4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

1)определение уровней соответствия эталонных (стандартные протоколы) и деловых протоколов (истории болезни, отчеты по исследованиям и т.д.) по всем оцениваемым технологическим процессам, оформляемое в экспертное заключение;

2)определение степени соответствия ассортимента и качества услуг, производимых какой-либо структурой наркологического профиля (научные, образовательные, практические), ожиданиям и потребностям основных пользователей (население, различные группы профессионалов) по результатам анкетирования, оформляемое в экспертное заключение или в специальный раздел;

3)определение уровней соответствия стратегических и оперативных планов по управлению качеством в каком-либо учреждении наркологического профиля установочным принципам КСМК, соответствующим позициям национальных стратегических документов, соответствующим позициям ведомственного приказа МЗ РК, оформляемое

вспециальный раздел экспертного заключения.

2.3.2.2. Традиционное определение термина экономичность подразумевает приверженность к принципам и технологиям минимизации затрат в здравоохранении.

Модифицированное содержание рассматриваемого термина и позиций КСМК в дополнение к сказанному означает:

−что из двух или нескольких, равнозначных по достижению планируемого результата (например, планового показателя параметров здоровья для одного или группы пациентов) альтернатив, выбирается менее затратная;

−при этом, оцениваются не только экономические, но и временные затраты (т.е. проводится глубокий и полный, а не поверхностный экономический анализ);

−последнее обстоятельство стимулирует разработку, возможно и более затратных, но максимально эффективных (с точки зрения уровня, времени достижения и устойчивости результата) инновационных технологий;

−использование данного компонента качества в системе здравоохранения является мощным стимулом для разработки и внедрения инновационных технологий, полученных на основе

корректных научных исследований.

Исследование такого компонента качества как «экономичность» предполагает использование методологии комплексного экономического анализа (определение сравнительной экономической эффективности альтернативных моделей наркологической помощи).

31

Реализация названной методологии предполагает следующую последовательность действий:

1)определение параметров планируемого результата (например: длительность и качество ремиссий у зависимых от ПАВ; процент перехода из группы риска в группу устойчивых к вовлечению в зависимость от ПАВ; снижение длительности острого абстинентного синдрома);

2)инвентаризация альтернативных технологий и методов достижения планируемого результата;

3)определение затрат на реализацию каждой альтернативной технологии или метода достижения планируемых параметров результата;

4)определение общего экономического эффекта от достижения планируемых параметров результата по каждой альтернативной тех-

для каждой альтернативной технологии достижения планируемого результата;

6)сравнение полученных по каждой альтернативной технологии соотношений и выявление наилучших показателей по параметру экономичности;

7)принятие решения о реализации менее затратного метода достижения планируемого результата.

Упрощенная технология экономического анализа (сравнение затрат, необходимых для достижения конкретного результата) используется в тех случаях, когда параметры планируемого результата жестко заданы (например – формула лекарственного вещества, выходные характеристики медицинского прибора и т.д.).

2.3.2.3. Традиционное определение термина обоснованность и высокий научно-технический уровень подразумевает соответствие со-

держания оказываемой медицинской помощи современному уровню знаний по данному вопросу (с учетом финансовых, технологических и кадровых возможностей конкретного медицинского учреждения).

Модифицированное понимание рассматриваемого термина с позиции КСМК заключается в том, что содержание компонента «обоснованность и высокий научно-технический уровень» следует рассматривать в четырех плоскостях:

− первая плоскость анализируемого компонента касается принципа научной обоснованности и доказательной эффективности каждого профессионального вмешательства; выполнение данного принципа обеспечивается качеством научно-технических исследований в сфере здравоохранения и соответствующего информационного обеспечения

32

процессов формирования и восстановления здоровья; такого рода исследования должны проводиться на оснащенных лабораторных, клинических базах подготовленными специалистами; должна быть отработана система масштабного внедрения инновационных технологий, их поэтапного ввода в систему профессиональных (квалификационных, образовательных и производственных) стандартов;

