4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

•Лабораторная диагностика:

1.Общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %)

2.Общий анализ мочи

3.Определение мочевины и остаточного азота

4.Определение общего белка

5.Определение АЛТ и АСТ

6.Определение сахара крови

7.Определение билирубина

8.Тимоловая проба

9.Иммунохроматографический анализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*

10.Поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*

11.Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*

•Функциональная диагностика:

1.Электроэнцефалография (ЭЭГ)

2.Реоэнцефалография (РЭГ)

3.Эхоэнцефалография

•Психологическая диагностика:

1.Опросник мини-мульт MMPI*

2.Таблицы Шульте*

3.Тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*

4.Методика «Исключение лишнего»*

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

•Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям

•Лабораторная диагностика (по показаниям):

1.Определение диастазы *

2.Определение уровня кортизола*

3.Определение уровня цианокаболамина (вит В 12)*

4.Определение белковых фракций*

•Функциональная диагностика (по показаниям):

1.Вызванные потенциалы (ВП)*

2.Электронейромиография (ЭМГ)*

3.Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) *

4.Полисомнография*

421

5.Реовазография конечностей (РВГ)*

6.ЭКГ

7.Реография почек, печени, лёгких*

•Психологическая диагностика (по показаниям):

1.Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*

2.Тест Р. Кеттелла «Шестнадцать личностных факторов, 16PF*

3.Личностный опросник Айзенка EPI*

4.Опросник Шмишека *

5.Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*

6.Методика определения уровня невротизации и психопатизации

(УНП) *

7.Самооценочная шкала депрессии *

8.Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*

9.Методика определения уровня субъективного контроля УСК*

10.Метод Розенцвейга*

11.Тест Люшера *

12.Счет по Крепелину. «Корректурная проба». Методика «Пиктограмм».

13.Методика «Классификация». Методика «Простые аналогии», «Сложные аналогии», «Существенные признаки», «Сравнение понятий» *

14.Тест Векслера WAIS*

•Лучевая диагностика (по показаниям):

(1)УЗИ: органов брюшной полости

(2)Рентгенография

Тактика лечения

Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):

•Патологический соматический статус;

•Патологическое влечение к психоактивному веществу;

•Патологический личностный статус;

•Нормативный личностный статус;

•Дефицитарный социальный статус;

Цели лечения:

•купирование проявлений абстинентных и постабстинентных расстройств

•лечение соматических осложнений, преморбидной патологии

•купирование проявлений патологического влечения

•формирование конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов

422

•формирование установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни

Немедикаментозное лечение Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение

воздержания от употребления наркотиков с периодической диагностикой их наличия в биологических средах с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе МСР; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к наркотику; адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения; идентификация наркотических веществ и их метаболитов в моче с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования*.

Основные психотерапевтические мероприятия: терапевтическое сообщество*, мотивационная психотерапия, рациональная групповая психотерапия, дискуссионная групповая психотерапия, индивидуальное мотивационное консультирование, консультация инструктора (консультанта) по зависимости*.

Дополнительные психотерапевтические мероприятия: когнитивно-

поведенческая психотерапия*, интегративно-развивающая психотерапия*, гипносуггестивная психотерапия.

Медикаментозное лечение

• Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов: клонидин (0,45-0,9 мг/сут) в сопровождении преднизолона (5- 15 мг/сут), диазепам (30-60 мг/сут), трамадол (400-600 мг/сут, в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 100 мг в сутки (максимум 10 дней). Физиотерапия (электросон, транскраниальная электроаналгезия, акупунктура, рефлексофизиотерапия).

•Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения: 1) ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу – 100 мг в сутки; 2) по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.

•Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррек-

200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

•Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут.

•Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

•Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к алкоголю: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики – галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт); антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты - карбамазепин. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК).

•Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

•Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома:

сцелью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизио-терапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).

424

•Алгоритм применения методов экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза и гемосорбции. Данные методы используются на первом этапе реабилитации с целью снижения нагрузки на организм в целом токсических метаболитов и продуктов распада*.

•Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций - ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфита-терапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

•Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5- 10 мг/сут, средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*.

•Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС, в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации: рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг сутки, феварин (флувоксамин) – 25-50 мг сутки, карбамазепин – 100-200 мг сутки. В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут)*

•По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТтерапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

Дальнейшее ведение: перевод пациента на 2 этап

Перечень основных медикаментов:

1.**Галоперидол 0,5% - 1мл амп

2.**Диазепам 0,5% - 2 мл амп.

3.**Диазепам 10 мг таб

4.**Диклофенак натрия 2,5% 3,0 мл амп.

5.**Зопиклон 7,5 мг., таб.

6.**Карбамазепин 200 мг., таб

7.**Кислота аскорбиновая 50 мг. драже

8.**Клозапин 25 мг таб

425

9.**Клонидин 0,15 мг., таб.

10.**Налтрексон 50 мг таб

11.**Натрия хлорид 0.9% р-р для инфуз 400 мл флак.

12.**Преднизолон 5 мг таб

13.**Селимарин + фумарин капс.

14.**Токоферола ацетат капс.

15.**Трамадол 50 мг / 1мл амп

16.**Трамадол 50 мг капс.

17.**Флувоксамин 50 мг., таб.

18.**Флуоксетин 50 мг., таб.

19.**Хлорпромазин 2,5% - 2мл амп

Перечень дополнительных медикаментов:

1.**Амброксол 30 мг таб

2.**Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл амп

3.**Амитриптилин 2,5% - 2мл амп

4.**Амитриптилин 25 мг таб

5.**Ацетилсалициловая к-та 500 мг таб

6.**Бисакодил 5 мг таб

7.**Венлафаксин 75 мг., таб.

