4 курс / Общая токсикология (доп.) / ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ_И_ЛИЧНОСТНЫЕ_РАССТРОЙСТВА

5 ГЛАВА I

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

Злоупотребление психоактивными веществами в молодом возрасте стало одним из наиболее актуальных вопросов современной психиатрии и наркологии, особенно в свете сложных социально-экономических преобразований в обществе. Мировая статистика свидетельствует о повсеместном и неуклонном увеличении больных наркоманией, распространение которой приобрело характер эпидемии. Среди потребителей наркотических веществ увеличивается доля лиц молодого возраста, меняются традиционные способы введения наркотиков, шире используются препараты кустарного производства, растет удельный вес полинаркоманий. Подростковый наркотизм, рост которого превзошел самые смелые прогнозы, стал не только специфической медицинской проблемой, но получил социальное содержание (Казначеев В.П. и соавт., 2002; Надеждин А.В., 2002; Михайлов В.И. и соавт., 2002; Сидоров П.И., 2004; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).

1.1. Социально-психологические детерминанты формирования опийной наркомании

Современные условия развития общества с высоким информационным напряжением, социальным расслоением, низкими позициями защищенности, отсутствием единой системы норм и ценностей трансформируют общество в целом и каждую личность в частности, постоянно провоцируют спрос на психоактивные вещества и, соответственно, готовность к дестабилизации ситуации с дальнейшим распространением наркомании в самых негативных вариантах, не поддающихся контролю со стороны органов здравоохранения. Именно социальное поле, называемое «надбиологической сферой», возбуждает или тормозит генетически обусловленные задатки человека (Семке В.Я., 1999; Александровский Ю.А., 2000). В этой связи возникает необходимость проведения специальных исследований динамики хронических патологиче-

6 ских процессов для каждого производственного и климато-географичекого региона в отдельности.

Структурный анализ «аддиктивного фона» в возникновении наркомании рассматривает взаимосвязь комплексов факторов риска и индикаторов наркологического неблагополучия. Факторы риска отражают различные звенья нарушения процесса социализации, результатом чего является неусвоение общепринятых, базовых норм и ценностей. Это в свою очередь приводит к нарушению критической, оценочной функции, исходящей из общепринятых критериев. В комплексе индикаторов наркологического неблагополучия это проявляется, прежде всего, нарушением адекватности отношения к психоактивным веществам, рассмотрения их в рамках культуральнообусловленной концепции традиционного, социально-приемлемого употребления алкоголя и полной недопустимости немедицинского употребления наркотиков (Пелипас В.Е. и соавт., 1999; Семке В.Я. и соавт., 2001; Казначеев В.П. и соавт., 2004; Strang J., 1994).

В.В. Гульдан и А.М. Корсун (1990), рассматривают отклоняющееся поведение, в том числе аддикцию, через паттерн поведения, связанный с повышенной склонностью к поиску впечатлений. Личностные характеристики этих лиц можно описать как «novelty seeking» (ищущие новизну, новых ощущений, стремящиеся изменить свое состояние) – импульсивные, экстравагантные, агрессивные и антисоциальные (Воронин К.Э., Антон Р.,1995). Авторы приводят три точки зрения на причину возникновения девиаций поведения. Во-первых, подростки с выраженной потребностью в поиске впечатлений могут испытывать трудности с ее реализацией в обществе и отклоняющееся поведение направлено в таком случае на преодоление фрустрации. Во-вторых, данное поведение может быть проявлением невротических реакций, распространенных среди подростков. И, наконец, отклоняющееся поведение может быть обусловлено общей неразвитостью сферы потребностей, т.е. нарушением процесса социализации (Воронин К.Э., 1993; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2000).

7 Для подростков с дисгармоничным развитием (как правило, изначально

акцентуированных личностей) в условиях ослабления нормативного и неразвитости смыслового регулирования поведения заостряются и закрепляются альтернативные, оппозиционные обществу правила поведения. Асоциальная группа становится референтной и асоциальные нормы принимаются как собственные и включаются в личностную смысловую структуру (Залевский Г.В., 1996; Мозговая Т.П., 2000; Дозорцева Е.Г., 2000; Надеждин А.В., 2003).

Неспецифические возрастные формы реагирования, свойственные подростковому и детскому возрасту (реакции протеста, отказа, имитации) отмечались в преморбиде всех обследованных подростков. Чаще других отмечалась реакция имитации (у 33,7% подростков), сочетающаяся с реакциями группирования со сверстниками и эмансипации. Эти формы реагирования подростков являлись психологической основой, на которой формировались мотивы первых употреблений наркотиков (Дурандина А.И. и соавт.., 1992; Newcomb M.D. et all., 1987; Morgan P. et all., 1988).

