4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_
.pdfб) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно 5 -10 дней; винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глю-
козы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5- 1 мг/кг в сутки; комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (це-
ребролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема после еды;
-витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота);
15.7Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна)
-возможно использование препаратов седативный эффект которых является сопутствующим одно - трехкратно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5 -1 таблетку (0,05), супрастин
1 таблетку (0,025);
-анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.
Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0,001 - 0,0025 г (1 - 2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008 - 0,01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.
-в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет – 10-15 мг, с 9 лет и старше – индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.
-антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг – 50 мг на ночь.
16.Используемые медикаменты
16.1Перечень основных медикаментов.
261
№ |
Международное название препарата, |
Рекомендуемые дозы |
||
п/п |
дозировка, лекарственная форма |
|||
|
||||
|
Противоаллергические лекарственные средства и лекарствен- |
|||
|
ные средства употребляемые при анафилаксии (п. 3). |
|||
1. |
Дифенгидрамин |
|
1-2 мг /кг веса максималь- |
|
|
|
|
ная суточная доза |
|
|
|
|
200 мг/сутки |
|
|
Антидоты и другие субстанции, употребляемые |
|||
|
при отравлениях (п. 4). |
|||
2. |
Уголь активированный |
|
До 5-20 г/сутки (до 1 г/кг), |
|
|
|
|
до 4 раз в день |
|
3. |
Натрия тиосульфат |
|
1,5 мл 30% р-ра на 10 кг |
|
|
|
|
веса, в среднем 5-8 мл, но |
|
|
|
|
не более 10,0 мл |
|
|
Противосудорожные и противоэпилептиические лекарственные |
|||
|
|
средства (п.5). |
||
4. |
Карбамазепин |
|
100 - 400 мг/сутки |
|
|
|
Диуретики (п.16). |
||
5. |
Фуросемид |
|
1-2 мг/кг в сутки |
|
|
|
|
(0,1-0,2 мл / кг ) |
|
6. |
Спиронолактон |
|
1-3 мг/кг в сутки |
|
|
|
|
в несколько приемов |
|
|
Лекарственные средства с |
гепатопротекторным |
||
|
действием (п. 17.9). |
|||
7. |
Силимарин |
|
5-14 лет – 5 мг/кг в сутки в |
|
|
|
|
2-3 приема (по 1-2 капсуле) |
|
|
|
|
с 14 лет – до 7-8 мг/кг веса |
|
|
|
|
в сутки в 3 приема (по 2 |
|
|
|
|
капсулы) |
|
|
Антипсихотические лекарственные средства (п. 24.1). |
|||
8. |
Тиоридазин |
|
до 8 лет – до 40 мг/с, 9-15 |
|
|
|
|
лет – до 100-200 мг в су- |
|
|
|
|
тки. |
|
|
|
|
Продолж-ть – до 4 недель. |
|
|
Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое |
|||
|
кровообращение (п. 24.5). |
|||
9. |
Винпоцетин |
|
2-4 мл (10-20 мг) с перехо- |
|
|
|
|
дом через 10 дней на пе- |
|
|
|
|
роральный прием по 0,5- |
|
|
|
|
1 мг/кг в сутки |
|
|
|
262 |
|
|
10. |
|
Пирацетам |
|
0,8 - 1,2 г/сут в 2 - 3 приема |
