4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

Протокол высокоспециализированной медицинской помощи больным опийной/опиоидной зависимостью (Стационарная медицинская помощь: этап 1, этап 2, этап 3)

1.Код протокола – 20 – 161 В.

2.Профиль: терапевтический.

3.Этапы лечения.

Лечебная программа предполагает три основных этапа: детоксикация и медикаментозная коррекция (первый этап); психотерапия и психологическая коррекция (второй этап); психосоциальная коррекция и противорецидивная терапия в условиях терапевтического сообщества (третий этап). Каждый из указанных этапов или сочетание нескольких этапов в зависимости от потребностей больного и соответствующих лечебных задач может являться отдельным самостоятельным видом лечения/лечебной программой и квалифицироваться как пролеченный случай. Основанием для этого является положения Закона Республики Казахстан «О медико-социальной реабилитации лиц, больных наркоманией» за № 325-II от 27 мая 2002 года, статьи 7 «Права лиц, больных наркоманией» (дословно: «Больной наркоманией или его законный представитель имеет право отказаться от предлагаемой медико-социальной реабилитации на любой стадии»). Сочетания всех трех этапов так же может расцениваться как пролеченный случай.

4. Длительность стационарного лечения.

4.1. Этап № 1 – детоксикация и медикаментозная коррекция. Длительность данного этапа составляет до 20 дней (в среднем 10-

14 дней). В случае если потребности пациента ограничиваются только медико-биологической реабилитаций – лечением состояния отмены синдрома опийной/опиоидной зависимости, данный этап лечения расценивается как завершенный пролеченный случай;

4.2. Этап № 2 – психотерапия и психологическая коррекция. Длительность данного этапа составляет до 60 дней, не включая

дни первого этапа. В случае, если этап № 2 является продолжением лечения первого этапа, общий срок длительности лечения может составлять до 80-ти дней;

4.3. Этап № 3 – психосоциальная коррекция и противорецидивная терапия в условиях терапевтического сообщества.

Длительность данного этапа составляет до 120 дней, не включая дни первого и/или второго этапов. В случае, если этап № 3 является продолжением лечения первого и второго этапов, общий срок длительности лечения может составлять до 200-ти дней. Соответственно,

481

если этап № 3 является продолжением лечения второго этапа, общий срок длительности лечения может составлять до 180-ти дней.

5.Коды МКБ:

5.1.F11.0;

5.2.F11.1;

5.3.F11.2;

5.4.F11.3;

5.5.F11.7; за исключением: F11.73, F11.75.

6.Определение.

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимостиотнихсразвитиемабстиненцииприпрекращенииихприема.

6.1.Острая интоксикация – преходящее состояние вслед за приемом психоактивного вещества, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и других функций (F11.0).

6.2.Пагубное (с вредными последствиями) употребление – модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств) (F11.1).

6.3.Синдром зависимости – сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество. Имеются доказательства того, что возвращение

купотреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости (F11.2).

6.4.Состояние отмены (абстинентный синдром) – группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. (F11.3).

6.5.Резидуальные и отсроченные психические расстройства - расстройства, вызванные психоактивными веществами, характеризую-

482

щиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества (F11.7).

7.Классификация (согласно МКБ – 10).

7.1.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Острая интоксикация (F11.0);

7.2.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Употребление с вредными последствиями

(F11.1);

7.3.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Синдром зависимости (F11.2);

7.4.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Состояние отмены (F11.3)

7.5.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Резидуальные и отсроченные психические расстройства. (F11.7) За исключением: Деменция (F11.73), Психотическое расстройство с поздним дебютом (F11.75).

8.Факторы риска.

8.1.Индивидуальные факторы риска: коморбидная психопатическая структура личности; мужской пол; наследственная отягощенность.

8.2.Групповые факторы риска: дисфункциональные семейные отношения; раннее начало употребления наркотика в референтной группе.

8.3.Социально-культуральные факторы риска: высокая распространенность традиций по употреблению наркотика; терпимое отношение микросоциума к употреблению наркотика.

9.Поступление: плановое.

10.Показания к госпитализации.

Показаниями к лечению в специализированном наркологическом учреждении, оказывающем высокоспециализированную медицинскую помощь, являются лица, у которых имеются заболевания, относящиеся к опийной/опиоидной зависимости и указанные в пунктах 5 и 7 и не имеющие противопоказаний.

10.1. Противопоказания к лечению в специализированном наркологическом учреждении, оказывающем высокоспециализированную медицинскую помощь.

10.1.1.Контагеозные инфекции (диагноз ВИЧ/СПИДа не является противопоказанием);

10.1.2.Тяжелые соматические состояния, требующие экстренных и/или интенсивных терапевтических мероприятий;

483

10.1.3.Психические расстройства психотического уровня (включая Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием (F11.4), Психотическое расстройство (F11.5));

10.1.4.Выраженные, декомпенсированные формы специфических расстройств зрелой личности и органических расстройств (деменция, амнестический синдром).

11. Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией.

Необходимым условием для поступления на лечение в наркологическую клинику/отделение при научно-исследовательском институте или научно-практическом центре, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь, при наличии формы 020/у является прохождение догоспитального обследования по месту жительства. Обследование проводится в региональных наркологических учреждениях и центрах СПИД. К обязательному догоспитальному обследованию относятся следующие виды обследования:

11.1. Консультация и заключение врача нарколога; 11.2. Исследование крови на предмет наличия ВИЧ;

11.3. Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция); 11.4. Консультация и заключение врача-инфекциониста; 11.5. Флюорография органов грудной клетки;

11.6. Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

12. Критерии диагностики.

12.1. Диагностические критерии острой интоксикации:

12.1.1.Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

12.1.2.Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

12.1.3.Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

12.2. Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления:

12.2.1.Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения,

484

включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или

взначительной мере способствовало их возникновению.

12.2.2.Природа вредных изменений должна быть выявляемой и

описанной.

12.2.3.Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

12.3. Диагностические критерии синдрома зависимости:

12.3.1.Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.

12.3.2.Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

12.3.3.Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

12.3.4.Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

12.3.5.Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

12.3.6.Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

12.4. Диагностические критерии состояния отмены:

12.4.1.Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

12.4.2.Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества.

485

12.4.3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

12.5. Диагностические критерии резидуальных и отсроченных психических расстройств:

12.5.1.Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества.

12.5.2.Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества. Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

12.5.3.Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены. Необходимо помнить, что при определенных условиях и типах психоактивного вещества синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приема вещества.

13. Перечень основных диагностических мероприятий.

13.1.Перечень основных диагностических мероприятий на этапе

№1 (детоксикация и медикаментозная коррекция).

13.1.1.Клиническая диагностика.

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической патологии (по показаниям).

486

13.1.2. Лабораторная диагностика.

13.2. Перечень дополнительных диагностических мероприятий на этапе № 1 (детоксикация и медикаментозная коррекция).

13.2.1. Клиническая диагностика.

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

13.2.2. Лабораторная диагностика.

13.2.3. Функциональная диагностика.

13.2.5. Лучевая диагностика.

14. Тактика лечения на этапе № 1 (детоксикация и медикаментозная коррекция).

14.1.Используемые медикаменты.

14.1.1.Перечень основных медикаментов.

490