4 курс / Общая токсикология (доп.) / ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ_И_ЛИЧНОСТНЫЕ_РАССТРОЙСТВА
.pdf15 Помимо того, отмечалось, что наркоманами чаще становились те лица,
которые в силу конституциональной предрасположенности при приеме наркотиков испытывали приятные ощущения (Sussman S., Dent C., 1996). Активно публикуются работы, объединяющие позиции разных авторов утверждениями, что у наркозависимых существует как преморбидная отягощенность неврозами и психопатиями, так и аффективными расстройствами, латентными формами эндогенных заболеваний (Blackson et all.,1996, Goldstein et all., 1996).
По данным В.С. Битенского, А.Е. Личко и Б.Г. Херсонского (1991) психопатия или акцентуация характера до начала употребления наркотиков может быть определена в 64% случаях – наиболее высок риск для эпилептоидного и истероидного типов акцентуаций характера. Эпилептоидов, неустойчивых и циклотимиков считал конституционально наиболее предрасположенными к наркоманиям П.Б. Ганнушкин (1935).
В последние годы при опиатной зависимости происходит существенная трансформация личностных изменений от различий в характере преморбидной отягощенности до гротескных личностных аномалий с чертами психического инфантилизма (Иванец Н.Н., Демина М.В., 1998).
Наркотизация меняет социальную ориентацию прежде здоровой личности за счет выраженной психопатизации личности, морально-этического снижения, утраты трудоспособности. Выявлена необратимость органического компонента дефекта личности при хронизации процесса. Прогредиентное влияние органически неполноценной почвы на течение опийной наркомании исследуется в трудах Селедцова А.М. (1994). Автор подчеркивает значимость преморбидной резидуальной органической недостаточности при злоупотреблении различными психоактивными веществами для скорости развития психоорганических расстройств.
K. Modigh (1998) включает в группу риска по аддиктивной патологии детей с гиперактивностью и расстройством внимания, гиперкинетическими расстройствами поведения (синдром минимальной мозговой дисфункции).
16 При неблагоприятном течении данное расстройство прогрессирует в антисо-
циальное расстройство личности, которое в свою очередь отмечается в преморбиде у каждого третьего наркомана (Bachman J.G. et all., 1998, Lisnov L., et all., 1998). На синдром MMD в качестве фактора, обусловливающего прогредиентность наркоманий, указывается в монографии В.С. Битенского и соавт., (1989). В публикации D. Wood и соавт., (1983) о распространенности минимальной мозговой дисфункции или дефицита внимания в популяции мужчин, больных алкоголизмом, постулируется гипотеза, что MMD со временем не исчезает, а проявляется во взрослом состоянии дефицитом внимания резидуального типа и указывает на повышенный риск употребления психоактивных веществ.
Доминирование неустойчивых и истероидных черт в преморбидном периоде при полинаркоманиях с употреблением опиатов и психостимуляторов отмечает в своей работе Н.В. Стрелец (1994). Ведущий личностный радикал в дальнейшем играет свою роль в психопатологическом оформлении абстинентного и постабстинентного состояния, обуславливая деление последнего на типы в зависимости от преобладания возбудимых или тормозимых черт характера (Винникова М.А.,1999).
По данным исследования С.П. Генайло (1995), в процессе наркотизации выявляются три основные тенденции: истериоформность как ядерная черта, гипобулические проявления и усиление астенических черт личности. В результате формируется астено-апатический, эксплозивный и псевдоциклотимический тип заострения личности. Общие изменения личности создают образ узнаваемости больных, а типология изменений индивидуализирует особенности, заостряет уже существующие радикалы личности.
Результатом работы других исследователей психических расстройств при полинаркотоксикомании явилось описание астенического, астеноапатического варианта заострения личности при органическом поражении головного мозга в преморбидном периоде, дистимического и эксплозивного вариантов заострения личности при доминировании в преморбиде девиаций
17 характера и расстройств личности (Рохлина М.Л. и соавт., 1998, Корнилов
А.А., Титова В.В., 1998, Субханбердина А.С., 2002, Kreek M.J., 1996; Nurco D.N., Hanlon T.E., O’Grady K.E. et all., 1997).