−вторая плоскость касается квалификации непосредственных производителей (исполнителей) медицинских услуг, а также - лиц, ответственных за профессиональное образование и проведение профильных научных исследований; применительно к данным категориям профессионалов термин «высокий научно-технический уровень» означает, что уровень компетенции последних отвечает критериям предыдущего компонента качества (адекватности) и общепринятым международным стандартам;

−третья плоскость затрагивает структурные и технологические характеристики учреждений здравоохранения. Предполагается, что высокий научно-технический уровень по данному параметру должны обеспечивать: наличие внешних и внутренних информационных сетей; компьютерного оборудования рабочего места специалиста с доступом

квнешней и внутренней сети, ИНТЕРНЕТу; современного диагностического и функционального оборудования; наличие обновляемой базы данных по наиболее актуальным проблемам в соответствие с профилем учреждения и т.д.;

−четвертая плоскость касается технологии отслеживания основных результатов профильной деятельности учреждения; ассортимент используемых технологий, алгоритм сбора, хранения и анализа первичной информации в совокупности должны обеспечивать надежную доказательную базу по каждому отслеживаемому результату.

Использование такого компонента качества как «обоснованность

ивысокий научно-технический уровень» в системе здравоохранения существенно повышает надежность, эффективность и предсказуемость результатов медицинского вмешательства.

Исследование анализируемого компонента качества «обоснованность и высокий научно-технический уровень» предполагает использование методологии экспертных оценок в отношение: 1) основных технологических стандартов на предмет соответствия принципам до-

казательной медицины и эффективной международной практике; 2) основных документов, описывающих технологические процессы на предмет соответствия утвержденным стандартам; 3) основных результатов деятельности учреждения на предмет соответствия расчетным показателям.

33

Исследование анализируемого компонента качества «обоснованность и высокий научно-технический уровень» в научных учреждениях наркологического профиля предполагает использование методологии экспертных оценок в отношение: 1) принципов и технологий формирования прикладных научно-технических программ на предмет соответствия эффективной международной практике организации исследовательского процесса по данному направлению; 2) технологий сбора и анализа первичной научной информации на предмет соответствия основополагающим документам: «Надлежащая клиническая практика. Основные положения (Государственный стандарт РК; СТ РК 16162006)»; «Надлежащая лабораторная практика. Основные положения (Государственный стандарт РК; СТ РК 1613-2006)»; 3) научного дизайна, содержания, качества, новизны, актуальности и обоснованности полученных результатов конкретных научных проектов (диссертационных исследований) на предмет соответствия критериям Комитета по надзору и аттестации в сфере образования и науки МОН.

Экспертные заключения по всем вышеназванным позициям оформляются по стандартным или произвольным формам (если не утверждены стандартные протоколы экспертизы качества).

2.3.2.4. Традиционное содержание термина эффективность в сфере здравоохранения сходно с понятием результат в триаде Донабедиана и подразумевает наличие клинической, социальной и экономической эффективности, достигаемой в процессе реализации какоголибо вида профильной помощи.

Модификация рассматриваемого термина с позиций КСМК позволяет рассматривать эффективность, как емкое понятие, характеризующее общий потенциал какой либо профильной организации или специалиста в отношение возможностей удовлетворения актуальных нужд и запросов потребителей по оказанию им профильной медицинской помощи, каких либо специфических услуг (например, исследовательских или образовательных). Эффективность, как правило, определяется в экономических категориях (соотношение полученных выгод к произведенным затратам). Но могут приниматься во внимание и другие параметры (эффекты), также высчитываемые на единицу затрат – динамика индикаторов качества жизни, прожитых лет после соответствующего медицинского вмешательства и т.д. Однако, последние параметры являются промежуточными и вторичными по отношению к экономическим категориям.

Использование компонента эффективности в общей стратегии повышения качества в системе здравоохранения стимулирует инноваци-

34

онный поиск, и, одновременно, процесс рационального использования ресурсов.

Исследование такого компонента качества как «эффективность» предполагает использование методологии комплексного экономического анализа или его фрагментов, устанавливающих соотношения затрат на единицу результата (например – пролеченного пациента), или единицу продукции. Обратные соотношения – распределение единиц результата или продукции на единицу затрат обозначаются, соответственно, как «результативность» и «продуктивность».

