4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

*- в случае необходимости возможно повторное исследование.

14.3Психологическая диагностика.

14.4. Функциональная диагностика на 1-м этапе.

* - в случае необходимости возможно повторное исследование.

15.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

15.1 Клиническая диагностика.

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

15.2 Лабораторная диагностика.

15.3 Функциональная диагностика.

15.4. Лучевая диагностика.

Примечание в случае перевода пациента с первого этапа лечения повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа.

16. Тактика лечения

16.1Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования алкогольной зависимости) обоих этапов:

- патологический соматический статус; - патологическое влечение к спиртному; - патологический личностный статус; - нормативный личностный статус; - дефицитарный социальный статус;

- уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

16.2Основные лечебно-реабилитационные мероприятия на этапах

лечения 1. В отношении пациента (на 1-м этапе):

- консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом или психотерапевтом;

- обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;

- мероприятия по нивелированию абстинентных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и ин- теллектуально-мнестических расстройств, влечения к спиртным напиткам) с использованием фармакологических, физиотерапевтических

идругих мероприятий;

-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.

2. В отношении пациента (на 2-м этапе):

-обеспечение контроля над употреблением алкоголя и других психоактивных веществ;

545

-противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к спиртному;

-мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе пациентов, зависимых от алкоголя;

-психотерапевтическая работа в формате мультимодальной интегративной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья пациентов;

-программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения; коррекцию либо формирование системы ценностей.

3. В отношении семьи (на 2-м этапе):

-мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе родных и близких пациентов в ходе мотивационного консультирования;

-семейная психотерапия с участием пациента.

16.3 Основные психотерапевтические мероприятия:

1 -го этапа:

-установление контакта с нормативным личностным статусом пациента;

-функционирование в нормативном личностном статусе;

-редукция и блокирование патологического влечения к спиртным напиткам

2-го этапа:

-актуализация и дальнейшее формирование нормативного личностного статуса, нормативной системы ценностей, позитивного жизненного сценария;

-редукция и блокирование патологического влечения к алкоголю; развитие и закрепление свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья;

-формирование и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

-развитие нормативных семейных отношений;

-трудотерапия.

16.4 Терапия состояния острой интоксикации алкоголем. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

Лечение острой интоксикации тяжелой степени должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения. В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и лег-

546

кой степеней тяжести интоксикации. Основной целью является выведение алкоголя и его метаболитов из организма. В этом случае рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии, назначаются энтеросорбенты, антидоты, витамины, а также антигистаминные препараты.

-промывание желудка, солевое слабительное, очистительная клизма;

-антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: активированный уголь per os в 3-4 приема. При средней степени тяжести состояния острой интоксикации рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-15 мл внутривенно струйно медленно;

-инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор из расчета до 0,5- 1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин (димедрол) – 1% р-р 1 мл или хлопирамин (супрастин) – 2% р-р 1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл);

-диуретики: фурасемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 табл (0,025) 2 раза в день;

-транквилизаторы (диазепам - до 40-50 мг/сутки);

-нейролептики (хлорпромазин 2,5% - до 6,0 мл/сутки, галоперидол 0,5% - до 3 мл/сутки).

16.5Терапия алкогольного абстинентного синдрома. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

Лечение алкогольного абстинентного в большей степени симптоматическое. Продолжительность терапии зависит от состояния пациента.

-инфузионная терапия в течение 3-5 дней внутривенно капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин (димедрол) – 1% р-р 1 мл или хлопирамин (супрастин) – 2% р-р 1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл);

-диуретики: фурасемид 1 таблетке (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день;

-средства, подавляющие влечение к алкоголю:

547

а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Рекомендуемая доза до 400 – 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.

б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

в) с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя;

-гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) по 1-2 капсулы

в2-3 приема течение месяца;

-седативные, снотворные препараты 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты.

16.6 Терапия патологического влечения к алкоголю в период воздержания от спиртных напитков. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются противосудорожные препараты, нейролептики или антидепрессанты. В большинстве случаев возможно назначение одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом

вкаждом конкретном случае:

-антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Рекомендуемая доза до 400 - 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Последующая отмена препарата проводится посте-

548

пенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения;

-транквилизаторы (диазепам - до 40-50 мг/сут на 3-5 дней);

-нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

а) галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

б) антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, корригируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя

16.7Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций,

атакже для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства:

-лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

а) пирацетам (ноотропил, луцетам) 10-20 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 1,2-2,0 г в 2 - 3 приема (утром и днем);

Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле до 3 раз в день продолжительностью до 1 месяца;

б) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) по 5 мл в/в капельно 5 -10 дней;

549

винпоцетин (кавинтон) до 10-20 мг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 5-10 дней на пероральный прием до 30 мг в сутки;

комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (церебролизин) до 5,0-10,0 мл внутривенно;

-витамины назначают в соответствующих дозировках курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфалипоевая кислота).

16.8 Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна). Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

-анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней. Препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты.

-в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин (тизерцин, клозапин) в разовой дозе индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

-антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - в разовой дозе 25 мг

–50 мг на ночь.

-физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

17. Используемые медикаменты.

17.1 Перечень основных медикаментов, используемых на 1-м и 2- м этапах лечения.

1.Аскорбиновая кислота 5% - 2 мл

2.Аскорбиновая кислота 50 мг. драже

3.Диазепам 0,05% - 2 мл., амп.

4.Диазепам 10 мг., таб.

5.Зопиклон 7,5 мг., таб.

6.Карбамазепин 200 мг., таб.

7.Клозапин 25 мг., таб. (перенесен из дополнительных в основные)

8.Флувоксамин 50 мг., таб. (перенесен из дополнительных в основные)

9.Флуоксетин 50 мг., таб.

10.Хлорпромазин 2,5% - 2 мл., амп.

550