Водной из последних монографий, посвященной патопсихологии, клинике и реабилитации наркоманий П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг (2000) приводя результаты исследований особенностей характера больных, отмечают доминирование среди опийных наркоманов акцентуированных и психопатических личностей эпилептоидного (возбудимого) типа, реже – шизоидного, психастенического и сенситивного. Среди больных эфедроновой наркомании с наибольшей частотой встречается истероидный тип характера, в меньшей степени – лабильный, циклоидный и астено-невротический типы.
По сути, те же процессы описаны и другими исследователями (Найденова Н.Г. и соавт., 1993) при сочетанном злоупотреблении опиатов и димедрола. Токсикоманическая составляющая оказывала влияние на прогредиентность заболевания, ускоряла формирование психоорганического синдрома, не свойственного «чистой» опиомании.
Вконтексте гипотезы аддиктивного поведения (Короленко Ц.П., 1991) алкоголизм и наркомания интерпретируются как эквивалент аффективной патологии с аутодеструктивными тенденциями (Farber N.L., 1980, Силард Я., 1987, Maier W., Lichterman D., Minges J. et all., 1990; Vukov M., Baba-Milkic N., Lecic D. et all., 1995). Как механизм выхода из фрустрирующей ситуации
вварианте косвенной аутоагрессии рассматривает алкоголизацию и наркоманию В.В. Макаров (1999). Повседневная клиническая практика и многие исследования (Трайнина Е.Г., 1984, Рохлина М.Л., Врублевский А.Г., 1990, Амбрумова А.Г., 1991, Корнетов Н.А., 1993, Четвериков Д.В., Ирлицына И.Я., 2000, Погосов А.В., Барбина Е.М., 2002, Гольдрин С.Э., 2003) демонстрируют большую распространенность сочетанного возникновения этих расстройств, которые могут рассматриваться как проявления одного заболевания, как отдельные одновременно существующие феномены аддикции и патологии аффекта или как «коморбидные» расстройства, если под этим тер-
18 мином понимать «любую отличную дополнительную клиническую сущ-
ность, которая существует или может проявляться в течение другого исследуемого заболевания» (Feinstein A.R., 1970).
H. Kliber (1986) считает, что депрессивные состояния являются наиболее характерным симптомом при опиатной наркомании. Часто у больных выявлялись тревожные (обсессивно-компульсивные, панические, фобии) состояния – 39,1%, а также личностные расстройства с антисоциальностью – 46,9%. Три типа аффективных нарушений у лиц, страдающих опийноэфедроновой полинаркоманией, описаны В.В. Новак (1996) – это тревожнодепрессивный, астено-депрессивный и эксплозивный.
Деформацию личностной структуры у наркоманов, включая аутоагрессивные действия, отмечают Е.Г. Трайнина (1984), В.А. Чудновский (1990). J. Murray (1986) описывает «амотивационный синдром»: вялость, отсутствие побуждений к действию, уход во внутренний мир, а также снижение внимания, нарушение долговременной памяти и психомоторных функций. А.Н. Надеждин (1993) отмечает выраженную тенденцию к быстрому нарастанию аффективных расстройств при опийной наркомании с одновременным использованием димедрола.
Суицидальные попытки у больных наркоманией А.Г. Амбрумова (1987), J. Craig, R. Olson (1990) объясняют выраженностью депрессивной и дисфорической симптоматики. B.J. Rounsaville et al. (1986) выявлено, что средний уровень показателей депрессии при наркоманиях по данным шкал ММРI и Гамильтона выше, чем в популяции больных эндогенной депрессией. У большинства больных на протяжении всей жизни имел место дисфорический фон настроения. Симптомы депрессии был значительно выражены у 21% больных, умеренно – у 39%, легко – у 40%.
Период после купирования острых абстинентных расстройств, называемый еще периодом протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными проявлениями абстинентного периода и началом формирования терапевтической ремиссии, характеризуется, преж-
19 де всего, психопатологическими нарушениями, таких как депрессии различ-
ной глубины, астенические состояния и диссомнические расстройства на фоне влечения к психоактивным веществам. Дисфороподобный, тревожный и тоскливо-апатический аффективный фон с сенесто-ипохондрическими расстройствами описан как трансформация компульсивного влечения в «псевдоабстинентном» состоянии (Иванец Н.Н., Демина М.В., 1998, Иванец Н.Н., 1999, Игонин А.Л., Тузикова Ю.Б., 2002).
В итоге, если кратко резюмировать позицию многих исследователей, психические расстройства непсихотического уровня при наркоманиях представляют собой на ранних этапах заболевания психопатизацию личности в структуре преморбидной акцентуации характерологических черт или, на отдаленных этапах, как психопатологическую трансформацию в структуре органического расстройства личности.