Из наиболее употребляемых качественных результатов, достигаемых в системе здравоохранения следует отметить клинические результаты (клиническая эффективность с критериями выздоровления, улучшения состояния пациентов), показатели качества жизни и социальной динамики (социальная эффективность).

2.3.3. По третьему системному блоку КСМК (принципы и технологии TQM)

2.3.3.1.Традиционное определение Всеобщего менеджмента качества (TQM) следующее – это современная концепция качества, которая рассматривает данную категорию, как результат мероприятий, осуществляемых на протяжении всего цикла разработки и реализации производственных технологий.

При этом главным стержнем TQM является общая идея качества – соответствие реальным запросам и ожиданиям потребителей – для производителей, потребителей, экспертов, и системная реализация этой общей идеи на всех уровнях профессиональной деятельности.

Основной критерий качества, в связи со всем сказанным, - степень соответствия требованиям и запроса потребителей.

Основное содержание – принципы и технологии TQM, обозначенные в соответствующих стандартах ISO.

В контексте КСМК возможна следующая систематизация, модификация и конкретизация принципов и технологий TQM, применительно к особенностям НП.

2.3.3.2.В соответствие с общим алгоритмом реализации основных этапов КСМК (закрепленном в структуре многолетних стратегических планов организаций наркологического профиля) представляется целесообразной следующая систематизация основных принципов TQM.

- Принцип «Ориентация на заказчика и потребителя» позицио-

нируется в стратегическом плане: 1) в качестве основополагающей идеологии КСМК (данный тезис прописывается в пояснительной записке к стратегическому плану); 2) в качестве основной технологии экспертизы качества профильных услуг (данный пункт прописывается

35

в разделе «обеспечение качества управленческих процессов»); 3) в качестве одной из основных задач мониторинга наркологической ситуации (данный пункт прописывается в разделе «обеспечение качества основных технологических процессов», секторе «технологии мониторинга наркологической ситуации и оценки эффективности противодействующих усилий»). Однако главное функциональное значение первого принципа TQM, применительно к обсуждаемому документу, – выступать в качестве основной идеологической установки многолетнего стратегического плана;

-Принцип «Постоянное улучшение» позиционируется в много-

летнем стратегическом плане в качестве неизменной цели организации. Все прочие планируемые позиции – задача, направления деятельности, конкретные мероприятия по данным направлениям, рассматриваются лишь как механизмы достижения данной цели.

-Следующие три принципа - системный подход к управлению; процесс – ориентированный подход; подход к принятию решения, основан-

ный на фактах – являются основными механизмами достижения главной цели многолетнего стратегического плана (обеспечение процесса постоянного улучшения наркологической помощи). По сути, реализация данных принципов последовательно раскрывает потенциал повышения качества вышеназванного главного процесса улучшения наркологической помощи, показывая, во-первых, степень взаимозависимости основных управленческих, технологических, ресурсообеспечивающих процессов («больших» систем в общей карте процессов, представляющих современную наркологическую службу); во-вторых, - демонстрирует возможность улучшения каждого процесса, за счет повышения кондиций его основных составляющих – управленческой, ресурсообеспечивающей, собственно технологической (здесь имеется ввиду как возможность постоянного совершенствования технологического эталона, так и возможность достижения полного соответствия реального технологического процесса данному эталону). Наконец, в-третьих, речь идет о постоянной экспертизе всей совокупности процессов, представляющих уровни и этапы современной наркологической помощи, с целью выявления фактов несоответствия утвержденных технологическими эталонами и (главное!) нуждам и запросам основных потребителей профильных услуг. С тем, чтобы на основании данных фактов принимать обоснованные решения о необходимой коррекции.

-три заключительных принципа – ведущая роль руководства; вовлечение сотрудников; взаимовыгодные отношения с партнерами –

являются конкретными технологиями обеспечения качества наркологической помощи.

