4 курс / Общая токсикология (доп.) / ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ_И_ЛИЧНОСТНЫЕ_РАССТРОЙСТВА
.pdf25 Примером первого типа контроля может служить терапия опийных
наркоманий антагонистами опиатных рецепторов. Основным препаратом блокирующим опиатные рецепторы и, тем самым, предупреждающим эффекты экзогенных опиоидов и развитие опиатной эйфории, является налтрексон. Известно, что стойкая блокада рецепторов обусловливает их пролиферацию и ускоренное восстановление функций эндогенной опиатной системы, дефицит которой играет ведущую роль в развитии патологического влечения (Врублевский А.Г. и соавт., 1995). Наиболее эффективен налтрексон у пациентов с высокой мотивацией на полное воздержание. Препарат может приниматься так долго, пока больной самостоятельно не откажется от употребления наркотика
Следующее направление связано с применением имитаторов действия наркотиков. Полным агонистом опиатных рецепторов является метадон. Метадоновая терапия базируется не на полной отмене наркотика, а на контролируемой замене его другим наркотическим веществом, также способным вызывать зависимость. Переключение больного с одного вида зависимости на другую, безусловно, отрицательный фактор, но когда пероральный метадон применяется в адекватных дозах, направленных на продолжительную поддержку, значительно сокращается употребление запрещенных опиоидов, уменьшаются криминальная активность, риск заражения ВИЧ-инфекциями, а также количество смертей от передозировки. Идеология «метадоновых программ» у нас не принята (Иванец Н.Н. и соавт., 1995).
Разновидностью патогенетической терапии является лечение нейролептиками благодаря их высоковариабельной способности воздействовать на дофаминэргические рецепторы. В условиях, ограничивающих или полностью исключающих возможность применения «заместительной» и «блокирующей» терапии, остается единственный вариант фармакологической коррекции нейромедиаторных изменений, вызванных наркотической интоксикацией и предположительно связанных с
26 патологическим влечением к наркотику – это адекватное назначение психотропных средств (Мосолов С.Н. и соавт., 1998).
«Мишенью» для нейролептиков при синдроме отмены и постабстинентном периоде являются неконтролируемые состояния психомоторного возбуждения с дисфорическим аффектом, вызванные компульсивным влечением к наркотику. Из классических нейролептиков с антимедиаторным, дофаминблокирующим действием, производных фенотиазина чаще используются неулептил и меллерил благодаря их избирательному влиянию на поведение и более мягкому, чем у других нейролептиков этой группы, седативному эффекту; из производных бутирофенона – дроперидол и галоперидол (Митрофанова Г.М., 1996). Выбор нейролептика определяется доминирующей аффективной патологией.
Новое поколение нейролептиков, блокирующие одновременно Д2- дофаминовые и С2-серотониновые рецепторы, обладают способностью корригировать дефицитарную симптоматику (при аддиктивной патологии – это прежде всего эмоциональная уплощенность, анергия, волевое снижение), практически не вызывая экстрапирамидных расстройств. Отдельную группу атипичных нейролептических препаратов со стимулирующим и тимолептическим компонентом действия составляют замещенные бензамиды. Аналогично традиционным нейролептикам, механизм действия бензамидов опосредуется через дофаминэргические рецепторы, но действие их более селективно, они имеют слабое сродство к серотонинэргическим, норадренэргическим, холинэргическим и ГАМК – эргическим рецепторам. Низкие дозы бензамидов вызывают блокаду обратного захвата дофамина и, следовательно, дофаминэргический, активирующий эффект (Мосолов С.Н. и соавт., 1998, Точилов В.А.и соавт., 1998).
Учитывая сложную психопатологическую структуру депрессивных состояний при наркоманиях, сочетающихся с дисфорическими и агрипническими проявлениями, наиболее часто применяются седативные антидепрессанты. Из группы трициклических антидепрессантов – это, прежде всего
27 амитриптилин (триптизол, эливел), доксепин (синэкван), тримипрамин (гер-
фонал), фторацизин; из группы тетрациклических антидепрессантов – мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон) (Нуллер Ю.Л., 1993, Рохлина М.Л., 1992, Иванец Н.Н., 1999).