В трудах Ц.П. Короленко (1991, 1994) получила свое развитие концепция аддиктивного поведения. Аддиктивное поведение рассматривается автором как одна из форм деструктивного поведения, выражающаяся в эскапизме, стремлении ухода от реальности посредством изменения своего психического состояния различными способами: фармакологическими (прием психоактивных веществ) и не фармакологическими (сосредоточенность на определенных предметах и активностях), что сопровождается развитием субъективно приятных эмоциональных состояний. Предметы и активности, используемые в аддиктивных целях, начинают замещать экзистенциальное человеческое общение (Леонова Л.Г. и соавт., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2001).

С позиций экзистенциализма причина лежит в культе потребительства современного общества, в желании «потреблять счастье как товар» (Фромм Э., 1990). D. Hell, R. Battegay, R. Muehlemann et al. (1976), подразделяя аддиктивные мотивы по степени вовлеченности аффективной сферы, выделяют

8 три типа мотиваций: позитивную (наслаждение), негативную (устранение

тоски), нейтральную (для приспособления к окружению). Классификация В.Ю. Завьялова (1986), разработанная им в контексте мотивов реализации патологического влечения к алкоголю, приложима и к мотивам влечения к любому психоактивному веществу.

В иерархии мотивов употребления ПАВ, особенно первых проб, после мотива поиска новых впечатлений следует субмиссивный мотив, отражающий подчиняемость индивида влиянию референтной группы (Завьялов В.Ю., 1986). В то же время мотивы «запретного плода» (протестного самоутверждения) представляются ведущими Ю.Н. Князеву (1988).

Среди мотивов первого потребления наркотиков, отражающих личностный преморбид больных, М.Л. Рохлина и соавт. (1998) отмечают «патологическую конформность и психический инфантилизм» – любопытство, подражание приятелям, пассивное подчинение. Доминирующее значение групповой активности среди психологических факторов в развитии зависимости от психоактивных веществ давно признано исследователями подростковой психической патологии (Личко А.Е., 1983; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Битенский В.С., 1991; Гурьева В.А. и соавт., 1999). До 90% подростков начинают употреблять психоактивные вещества в компании сверстников, т.е. подростковый наркотизм тесно сопряжен с внутригрупповыми отношениями (Мандель А.И., Бохан, 2003).

Совокупность показателей отношения к алкоголю и неалкогольным формам химических аддикций, достоверно отличающихся в группах потребителей и непотребителей наркотиков, образует комплекс индикаторов наркологического неблагополучия. В него входят: неограниченное потребление алкоголя, характерное для 74,1% потребителей наркотиков, такие мотивировки алкоголизаций, как атарактическая (50%) и гиперактивации поведения (35,2%), при игнорировании мотивировки традиционной, отсутствие какихлибо сдерживающих мотивов употребления алкоголя (50,9%), нечеткие установки на употребление (возможность употребления) в будущем (63,9%). От-

9 ношение потребителей к наркотикам характеризуется низким уровнем иден-

тификации степени тяжести последствий их употребления при удовлетворительном уровне описания самих последствий, высокой конкретной осведомленностью, допускающими употребление установками, непоследовательными позициями по отношению к проблеме наркомании (Воеводин И.В., 1999; 2000).

Специфика предиспозиции Я в подростковом возрасте состоит в восприятии Я как части ближайшего социального окружения, основанном на общих интересах и взаимопонимании. Межличностное общение – наиболее значимая категория в системе личностных ценностей (Шильштейн Е.С., 2000). В этом контексте наркотизация рассматривается как субмиссивный вариант адаптации к «пронаркотическому» микросоциуму (Цетлин М.Г. и соавт., 2004).

Н.А. Прусс (1998) в исследовании динамики наркоманий у девиантных подростков выявил мотивы, отражающие потребность в изменении собственного состояния с акцентом на атарактических мотивах (желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания), а при сформировавшейся зависимости – мотивы, отражающие патологическую мотивацию, связанную с наличием синдрома отмены и патологического влечения к наркотику. Среди больных без нарушений в анамнезе доминировали социальнопсихологические мотивы (субмиссивные, интегративные, коммуникативные).

Механизмы приобщения к потреблению психоактивных веществ анализируются в рамках различных теоретических схем. Наркотизацию принято рассматривать как: компенсацию и трансформацию фрустрированных потребностей; потребность в трансперсональных переживаниях; пролонгированную аутоагрессию; заполнение экзистенциального вакуума; реализацию потребности в психомодуляции своего состояния; реакцию на психогению в раннем детстве; попытку контролировать страдание, одиночество (Петракова Т.И., 1995; Гора Е.П., 2005).

