарастание явлений интоксикации;

2)острый период— период, характеризующийся максималь­ ным развитием (манифестацией) симптомов отравления;

3)период исхода — при благоприятном течении отравления пе­ риод, характеризующийся восстановлением нарушенных функций.

Для большинства токсичных веществ существует явная дис­ пропорция между токсикокинетикой и длительностью течения ост­ рого отравления. Так, например, период циркуляции опиоидов в крови не превышает 1—2 ч, а при «передозировке» опиатов лицом, страдающим токсикоманией, тяжелое отравление (опиатная кома), даже при благоприятном исходе, длится 4 -8 ч, а иногда — до 24 ч. Этот пример показывает, что в различные периоды течения острого отравления роль специфических и неспецифических механизмов в развитии клинической картины различна.

53

ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

В едином континууме выделяют (Лужников Е.А., 1980) так называемые токсикогенную и соматогенную фазы интоксикации

(рис. 7).

Период, длящийся с момента поступления яда в организм (ре­ зорбции) и до полного его удаления из биосред (элиминации), определяют как токсикогенную фазу. Токсикогенная фаза —период, в течение которого в биосредах организма присутствует токсикант (в значимых для развития отравления количествах). В этот период максимально развиваются специфические симптомы и синдромы, обусловленные действием яда на «структуры-мишени». Возникают столь существенные сдвиги гомеостаза, которые не возвращаются к исходному равновесию за время элиминации яда из организма. Сохраняющиеся нарушения функционального состояния различ­ ных органов и систем продолжают формировать картину острого отравления, поданная фаза развития интоксикации носит название соматогенной. Соматогенная фаза острого отравления — период, в котором сохраняются выраженные нарушения гомеостаза, но утрачивается их специфичность, обусловленная механизмом ток­ сического действия вещества, вызвавшего отравление.

Как следует из характеристики патогенетических механизмов, формирующих токсикогенную и соматогенную фазы отравле­ ния (см. рис. 6), острый период отравления не заканчивается при

Рис. 7. Соотношение периодов и фаз в течении острого отравления (схема)

54

Глава 3. Острые отравления

полной детоксикации. Запустившиеся в токсикогенную фазу нару­ шения могут еще достаточно долго сохраняться на клинически зна­ чимом уровне и угрожать жизни больного.

3.4. Основные синдромы острого отравления. Токсическая гипоксия

Клиническая картина острого периода отравления характеризу­ ется формированием специфических и неспецифических синдро­ мов. Наличие тех или иных синдромов и состояний (синдромоло­ гическая характеристика) зависит в первую очередь от механизма токсического действия и «органотропности» яда (табл. 4).

Как видно из перечисления синдромов и состояний, при от­ равлениях различными по механизму действия веществами уже в токсикогенную фазу возникают типичные (неспецифические) па­ тогенетические процессы, которые приводят к гипоксии: острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. По этой при­ чине, как уже указывалось, гипоксия является «лидирующим меха­ низмом» любого отравления (Голиков С.Н. и др., 1986).

Различают следующие виды токсических гипоксий (табл. 5):

1.Гипоксическая гипоксия — критическое снижение интенсив­ ности поступления кислорода в кровь: токсический отек легких, бронхоспазм. Вариантом гипоксической гипоксии является так называемая центральная гипоксия — снижение минутного объема дыхания (снижение частоты и глубины дыхания) в результате цент­ рального угнетения дыхания (угнетения стволовых центров) при отравлении веществами седативно-гипнотического действия.

2.Циркуляторная гипоксия — критичное нарушение гемодина­ мики вплоть до коллапса (например, отравление клофелином, батрахотоксином).

ции крови (например, отравление угарным газом).

4.Тканевая гипоксия — нарушение процессов окислительного фосфорилирования в клетке (например, отравление цианидами).

5.Смешанная — сочетание различных форм гипоксии, которое возникает практически при любом среднетяжелом и тяжелом от­ равлении.

При тяжелых отравлениях, как правило, возникают брутальные нарушения жизненно важных функций: сознания, дыхания, крово­ обращения. В результате формируется так называемое критическое состояние. Критическое состояние — состояние, угрожающее жиз­

ни, требующее неотложной токсико-реанимационной помощи.