|
|
|
|
(утром и днем). Про- |
|
|
|
|
должительность курса ле- |
|
|
|
|
чения: от 4 недель до |
|
|
|
|
2 месяцев |
|
|
Парентеральные растворы (п. 26.2). |
||
11. |
|
Глюкоза |
|
до 10 мл/кг веса в сутки |
12. |
|
Натрия хлорид |
|
до 10 мл/кг веса в сутки |
|
|
Витамины и минеральные |
вещества (п. 27) |
|
13. |
|
Аскорбиновая к-та |
|
0,05 -0,1 г внутрь |
|
|
|
|
1-2 мл % р-ра парентераль- |
|
|
|
|
но |
14. |
|
Пиридоксин |
|
0,5-2 мг в сутки |
15. |
|
Тиамин |
|
Старше 8 лет 0,01 г -3 раза |
|
|
|
|
в день внутрь |
|
|
|
|
0,025 г (0,5 мл 5% р-ра) |
16. |
|
Токоферола ацетат |
|
0,05-0,1 г в сутки |
|
16.2 Перечень дополнительных медикаментов. |
|||
№ |
|
Международное название препарата, |
Рекомендуемые дозы |
|
п/п |
|
дозировка, лекарственная форма |
||
|
|
|||
|
|
Противоаллергические лекарственные средства и лекарствен- |
||
|
|
ные средства, употребляемые при анафилаксии (п. 3) |
||
1. |
|
Хлопирамин |
|
До 2 мг/кг веса (0,1 мл/кг) |
|
|
|
|
не более 40 мг в сутки |
|
|
Противопаркинсонические лекарственные средства (п.9). |
||
2. |
|
Тригексифенидил |
|
До 10 мг в сутки |
|
|
|
Диуретики (п.16). |
|
3. |
|
Фуросемид |
|
1-2 мг/кг в сутки |
|
|
|
|
(0,1-0,2 мл / кг ) |
4. |
|
Маннитол |
|
0,2 г/ кг в сутки |
|
|
Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях орга- |
||
|
|
|
нов пищеварения (п.17). |
|
5. |
|
Комбинированные |
препараты, |
До 10 лет 1/3 взрослой до- |
|
|
содержащие гидроокись алюми- |
зы, |
|
|
|
ния, гидроокись магния |
10-15 лет ½ взрослой дозы, |
|
|
|
|
|
взрослым 1-2 чайной лож- |
|
|
|
|
ки 4 раза в день |
6. |
|
Ранитидин |
|
2-8 мг/кг в сутки |
|
|
|
|
в 2-3 приема до 8 недель |
|
|
|
263 |
|
|
Противорвотные лекарственные средства (п. 17.2). |
||
|
|
|
|
7. |
Метоклопрамид |
|
Детям старше 6 лет 15-30 |
|
|
|
мг в сутки 3-х кратно |
|
Спазмолитические лекарственные средства (п.17.5). |
||
8. |
Дротаверин |
|
6-12 лет 0,04 г в сутки в 2 |
|
|
|
приема; с 13 лет и старше |
|
|
|
до 0,16 г в сутки в 3-4 |
|
|
|
приема |
|
|
Слабительные |
(п. 17.6). |
9. |
Лактулоза |
|
7-14 лет начальная доза -15 |
|
|
|
мл, поддерживающая – 10- |
|
|
|
15 мл, с 14 лет – начальная |
|
|
|
доза -15-45 мл, поддержи- |
|
|
|
вающая –15-30 мл |
|
Лекарственные средства, применяемые при диарее (п. 17.7). |
||
10. |
Лоперамид |
|
Детям старше 5 лет – вна- |
|
|
|
чале 0,002 г, затем ту же |
|
|
|
дозу после каждого стула |
|
Препараты пищеварительных |
ферментов (п. 17.8). |
|
11. |
Панкреатин |
|
Суточные дозы |
|
|
|
6-7 лет 1,0 г |
|
|
|
8-9 лет 1-2 г |
|
|
|
10-14 лет 2 г |
|
|
|
в 3-4 приема во время или |
|
|
|
после еды не раскусывая |
|
Антипсихотические лекарственные средства (п. 24.1). |
||
12. |
Галоперидол |
|
Терапевтическая суточная |
|
|
|
доза около 0,005 – 0,0075 |
|
|
|
(5-7 мг). |
|
|
|
см п. 15.5 |
13. |
Хлорпромазин |
|
6-12 лет 1/3 или ½ дозы |
|
|
|
для взрослых (до 0,075 г). |
|
|
|
см п. 15.5 |
14. |
Левомепромазин |
|
суточная доза для детей до |
|
|
|
8 лет – 25 мг, с 9 лет и |
|
|
|