8.**Винпоцетин 2 мл амп

9.**Винпоцетин 5 мг., таб.

10.**Галоперидол 5 мг., таб.

11.**Гентамицин 4% - 1,0 мл амп

12.**Гинкго Билоба 40 мг., таб.

13.**Декстран-70 -200 мл флак

14.**Декстроза, р-р для инфуз. 5% 400 мл флак

15.**Дифенгидрамин 1% -1,0 мл амп

16.**Дротаверин 2,0 мл амп

17.**Кетопрофен 50 мг., таб.

18.**Кислота аскорбиновая 5% -1,0 мл амп

19.**Комбинированные преп-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, сусп., 70 мл.

20.**Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи

5мл., амп.

21.**Ко-тримаксозол (бисептол 480) таб

22.**Левомепромазин 2,5% 1,0 мл., амп.

23.**Левомепромазин 25 мг., таб.

24.**Лоперамид 2мг капс

25.**Метаклопрамид 10 мг., таб.

26.**Метронидазол 250 мг таб

426

27.**Милнаципрам 50 мг., таб.

28.**Налоксон 0,04% - 1 мл., амп.

29.**Никотиновая кислота 1% - 1,0 мл амп

30.**Нистатин 500 тыс. ед. таб

31.**Оланзапин 10 мг., таб.

32.**Панкреатин 10000 ЕД таб.

33.**Парацетамол 500 мг., таб.

34.**Пирацетам 20% - 5мл амп

35.**Пирацетам 400 мг., таб.

36.**Пиридоксин 5% - 1мл амп

37.**Прокаин 0,5% -5,0 мл амп

38.**Ранитидин 300 мг таб

39.**Рисперидон 2 мг., таб.

40.**Рисперидон раствор мл. флак

41.**Сертралин 50 мг., таб.

42.**Спирт 70% 200 мл

43.**Тиамин 5% -1 мл амп

44.**Тригексифенидил 2 мг таб

45.**Уголь активированный 250 мг таб

46.**Фуросемид 1% - 2,0 мл амп

47.**Цефазолин 1,0 амп

48.**Цианокобаламин 0,05% -1,0 мл амп

49.**Ципрофлоксацин 500 мг таб

50.**Эналаприл 5 мг таб

Индикаторы эффективности лечения:

•купирование абстиненции

•купирование проявлений постабстинентных расстройств

•купирование соматических осложнений, преморбидной патологии

•гарантированное (неоднократные отрицательные результаты анализов на наличие наркотиков) воздержание от употребления наркотиков

•отсутствие проявлений патологического влечения с нормализацией сна, настроения и поведения

•наличие конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов

•наличие установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни

Список используемой литературы

1. Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия приопийнойнаркомании. Методическиерекомендации. Павлодар, 2005. -60 с.

427

2.Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. -М.: 1997-с. 100-104

3.Валентик Ю.В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. – Литера, 2000. – М.: 2002, 254 стр. Воробьев П.А. «Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи». Проблемы стандартизации здравоохранения.

№ 2, 1999.

4.Головин С.А. Опыт применения оланзапина в процессе медико-социальной реабилитации больных в наркологической клинике

5.Грузман. А В., Кусаинов А.А., Рамм А.Н. и др. Дифференцированное лечение синдромов отмены и патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации, 2006 г.

6.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109

7.Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под редакцией члена-корр. РАМН М., 2002, том 1, 2.

8.Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов.Эксмо, 2007 г.

416стр.

9.Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративноразвивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 стр.

10.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84-88.

11.Стрелец Н.В., Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Комплексная терапия неотложных состояний в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2000; 35.

12.Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53

13.Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7

14.Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33

15.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106.

16.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"

17.S.Walen «Cognitive factors in behavior», 2000

Список разработчиков

Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее – РНПЦ МСПН)

Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН

428

Лаврентьев Олег Валерьевич, зав. отделом информации и анализа РНПЦ МСПН Рамм Александр Николаевич, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН

*- проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам

**- препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов6

2 этап

Код протокола: H-Т-017

Код (коды) по МКБ-10:

F11.1 Употребление опиоидов с вредными последствиями

F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости Определение: Наркоманией называется группа заболеваний, которые

проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.

Классификация (см. Код (коды) по МКБ-10-10)

Показания для госпитализации (плановая):

•Синдром зависимости.

•Употребление опиоидов с вредными последствиями

Диагностические критерии Критерии употребления опиоидов с вредными последствиями

(F11.0)

•Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

6 Утвержден приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от

«28» декабря 2007 г. № 764

429

•Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

•Характер употребления сохранялся или периодически повторял-

ся в предыдущие 12 месяцев.

Критерии синдрома зависимости от опиоидов (F11.2) (для по-

становки диагноза требуется наличие не менее 3 из нижеперечисленных) (по МКБ-10):

•Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему опиоидов.

•Сниженная способность контролировать прием опиоидов: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление опиоидов в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

•Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием опиоидов уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для опиоидов или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

•Повышение толерантности к эффектам опиоидов, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы опиоидов приводит к явно ослабленному эффекту.

•Поглощенность употреблением опиоидами, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

•Продолжающееся употребление опиоидов вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление опиоидов при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Перечень диагностических мероприятий

a.Перечень исследований перед плановой госпитализацией***:

•Консультация врача нарколога

•Исследование на ВИЧ

•Анализ крови на реакцию Вассермана (RW)

430