55

ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

■'Ч-

Синдромологичеекая характеристика острого периода отравлений веществами различного механизма действия

56

3.5. Молниеносные формы отравлений: рефлекторное действие

При быстром поступлении в организм больших доз веществ могут возникать так называемые молниеносные, или синкопальные, формы острейших отравлений. Так, внутривенное введение опиатов в сверхвысокой дозе (например, с суицидными намерениями) вызывает остановку дыхания, в некоторых случаях — сердечной деятельности. При неоказании помощи больной погибает от первичной остановки дыхания, от острей­ шей гипоксической гипоксии. Патогенез такой формы отрав­ ления носит принципиально иной характер, чем дозозависимое угнетение ЦНС. В основе острейших форм отравления — реф ­ лекторное действие ядов.

Рефлекторное действие веществ — это формирование защитно­ приспособительных или (и) патологических рефлекторных реакций

57

ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

в результате воздействия веществ на рецепторный аппарат рефлек­ согенных зон соответствующих рефлексов.

Одной из рефлексогенных зон регуляции дыхания и сердечной деятельности выступает синокаротидная зона. Для ее хеморецепто­ ров адекватными раздражителями служат уровень (концентрация) в крови углекислого газа, кислорода, ионов водорода. Хеморецеп­ торы коротидного синуса передают информацию в продолговатый мозг, в котором расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Органами-эффекторами в рефлекторной дуге выступают дыхательная мускулатура и проводящая система миокарда.

Но хеморецепторы активируются при высоких концентрациях и других «неспецифических» веществ. Для аналогии можно рассмотреть работу рецепторов глаза: палочек и колбочек. Адекватным раздражи­ телем для них является свет (энергия фотонов), но и при неадекватном раздражении, например за счет интенсивного механического воздей­ ствия на глаз (удар), в первичной проекционной зоне коры также воз­ никает ощущение вспышки света, иногда очень интенсивное («искры

из глаз»). При поступлении в кровь большою (гигантского) количества ксенобиотика возникает бурная импульсация с рефлексогенной зоны. Такая чрезмерная импульсация вызывает торможение нейронов дыха­

тельного и сосудодвигательного центров по механизму «запредельного торможения», описанного И.П. Павловым. В результате происходит рефлекторная остановка дыхания (апноэ), реже — сердечной деятель­ ности (синкопе). Поэтому такая молниеносная форма отравления и получила название синкопальной.

Синкопальная форма острейших отравлений по описанным ме­ ханизмам развивается, например, при вдыхании больших концент­ раций синильной кислоты, оксида углерода (угарного газа).

3.6. Общие принципы лечения острых отравлений. Антидоты

Мероприятия неотложной помощи при острых отравлениях стро­ ятся на общих принципах.

1.Прекращение дальнейшего поступления «яда» в организм.

2.Применение антидотов.

3.Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных

функций (дыхания, кровообращения). 4 . Детоксикация.

5. Купирование ведущих синдромов интоксикации.

Характеризуя мероприятия, направленные на прекращение по­ ступления токсиканта ворганизм при ЧС, безусловно, следует иметь в виду использование технических средств защиты (противогазов,

58

Глава 3. Острые отравления

защитных костюмов) и проведение специальной (санитарной) об­ работки. Скорейшая эвакуация пораженных из очага также пресле­ дует цель прекращения дальнейшего воздействия токсиканта.

Кроме этого, следует помнить, что токсичное вещество может достаточно длительно находиться в желудочно-кишечном тракте. Поэтому к мероприятиям, направленным на прекращение дальней­ шего поступления токсичного вещества в кровь, следует отнести и методы удаления невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишеч­ ного тракта. К числу таких лечебных мероприятий относятся зондовое промывание желудка с введением сорбента, высокая сифонная клизма, кишечный лаваж.

В токсикологии, как и в других областях клинической меди­ цины, для оказания помощи при острых отравлениях использу­ ют этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. В токсикологии термину «этиотропное средство терапии» тождест­ вен термин антидот, т. е. противоядие. Антидотные препараты, введенные в срок и в нужной дозе, порой практически полностью устраняют проявления интоксикации. Патогенетические и симп­ томатические средства устраняют лишь отдельные синдромы, облегчают течение интоксикации. Специфичность лечебных средств, т. е. их эффективность в плане устранения самой причины острого заболевания (отравления), убывает в ряду: этиотропное — патогенетическое — симптоматическое средство.

Антидот (от anti dotum — «даваемое против») — (1) применяемое при лечении острого отравления лекарственное средство, способное (2.1) обезвреживать токсичное вещество, (2.2) предупреждать или (2.3) устранять вызываемый им токсический эффект.