старше – индивидуально до |
|
|
|
200 мг в сутки |
|
|
|
см п. 15.7 |
|
|
Антидепрессанты |
(п. 24.2.1). |
|
|
264 |
|
15. |
Амитриптиллин |
До 7 лет – суточная доза |
|
|
составляет до 37,5 мг, с 8 |
|
|
до 15 лет – 50-62,5 мг, с 15 |
|
|
до 18 лет до 100 мг в сутки |
|
|
см п. 15.5 |
16. |
Флувоксамин |
Детям с 8 лет и подросткам |
|
|
начальная доза 25 мг/сутки |
|
|
на 1 прием. поддерживаю- |
|
|
щая доза 50-200 мг/сутки |
|
|
Суточная доза не более |
|
|
200 мг. см п. 15.5 |
17. |
Сертралин |
С 15 лет, начальная доза |
|
|
0,025 г/сутки, при необхо- |
|
|
димости доза может быть |
|
|
увеличена через неделю до |
|
|
0,05 г/сутки максимальная |
|
|
доза до 0,1 г/сутки |
18. |
Имипрамин |
Детям назначают внутрь, |
|
|
начиная с 0,01 г 1 раз в |
|
|
день, постепенно в течение |
|
|
10 дней дозу увеличивают: |
|
|
до 7 лет – до 0,02 г, 8-14 |
|
|
лет 0,02-0,05 г, с 14 лет – |
|
|
0,05-0,1 г длительность |
|
|
лечения до 4 недель |
|
Анксиолитики и снотворные лекарственные средства (п. 24.3). |
|
19. |
Диазепам |
Максимальные суточные |
|
|
дозы: от 7 лет и старше - |
|
|
0,008 - 0,01 г (8 - 10 мг). |
|
|
Детям старшего возраста |
|
|
до 0,014-0, 016г (14 – |
|
|
16 мг). См п. 15.7 |
|
Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое |
|
|
кровообращение (п. 24.5). |
|
20. |
Комплекс пептидов, полученных |
0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) - |
|
из головного мозга свиньи |
суточная доза |
21. |
Гинкго Билоба |
По 1 капсуле 2 раза в день |
22. |
Депротеинизированный гемоде- |
До 14 лет 3 мл в сутки |
|
риват из телячей крови |
С 15 лет по 5 мл в сутки |
|
|
в/в капельно |
|
265 |
|
|
Парентеральные растворы (п. 26.2). |
|
23. |
Комплекс аминокислот для па- |
до 10 мл/кг веса в сутки |
|
рантерального питания |
|
|
Витамины и минеральные |
вещества (п. 27) |
24. |
Тиоктовая кислота |
С 7 лет 0,012-0,025 г 2-3 |
|
|
раза в день |
17.Психотерапевтические технологии.
17.1. Перечень основных методов психотерапии.
|
№ |
|
Название метода исследования |
Кратность |
Общий коэффи- |
|||
|
|
исследования |
циент кратности |
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
1 |
|
Мотивационное интервью, |
регулярно |
1,0 |
|
||
|
|
консультирование |
|
|||||
|
2 |
|
Индивидуальное консульти- |
регулярно |
1,0 |
|
||
|
|
рование |
|
|||||
|
3 |
|
Семейное консультирование |
регулярно |
0,8 |
|
||
|
|
17.2. Перечень дополнительных методов психотерапии. |
||||||
|
№ |
|
Название метода исследования |
|
Кратность ис- |
|
Общий коэффи- |
|
|
|
|
следования |
|
циент кратности |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1 |
|
Мотивационная психотерапия |
|
регулярно |
|
0,7 |
|
|
2 |
|
Индивидуальная психотерапия |
|
регулярно |
|
0,7 |
|
|
3 |
|
Арт – терапия |
|
по показаниям |
|
0,9 |
|
|
4 |
|
Сказкотерапия |
|
по показаниям |
|
0,8 |
|
|
5 |
|
Игровая терапия |
|
по показаниям |
|
0,9 |
|
|
6 |
|
Групповая терапия |
|
по показаниям |
|
0,5 |
|
18.Критерии эффективности лечения и завершения пребывания на этапе лечения.