Структурно близок к трициклическим антидепрессантам – карбамазепин (финлепсин, тегретол, карбатол), антиконвульсивный препарат с тимолептическим и нормотимическим действием, тормозящий передачу возбуждения в синаптических контактах определенных зон мозга. Предполагаемая общность патогенетических механизмов эпилептических пароксизмов и нейрофункциональной патологической доминанты, обусловливающей компульсивное влечение к психоактивным веществам (Мещеряков А.Ф., Судаков С.К., 1991), послужила предпосылкой использования антиконвульсивных свойств финлепсина в наркологической практике.
Для борьбы с бессонницей в остром периоде синдрома отмены эффективно использование комбинаций малых доз нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов парентерально в литической смеси на фоне аналептиков. Психотропная терапия в реабилитации больных наркоманией в целом из-за быстро формирующихся энцефалопатических расстройств, легко возникающих экстрапирамидных и симпатикотонических нарушений проводится по «принципу минимальной достаточности» без наращивания дозы нейролептика.
Дифференцированная фармакотерапия представлена на всех этапах реабилитации больных наркоманиями (Иванец Н.Н., 1997; 1999; Семке В.Я., Бохан Н.А., Мандель А.И., 2002): на первом, в период дезинтоксикации и отмены наркотического средства, она обеспечивает контролируемую абстиненцию, сводя степень тяжести симптомов и дистресс состояния отмены к минимуму; на втором, в период доминирования эмоциональноволевых расстройств и патологического влечения к наркотику применение тимолептиков и «корректоров» поведения способствует формированию
28 мотивации для дальнейшей терапии; на третьем этапе, комплексное
назначение церебро- , ангио- и актопротекторов направлено на воссоздание устойчивого гомеостаза и близкой к норме жизнедеятельности организма.
В настоящее время эффективность сугубо лечебных программ при реабилитации наркозависимых признается низкой. Ремиссии свыше одного года возникают примерно у 20% состоящих на учете больных, в том числе свыше 3 лет - у 4% (Михайлов В.И., Казаковцев Б.А., Чуркин А.А., 2002).
Акцентируя роль психологических факторов фармакотерапии И.П. Лапин (1990) пишет, что плацебо-эффект наблюдается в среднем у 30-35% больных любым заболеванием. Вероятность нахождения плацебо-реакторов повышается среди лиц экстравертированных, тревожных, зависимых и эмо- ционально-лабильных, социально консервативных, искренних, покорных, готовых к сотрудничеству с врачом (compliance). В течение последних лет концепция полноты соблюдения режима терапии – комплайенс – привлекает к себе все более пристальное внимание со стороны специалистов (Altman J. et all., 1996, Lieberman J.A., 1996, Кабанов М.М., 1999).
Применяемая в «чистом виде» в отрыве от окружающего личность «ландшафта» психофармакотерапия, с учетом всегда наличествующего пла- цебо-эффекта, не должна противопоставляться психотерапии (и наоборот), даже не соседствовать с ней, а разумно ее взаимодополнять. В последние годы подчеркивается возможность применения плацебо-терапии как варианта психотерапии (Кабанов М.М., 1999).
Карльсбургская модель лечения больных с зависимостью (1994) предусматривает следующие критерии успешной терапии: 1) чем раньше пациент найдет мотивы изменения стиля жизни, тем лучше прогноз; 2) одновременное применение психофармакологии и психотерапии ведет к лучшим результатам, чем каждый метод в отдельности 3) глобальные нозологические диагностические категории малопригодны в наркологии; 4) на ранних этапах заболевания большую роль играют психологические факторы, на более поздних – биологические и социальные 5) консультационная служба должна ра-
29 ботать непрерывно и быть доступной пациенту (Фридман Л.С. и соавт., 1998;
Groerer J., 1987; Drop J., 1988; Christensen M., 1998).
В качестве теоретической основы трудотерапии выдвигается концепция мотивации достижения. Основой стремления к труду являются потребность в достижениях (страх перед неуспехом, надежда на успех), потребность в идентичности и безопасности «Я». Поэтому трудотерапия должна ориентироваться на личность пациента: работа должна быть осмысленной, посильной, вызывать чувство ответственности.
Р.И. Теркулов, А.К. Кузнецов (1995) предлагают холистический (цело- стно-иерархический) подход к лечению и реабилитации больных наркологическими заболеваниями как к комплексному длительному восстановительному процессу. Холистический подход предусматривает 5 уровней работы с больным: физический уровень – восстановление соматического статуса; ментальный уровень – преодоление анозогнозии и создание индивидуального плана трезвости; моральный уровень – перенос ответственности за свою трезвость на себя; эмоциональный уровень – поиск адекватных альтернативных источников радости удовлетворения; духовный уровень – реализация себя, своего внутреннего потенциала в новой жизни.