10 В сознательном возрасте наиболее подвержены риску формированию

аддиктивной патологии индивидуумы с низкой фрустрационной толерантностью, перманентным дистимическим фоном настроения, гипофорией (отсутствием хорошего настроения). Для них употребление психоактивного вещества, изменяющее состояние сознания – способ бегства от реальной жизни по механизму эмоционально-ориентированного психологического преодоления («Coping Behavior») и «освобождением» при помощи алкоголя и наркотиков (Генайло С.П., 1995; Нартова-Бочавер С.К., 1997; Vitaliano P.P., 1990) с последующим формированием депрессивного варианта вторичной наркотической психопатизации личности (Вельтищев Д.Ю. и соавт.,1992).

Теоретическим основам копинг-стратегии при формировании аддиктивного поведения посвящены труды Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского (1996). В данном исследовании наркомании рассматриваются как формы псевдоадаптивного, паллиативного копинг-поведения, использующие в качестве основного психологического механизма избегание жизненных проблем, уход от реальности и извращенное патологической мотивацией поиска и употребления наркотиков функционирование индивидуальных поведенческих ко- пинг-стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки. На нарушение критической функции, самооценки, функции контроля и регуляции при наркоманиях указывает А.Н. Ланда (1989).

Регулярный прием психоактивных препаратов по тем или иным причинам может вызвать возникновение зависимости у каждого. Важным аспектом при этом является осознание опасности и наличие необходимых психологических ресурсов (Born М., 1989). В поведении же наркоманов на ранней стадии употребления доминирующей чертой становится негативизм, что проявляется независимо от пола и возраста (Бохан Н.А. и соавт., 2004). Снижается как управляемость данных подростков, так и способность к внутреннему контролю (Кириллова О.Г.,1989).

Аналогичной точки зрения придерживается Е.С. Скворцова и И.П. Карлсен (1999) утверждая, что у большинства подростков с девиантным по-

11 ведением не сформированы познавательные и творческие интересы и дея-

тельность, которые являются основным путем удовлетворения потребности в самореализации и самоутверждении. В связи с этим появляется потребность в иллюзорном удовлетворении этих потребностей в виде употребления психоактивных веществ.

1.2. Психопатологические расстройства в клинике опийной наркомании

Распространенность коморбидных (Feinstein A.R., 1970) состояний в популяции больных наркоманией высока. По разным оценкам, хронические аффективные расстройства, необусловленные приемом наркотиков (биполярные психозы, униполярные депрессии, дисфорические гипомании, дистимия) при опийной наркомании встречаются в 18-48 % случаев, шизофрения −

в4-8 %, расстройства личности − в 21-67 %. Среди основных вариантов коморбидной патологии называют: «наркомания + психопатия» (53,4%), «наркомания + тревожное расстройство» (34,8%), «наркомания + депрессия» (29,8%). В последние 10 лет возрос уровень коморбидных состояний среди подростков и женщин, а также лиц с высоким социально-экономическим статусом. Однако более половины из них ни разу в жизни не получают профессиональной помощи. Менее 40% пациентов с выявленными двойными диагнозами получают квалифицированную помощь, остальные либо проходят кратковременный курс детоксикации, либо психотерапевтическое лечение без коррекции сопутствующих наркологических расстройств (Четвериков Д.В., 1997; 2000; Менделевич В.Д., 2003).

Дисгармония развития личности – задержка развития логического мышления, инфантильные аффективные реакции, примитивный гедонизм в виде обостренной потребности в немедленных удовольствиях, трудности адаптации к окружающей жизни, хронические заболевания – все это в различных сочетаниях создает у подростка почву для закрепления потребности

впостоянном модулировании своего психического состояния путем наркотизации (Брюн Е.А., 1993; Гурьева В.А. и соавт., 1994; Гурьева Г.А., Лошкова

12 А.В., 1999). Невыработанность запретительных механизмов, стеничность в

достижении удовольствий, потребительское отношение к окружающим, нежелание учиться, отсутствие положительных идеалов, чувства долга, дефектность морально-этических установок, повышенная аффективность, выраженная наклонность к группированию, алкоголизации, антисоциальным поступкам – характеризуют акцентуации вследствие педагогической запущенности, которые могут трансформироваться в патохарактерологическое развитие личности (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). Употребление наркотиков в этот период придает нарушениям необратимый характер.

Личностное расстройство по антиили диссоциальному типу помимо общих диагностических указаний в МКБ-10 характеризуется следующими особенностями: когнитивной дефицитарностью при хорошей социальной ориентировке в сочетании с умением манипулировать людьми и использовать внешние обстоятельства в свою пользу. Характерными являлись отсутствие способности к эмпатии, равнодушие к чувствам других людей, стремление к получению простых удовольствий без определенного волевого усилия и труда. Во всех случаях отмечалось раннее начало курения, ранняя алкоголизация и высокий риск употребления психоактивных веществ. Формирование этих черт под воздействием негативных социальных и психологических факторов происходит с 10-11-летнего возраста (Вострокнутов Н.В., 1999).