18.1 Критерии эффективности:
-согласие на участие несовершеннолетнего пациента и его родителей в лечебно-реабилитационной программе;
-активное участие в реабилитационном процессе родителей (или ЗДЛ, опекунов и т.д.).
18.2 Критерии перевода на следующий этап:
-отсутствие симптомов отмены спиртного;
-нормализация настроения, сна, редукция патологического влечения к алкоголю;
-наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.
266
19.Информационные источники, использованные при подготовке протокола.
1.Балашева Т. И., Макаров В. А. Структура и динамика острых отравлений ПАВ у детей // Ж. Современные проблемы наркологии. - С. 1723.
2.Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. - Москва, Издательство ин-
ститута психотерапии. 2000. - С. 15, 19, 24, 25, 34, 35, 48, 56, 67, 75, 79, 97.
3.Божович Л.И. Личность и её формирование в детском возрасте. -
Москва, 1968. - С. 247-292.
4.Братусь Б. С., Сидоров П.И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. М.: Изд-во МГУ, 1984. - 146 с.
5.Бугаев К. Е., Марнусенко Н. Н., Шепило И. Н. Возрастная физиоло-
гия. - Ростов-на-Дону, 1975. - С. 60-61, 106-107.
6.Буторина Н.Е., Сосин Н.К., Слабунов О.С. Диагностика и экспертиза при психических расстройствах у лиц допризывных и призывных возрастов. методическое пособие. – Министерство Обороны СССР –
1986 – 193 с.
7.Буторина Н.Е. Возрастные особенности алкоголизма (ранний алкоголизм): Учеб. пособие для врачей-курсантов. - Л.: Изд-во ЛенГИДУВа, 1986. - 40 с.
8.Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2000 – 416 с.
9.Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанцкая Г.Н. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами //Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. –Т.12, №2. - С.31-35.
10.Ведищева М. М., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г. Принципиальные вопросы проведения антинаркотической профилактики среди детей. Данные из Интернета.
11.Выготский Л.С. Детская психология. Избранные психологические труды в 6-ти тт. Т. 4. М.: Педагогика, 1984.
12.Грузман А.В. Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов – Павлодар, 2006 – 26 с.
13.Гурьева В.А, Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. – ЦСПА
«Генезис» - 2001 – 478 с.
14.Даулинг Скотт. Психология и лечение зависимого поведения. Пер. с англ. Р.Р.Муртазина под ред. А.Ф.Ускова.- М. 2000. - С. 17, 18, 19, 25, 28, 29, 35, 51, 56, 90, 103, 105, 109, 111, 152, 154, 164, 175, 179, 205.
15.Дудко Т.Н., Валентик Ю.В. Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Котельникова Л.А. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. – Лучшие практики диагностики. Лечения и реабилитации зависимых от ПАВ,
том №3 – Павлодар, 2004. – с. 253-307.
267
16.Желдак И. М. Практикум по групповой психотерапии детей и подростков с коррекцией семейного воспитания — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001 — 240 с.
17.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с. 109.
18.Измаилова Н.Т., Метркулова А.А. Тиоридазин (сонопакс) в клинической практике. Методические рекомендации – Алматы, 2006 - 35 с.
19.Илешева Р.Г. Нарушения поведения у детей и подростков. - Алма-
Ата «Наука» Каз.ССР, 1990. – С. 5, 7, 24, 27, 36.