36

2.3.3.3. Необходимость модификации и конкретизации принципов TQM, применительно к особенностям наркологической помощи и специфике КСМК связана с тем обстоятельством, что формулировки вышеназванных принципов носят общий характер и нуждаются, в соответствии с указаниями ИСО, в конкретизации по каждому направлению деятельности. В данной связи главные принципы TQM должны быть представлены: в системе основополагающих нормативных документов, регулирующих деятельность наркологических учреждений: перспективных планах, или стратегических документах, определяющих основные направления развития отрасли или конкретного учреждения на многие годы; текущих планах учреждения на каждый год. Ниже приводится примерная схема позиционирования основополагающих принципов TQM во всех обозначенных блоках документов.

Принцип 1: «Ориентация на заказчика и потребителя» содер-

жит следующие тезисы:

Организация должна исследовать текущие, будущие запросы, нужды основных потребителей и заказчиков, стремиться выполнить эти требования и превзойти ожидания.

Данный тезис, применительно к системе наркологической помощи, позиционируется следующим образом.

Вглавных директивных документах (Стратегии, Законы, базисные приказы МЗ РК о совершенствовании наркологической помощи) должны быть четко обозначены следующие позиции: 1) планирование развития и совершенствования системы наркологической помощи в РК осуществляется на основании данных многоуровневого мониторинга наркологической ситуации в РК и противодействующих усилий; 2) программа многоуровневого мониторинга, в первую очередь, должна быть ориентирована на: выявление реальных и потенциальных запросов и нужд основных потребителей наркологических услуг (в том числе и первично-профилактических); выявление нужд и потребностей профессионалов, действующих в сфере наркологической помощи населению РК; выявление степени удовлетворенности существующих профильных потребностей и запросов; выявление структуры и причин дефицита в удовлетворении данных потребностей и нужд.

Всистеме профессиональных стандартов (нормативные документы следующего, технического уровня) обсуждаемый тезис должен быть представлен, практически, во всех компонентах стандарта мониторинга наркологической ситуации и оценки противодействующих усилий. В частности, в разделе «целевые группы» должны быть указаны основные группы потребителей собственно наркологических услуг,

атакже профессиональные группы – потребители научно-

37

информационных и образовательных услуг. В разделе «цели и задачи» должна быть четко прописана необходимость выявления основных потребностей в наркологической помощи среди различных групп населения РК, выявления потребностей в научно-информационных и образовательных услугах среди групп профессионалов, действующих в сфере наркологической помощи. В разделе «базисные элементы и основные параметры» должны быть обозначены такие важные индикаторы как: степень удовлетворенности объемом, ассортиментом, качеством наркологических услуг, условиями их оказания в группе основных потребителей; степень удовлетворенности научно-информационной и образовательной активностью профильных учреждений РК в группе профессионалов, действующих в сфере наркологической помощи. В этом же разделе должны быть приведены основные инструменты исследования данных параметров (специальные анкеты).

Вмноголетних стратегических планах наркологических организаций среди основных целей в обязательном порядке должно быть указано стремление к достижению соответствия возможностей организаций

снуждами и потребностями в профильной помощи у основных групп населения в соответствующих регионах РК; отмечена необходимость регулярного исследования потребностей в наркологической помощи в различных группах населения соответствующих регионов; необходимость активных структурных, технологических и кадровых преобразований, направленных на устранение имеющегося дефицита в наркологических службах областей и городов.

Втекущих планах конкретной наркологической организации (годовой план) данный тезис должен быть представлен системой мероприятий по реализации соответствующей программы мониторинга наркологической ситуации в регионе. Либо мероприятиями по специальному анкетированию целевых групп населения, целевых профессиональных групп, углубленное исследование которых намечено на данный период времени. В текущих планах должны быть определены исполнители, сроки или кратность проведения соответствующей программы мониторинга.

Необходимо обеспечить сбалансированный подход для удовлетворения различных требований и ожиданий потребителя. При этом следует иметь в виду, что ожидания потребителя связаны не только

схарактеристиками собственно услуг, но и с условиями их оказания.

Данный тезис в рассматриваемых документах, регулирующих

деятельность наркологических учреждений МЗ РК, должен быть представлен следующим образом.