По результатам одной из последних работ в этом направлении (Вострокнутов Н.В., Василевский В.Г., 2000), девиантное поведение в младшем школьном возрасте клинически выражалось следующими состояниями: гиперактивным поведением с дефицитом внимания (36,7%); органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством с когнитивными нарушениями (32,1%); формирующимися эмоционально-волевыми расстройствами с аффективной возбудимостью, импульсивностью, истероидностью (22,3%); формирующимися эмоционально-волевыми расстройствами с тормозимостью, зависимостью и пассивной агрессивностью (9,7%).

13 При девиантном поведении в подростково-юношеском возрасте выяв-

ляется психическая патология непсихотического характера: психопатические и психопатоподобные нарушения (33,1%), интеллектуальная недостаточность с аффективно-волевыми нарушениями на почве ранних церебральноорганических поражений (25,8%); задержанное психическое и личностное развитие, включая парциальный инфантилизм (10,2%); олигофреноподобный тип интеллектуального дефекта (5,3%); остаточные явления органического поражения головного мозга с неврологической симптоматикой без стойких нарушений психической деятельности (22,9%).

Т.П. Мозговая (2000) выделила 5 вариантов психопатологической структуры девиантного поведения: психопатоподобный, психопатоподобный с истерическими включениями, астенический, астено-депрессивный, астеноневротический с истероидными проявлениями. Наибольший вклад в развитие девиантного поведения обнаружили акцентуации характера по экзальтированному, циклотимному, демонстративному, возбудимому, застревающему типу. От типа акцентуации характера зависит привлекательность различных переживаний. Подросток неустойчивого типа ищет элементарное ощущение блаженства или способ развлечься; гипертим и истероид – необычные переживания и возможность завоевать определенный престиж в компании; для шизоида важно облегчить контакты (Личко А.Е., Битенский В.С.,1991).

В одном из исследований подростков с аддиктивным поведением (Худяков А.Ф., 2000) было выявлено доминирование гипертимной акцентуации у юношей, эмотивной и экзальтированной – у девушек. Определено значение феномена алекситимии в формировании аддиктивного поведения посредством повышения уровня невротизации и психопатизации. В качестве личностных и характерологических особенностей несовершеннолетних с аддиктивным поведением автор отмечает такие черты, как повышенная возбудимость, взрывчатость, эгоцентризм, жестокость, эмоциональная и волевая неустойчивость, снижение критических способностей в оценке себя и окружающих, непереносимость скуки, повышенная потребность в получении удовольствия.

14 Подавляющее большинство случаев начала употребления эйфоризи-

рующих веществ у подростков с девиациями поведения относилось к этапам патологического реагирования – патохарактерологические реакции, патохарактерологические формирования личности, психопатии, психопатоподобные синдромы резидуально-органического генеза (Прусс Н.А., 1998).

Одним из самых давних предметов дискуссии является значение психопатических черт характера. П.Б. Ганнушкин рассматривал алкоголизм как ситуационное, а наркоманию как конституциональное развитие личности. Ему принадлежит крылатая фраза, что «алкоголиками делаются, а морфинистами рождаются». Позднее было высказано суждение, что существуют «наркоманы поневоле» (те, кто прибегал к наркотикам из-за болей) и «наркоманы по призванию» – только последние могут быть отнесены к психопатам (Черняховский Д.А., 1972).

Когда в западных странах наркотики стали частью «подростковой культуры», точки зрения разошлись. По мнению одних (Robbins E.S., 1976), термин «психопат» не подходит ни к одному подростку-наркоману, по мнению других (Noble P., Hart T., Nation R., 1972) – большинству из них можно поставить диагноз «нарушения характера в стадии декомпенсации».

По материалам И.Н. Пятницкой, Н.Г. Найденовой (2002), среди зависимых от наркотиков психопатия диагностируется в 28,9% случаев. Л.С.Фридман и др. (1996) приводит данные распространенности случаев расстройств личности среди злоупотребляющих опиатами в США – эта цифра колеблется от 65 до 90%, типичным является антисоциальное личностное расстройство. Исследования ряда авторов (Christian, Poling, 1997; Schwarz et all., 1998) показали, что еще до злоупотребления наркотиками многие больные обнаруживали признаки психопатий (36,8% мужчин и 68,8% женщин), акцентуаций характера (34,8% и 25,8% соответственно), органического поражения мозга (10,4% мужчин), алкоголизма (1,9% мужчин), шизофрении (1,9% мужчин).