20.Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. клинические и социально –психологические аспекты».
21.Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // ВопросынаркологииКазахстана. – Т. 2, №1, 2002. – С. 30-33.
22.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2,
№ 2, С. 84-88.
23.Киреева Т. А., Горбушина С. Н. Медико-социальные и педагогические проблемы наркомании и токсикомании у детей и подростков. –
Уфа, 1999. - С. 2, 3, 5.
24.Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: МГУ, 1990.
25.Маркова И. В., Афанасьев В. В., Цыбулькин Э. К. Клиническая токсикология детей и подростков. – Санкт - Петербург, 1988.
26.Пятницкая И. Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия ал-
коголизма. - М.: Медицина, 1988. – С.24, 174-218.
27.Фурманов И. А. Психология детей с нарушениями поведения. М., 2004, с. 103-104.
28.Хейм Дж. Джинотт Групповая психотерапия с детьми. Теория и практика игровой терапии – Москва: Апрель Пресс, изд-во ЭКСМО – Пресс – 2001 – 267 с.
29.Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология – материал из Интернета.
30.Anton R.F., Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53.
31.Dencker S.J. et al., Rapid neuroleptization in alcohol withdrawl states. Nord Psykiatr Tidsskr, 1982, 341-4.
32.Kranzler H.R. //J. Alcohol-Alcohol. -2000.- Nov-Dec.- v.35.-№6.-р.537- 547: "Pharmacotherapy of alcoholism: gaps in knowledge and opportunities for research".
33.Miller NS, Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict.Dis, 1995 (1): 23-46.
20.Список авторов-разработчиков протокола (протокол разработан в июле 2007 г.)
Каражанова А. С. – к.м.н., докторант РГКП «РНПЦ МСПН».
268
Протокол специализированной медицинской помощи детям младшего и среднего школьного возраста (7-14 лет), злоупотребляющих алкоголем и зависимых от него
Этап № 2 Стационар
1.Код протокола – 20 – 161 В.
2.Профиль: терапевтический. Специальность – наркология
3.Этап лечения: собственно реабилитационный (психотерапия и психологическая коррекция) – второй этап Цель этапа: восстановление потенциала биологической и социаль-
ной адаптации пациента, формирование и развитие личностных и социальных свойств антинаркотической устойчивости в условиях лечебнопрофилактического учреждения, стабилизация и закрепление результатов развития свойств антинаркотической устойчивости – психологического здоровья.
4.Длительность стационарного лечения: 45 дней.
Вслучае если этап № 2 является продолжением лечения первого этапа, пролеченный случай регистрируется сроком до 60-ти дней. Данный этап лечения расценивается как завершенный пролеченный случай.
5.Коды МКБ -10:
5.1.F10.1
5.2.F10.2
6.Определение.
Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.
6.1.Употребление спиртных напитков, вызывающее вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, энцефалопатические нарушения, токсический гепатит и т.п.) или психическим (нарушения поведения - неуправляемость, уходы из дома, противоправные действия, пропуски занятий, академическая неуспеваемость; аффективные нарушения - взрывчатость, агрессивность; интеллектуально-мнестическиерасстройства) (F10.1).
6.2.Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещест-
269
ва или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости от алкоголя является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять спиртные напитки. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевшихсиндромзависимости (F10.2).
7.Классификация (согласно МКБ – 10).
-F10.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя с вредными последствиями.
-F10.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости.
8.Факторы риска.
-Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.
-Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.
-Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.
9.Поступление: плановое.
10.Показания к госпитализации.
-злоупотребление алкоголем;
-установленный диагноз зависимости от алкоголя;
-личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления спиртными напитками;
-серьёзная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и не способность к самостоятельному воздержанию от употребления алкоголя.
11.Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией.
-Направление врача нарколога.
-Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет – при наличии сексуальных контактов в анамнезе).
270