38

Восновополагающих нормативных документах директивного уровня (Стратегий, Законов, базисных приказов МЗ РК) должен быть четко прописан принцип неукоснительного соблюдения прав пациента на получение профильной помощи на приемлемых для него условиях (безопасность, доступность, конфиденциальность, свободный выбор диапазона оказываемой помощи, если иное не предусмотрено специальным законодательством о недобровольной наркологической помощи в особых случаях и ситуациях); наиболее полно и подробно эти права должны быть сформулированы в Законе РК «О наркологической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Внормативных документах технического уровня (система профессиональных стандартов в наркологии), во-первых, должны быть обозначены параметры исследования условий оказания наркологической помощи, в наибольшей степени устраивающих основных потребителей (стандарт мониторинга наркологической ситуации); вовторых, - протоколы оказания наркологической помощи, особенно на первом ее этапе, должны четко обозначать эти условия, как необходимые для обеспечения эффективности всех последующих усилий по достижению длительной и качественной ремиссии (стандарт наркологических услуг).

Вдолгосрочных стратегических планах вопросы достижения соответствия условий оказания наркологической помощи, особенно на первом ее этапе, требованиям безопасности, доступности, конфиденциальности должны выдвигаться в числе основных приоритетов в промежуточном целеполагании.

Втекущих (годовых) планах наркологических организаций должен быть обозначен пункт о реализации региональной программы мониторинга наркологической ситуации в части выявления наиболее приемлемых условий оказания наркологической помощи, а также степени соответствия существующих условий основным потребностям нуждающегося населения. Кроме того, в оперативных планах в обязательном порядке должна быть расписана система мероприятий по приведению в соответствие условий оказания наркологической помощи основным запросам зависимых от ПАВ (безопасность, конфиденциальность, доступность). Эти мероприятия должны предусматривать возможность достижения полной анонимности на этапе первичной наркологической помощи; организацию стационарных и мобильных пунктов первичной наркологической помощи, различные варианты анонимной амбулаторной и стационарной реабилитации, паллиативного лечения, и другие мероприятия, обеспечивающие приемлемые условия реализации наркологических услуг.

39

Необходимо обеспечить сбалансированный подход для удовлетворения различных требования и ожиданий потребителей

По сути дела в данном пункте речь идет: 1) о необходимости сбалансированного подхода в учете интересов и потребностей здоровой части общества и уязвимых групп населения (в том числе – зависимых от ПАВ); 2) о необходимости сбалансированных подходов в реализации, во многом, противоречивых стратегий противодействия распространению наркотической зависимости и сопутствующего ВИЧ – снижения спроса, снижения предложения, снижения потребления, снижения вреда; 3) о необходимости разворота «пирамиды» наркологической помощи в сторону существенно более широкой представленности услуг с низким порогом доступа (этап первичной наркологической помощи) и, соответственно, охвата ими до 60% от реального числа наркопотребителей. Достаточной представленности высокопороговых услуг (программы МСР с полной абстиненцией) с охватом до 10-15% от реального числа наркопотребителей.

Данный тезис в основных документах, регламентирующих оказание наркологической помощи, позиционируется следующим образом.

Восновополагающих нормативных документах директивного уровня (Стратегии, Законы, базисные приказы МЗ РК) должна быть четко прописана новая доктрина баланса интересов здоровой и уязвимой (группа риска и зависимые от ПАВ) части общества, основанная на: четком определении фокус-групп, в отношение которых реализуются главные антинаркотические стратегии; четком разграничении сфер компетенции между агентами, противодействующими распространению наркозависимости и сопутствующего ВИЧ; обозначением набора технологий, реализуемых основными антинаркотическими ведомствами (система образования, система здравоохранения, силовые структуры) в соответствие с определенной для них сферой компетенции; достижении полного консенсуса в отношении непротиворечивых функциональных целей и задач, стоящих перед каждым ведомством. Кроме того, в упомянутых директивных документах должна быть ясно прописана необходимость развития и приоритета этапа первичной наркологической помощи, где все упомянутые ведомства и агентства должны действовать особенно слажено и четко.

Внормативных документах технического уровня (профессиональных стандартах) структурные, технологические и кадровые характеристики этапа первичной наркологической помощи - стационарных, мобильных пунктов, диспансерных звеньев наркологической службы с функциями первичной наркологической помощи – должны быть представлены в системе организационного стандарта. Специфика услуг

40