М.Е. Бурно (2000) в одной из последних работ писал, – «Важнейшее отличие отечественной психотерапии – ее эклектизм, который состоит в том, что психотерапевт выбирает из огромного психотерапевтического арсенала то, что ему подходит».
Анализируя современное состояние наркологической помощи в России Г.М. Энтин и соавт. (1997) постулируют, что любая терапия должна оцениваться по двум критериям – по эффективности и доступности. Помогает тот вид психотерапии, в который верит больной. Не существует доказательства преимущества одного вида психотерапии над другим. Выбор одной из 450 существующих психотерапевтических методик определяется, в конечном счете, тем, во что верит больной и врач, насколько доступен метод для больного. При акценте в лечении на психотерапии необходимо всегда помнить,
30 что пребывание в анонимном сообществе оказывается более эффективным,
чем лечение у самых изощренных психотерапевтов. Там есть уверенность в том, что окружающие понимают твое состояние и готовы поддержать (Hands M., Dear G., 1994; Rosenbaum M., 1998; Lafferty L., 1998).
Среди структурных форм организации целевых психотерапевтических и реабилитационных программ в США и странах Западной Европы преобладают программы с использованием в них методологии преодоления зависимости от психоактивных веществ и восстановления личности по программе «12 Шагов», лежащей в основе деятельности сообществ АА и АН. Согласно исследованиям, проведенным Американской психиатрической ассоциацией, «Модель штата Миннесота» используется в 70% лечебных центров по лечению зависимости (Gilbert F.S., 1991).
Наиболее часто встречаются следующие структурные формы организации лечебной и профилактической помощи на основе программы «12 Шагов»: терапевтические сообщества длительного пребывания с использованием программы «12 Шагов»; Миннесотская модель лечения зависимости от ПАВ; сочетание различных социальных и психотерапевтических моделей лечения с программой «12 Шагов», включающие стационарное лечение, комплекс психотерапевтических методик, общины с интенсивным лечением по программе, идентичной программ «Миннесота» с длительным сроком пребывания (90 дней и более), семейные программы, программы помощи детям из алкогольных семей, «дома восстановления», «дома на полпути» (Ehrlich P., 1987; Батищев В.В., Негериш Н.В., 1999; Захаров Н.П., 1999).
Чаще всего в лечебных программах сочетаются с «12-шаговой» терапией такие психотерапевтические методики как бихевиоральная психотерапия, когнитивная терапия, рационально-эмотивная терапия, гештальт-терапия, ролевые игры и элементы психодрамы, некоторые виды аналитической терапии (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2004; Гора Е.П., 2005).
Различные школы психотерапии в наркологии можно объединить в три этапа: формирование мотивации прекращения употребления; психотерапев-
31 тически наполненный ритуал прекращения употребления; поддержание об-
раза жизни с исключением психически активного вещества, вызвавшего зависимость и организацией реабилитационной среды для коррекции поведения и личности в ходе совместного проживания. При этом используются четкие правила, содержащие ограничения, поощрения и наказания. Функционирование реабилитационной среды предельно структурировано, заполнено множеством видов социально полезной активности (Макаров В.В., 2002; Валентик Ю.В. и соавт., 2002; Елшанский С.П., 2004).
Благоприятный прогноз в лечении заболевания связан с пробуждением мотивов личностного роста и понимание процесса «пробуждения» личности представляет одну из главных проблем. Поиск способов и целей психотерапевтической коррекции зависимых от наркотиков лиц, а также разработка методик оценки эффективности проведенных мероприятий является важным направлением научных исследований в наркологии (Пятницкая И.Н., Яковлев А.Н., 2004).
Проведенный литературный поиск позволил установить несовпадение мнений многих исследователей по вопросам клинико-психопатологических нарушений при опийной наркомании и их влияния на эффективность реабилитационных мероприятий. В связи с изложенным, комплексное исследование социально-психологических и индивидуально-личностных аспектов проблемы наркоманий с целью повышения эффективности реабилитационных программ представляется нам актуальным, теоретически и практически значимым.