В этом определении отражены условия, необходимые для от­ несения того или иного лекарственного средства к антидотам. Та­

ковыми условиями выступают: (1) терапевтическая эффективность лекарственного средства при лечении острого отравления за счет (2) механизмов антидотного действия, основными из которых яв­

ляются (2.1) способность «нейтрализовать» токсичное вещество не­ посредственно во внутренних средах организма; (2.2) способность антидота защищать структуру-мишень от действия токсиканта; (2.3) способность купировать (устранять) либо снижать тяжесть последствий от повреждения структуры-мишени, что проявляется более легким течением интоксикации.

Условно можно выделить следующие механизмы действия анти­ дотов (по Куценко С.А., 2004): 1)химический; 2 )биохимический; 3) физиологический; 4) модификация процессов метаболизма ток­ сичного вещества (ксенобиотика).

59

ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

Химический механизм действия антидотов основан на способ­

ности антидота «нейтрализовать» токсикант в биосредах. Антидоты, непосредственно связываясь с токсикантом, образуют нетоксичные или малотоксичные соединения, которые достаточно быстро выво­ дятся из организма. Антидоты не только связываются со «свободно» расположенным в биосредах токсикантом (например, циркулирую­ щим в крови) или находящимся вдепо, но и могут вытеснять токси­ кант из его связи со структурой-мишенью. К числу таких антидотов относятся, например, комплексообразователи, используемые при отравлениях солями тяжелых металлов, с которыми они образуют водорастворимые малотоксичные комплексы. Антидотный эффект унитиола при отравлении люизитом также основан на химическом механизме.

Биохимический механизм антидотного действия можно условно

разделить на следующие виды: 1) вытеснение токсиканта из его свя­ зи с биомолекулами-мишенями, что приводит к восстановлению поврежденных биохимических процессов (например, реактива­ торы холинэстеразы, используемые при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями); 2) поставка ложной мишени (субстрата) для токсиканта (например, использование метгемоглобинообразователей для создания больших количеств Fe*3 при ост­ ром отравлении цианидами); 3)компенсация нарушенного токси­ кантом количества и качества биосубстрата.

Физиологический механизм подразумевает способность анти­

дота нормализовать функциональное состояние организма. Эти препараты не вступают с ядом в химическое взаимодействие и не вытесняют его из связи с ферментами. Основными видами физио­ логического действия антидотов являются: 1) стимуляция противо­ положной (уравновешивающей) функции (например, применение холи ном имети ков при отравлении холинолитиками и наоборот); 2) замещение («протезирование») утраченной функции (например, при отравлении угарным газом проведение оксигенобаротерапии для восстановления доставки кислорода тканям за счет кислорода, растворенного в плазме).

Модификаторы метаболизма либо (1) препятствуют процессу

токсификации ксенобиотика — превращению в организме индиф­ ферентного ксенобиотика в высокотоксичное соединение («леталь­ ный синтез»); либо, наоборот, (2) резко ускоряют биодетоксикацию вещества. Так, с целью блокирования процесса токсификации ис­ пользуется этанол при остром отравлении метанолом. Примером антидота, способного ускорять процессы детоксикации, может вы­ ступать тиосульфат натрия при отравлении цианидами.

60

ГЛАВА 4

НЕЙРОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

4.1. Нейротоксичность: определение

Термином «токсичность» определяют универсальное свойс­ тво химических веществ в определенной дозе вызывать нарушение гомеостаза «немеханическим путем». Нервная система занимает стратегическое положение в поддержании постоянства внутренней среды организма. Нарушение функций нервной системы приводит к срыву регуляции и, следовательно, к нарушению гомеостаза. Та­ ким образом, в самом широком смысле пейротоксичность (нейротоксическое действие) — это свойство химических веществ нарушать нервное звено регуляции гомеостаза.

Поддержание гомеостаза нервной системой достигается путем адекватного реагирования на изменения внешней (или внутрен­ ней) среды. Функционирование нервной системы осуществляется по принципу, определенному французским философом Рене Д е­ картом (1596-1650) как «принцип рефлекса», т. е. «отражения». Реализуется принцип рефлекса по механизму рефлекторной дуги. Именно рефлекторная дуга является структурно-функциональной единицей нервной системы, поскольку обеспечивает все этапы не­ рвной регуляции: прием сенсорной информации, ее анализ и пе­ редачу на орган-исполнитель для реализации ответной реакции, адекватной внешнему стимулу. Основными нейрофизиологиче­ скими механизмами являются процесы биоэлектрогенеза, которые включают процессы генерации нервного импульса, проведение им­ пульса по нервному волокну и синаптическую передачу возбужде­ ния с одного нейрона на другой. В свою очередь, действие веществ, способных тем или иным способом нарушить механизмы биоэлект­ рогенеза, может быть обозначено как нейротоксическое действие.

62