1.3. Психологическая идентификация личностных расстройств при опийной наркомании
«...Пристрастившиеся к морфину через несколько лет делаются негодными членами общества... Полнейшая неспособность к труду, беззаботность относительно будущего...», – отмечено в словаре Брокгауза и Эфрона в 1896 году (цит. по И.Н. Пятницкой, 1995). Это качество остается неизменным: нарушение психической активности, прогрессивное уменьшение времени, уделяемого труду и учебе при максимальном увеличение времени полной бездеятельности и отсутствии понимания необходимости трудиться – эти характеристики выявляются современными исследователями наркотической зависимости (Курек Н.С., 1993, Милютина Е.Л., 1991).
Структура психопатологических расстройств наиболее полно может быть раскрыта при помощи патопсихологического исследования. Клиникопсихологичская диагностика наркоманий, проведенная коллективом исследователей (Пустовойт М.К. и соавт., 1988) выявила, что у больных на передний план выступают снижение мотивации и отрицательное отношение к ис-
20 следованию в целом. По мере выполнения заданий нарастают признаки ис-
тощаемости психической деятельности, частыми становятся аффективно окрашенные формы реагирования, отказные реакции. Характерно снижение уровня критичности, проявляющейся в неадекватной самооценке. Анозогнозия приобретает атипичную форму: признается вред от наркотиков для организма, но употребление небольших доз считается приемлемым.
Колебания психического состояния, выявленные с помощью метода ММРI, отражаются в повышении показателей по 4, 2, 8, 7, 0 шкалам. И.П. Лысенко (1988) обращает внимание на тот факт, что больные наркоманией идентифицируют свои личностные особенности исключительно с теми чертами, которые свойственны им в состоянии опьянения, что является отражением их психической зависимости, а также личностной направленности на достижение наркотического опьянения. Независимо от объективно присущих им черт больные склонны присваивать себе такие качества как разговорчивость, деятельность, доброта, дружелюбие, несамостоятельность.
Характерной особенностью была также диссоциация рациональной негативной оценки последствий злоупотребления и положительного эмоционального отношения к нему: 89% больных ответили, что употребление наркотиков значительно разнообразит их жизнь, и вполне допускали возможность их эпизодического употребления; 70% заявили, что в их жизни ничего не было приятнее эйфории.
Т.И. Букановская (1995) в своем исследовании социальнопсихологической адаптации у больных опийной наркоманией использовала проективные рисуночные тесты. При этом удалось выявить ряд графических признаков, имеющих прогностически благоприятное и неблагоприятное значение.
Е.Л. Милютиной (1991) установлены корреляции между уровнем активности в ситуации приобретения наркотика и фактором интеллекта (r = - 0,53), а также фактором гипотимии (r = -0,39). Чем ниже интеллект, тем менее критичен наркоман к негативным последствиям потребления и приобре-
21 тения наркотика. Негативные последствия не останавливают его при выборе
решения. Гипотимия способствует более выраженному влечению к наркотику, к эйфории, получаемой от них.
Выявлена также содержательная взаимосвязь между склонностью к антисоциальным способам приобретения наркотиков и снижением фактора силы «сверх-Я» (G). Это свидетельствует о непостоянстве, легкомыслии, потворстве своим желаниям, небрежности, аморальности, безответственности.
Нарушению целенаправленной активности у больных опийной наркоманией посвящено исследование Н.С. Курек (1993). Нарушение психической активности является наиболее частым и значимым симптомом как самостоятельно, так и в рамках депрессии, астенических симптомов. Наряду с общим падением активности личности, безволием – отмечается стремление любыми путям добыть наркотик. О диссоциативном характере нарушений целенаправленной активности у больных наркоманией пишет и Е.Л. Милютина.
Методикой ММРI исследовались механизмы напряженности и факторы ее вызывающие у студентов (Филонов Л.Б., 1999). В группе резко конфликтных студентов в личностном профиле доминировала 6 шкала «аффективной ригидности» (конфликтные жестко придерживаются к-л конструкта до момента истощения (7 шк). Напряженность и тревожность коррелируют. Величина напряженности зависит от разницы между потенциалами «потребностных» качеств, которые построил себе человек, и реальной их представленности.
Ригидные, аффективно окрашенные переживания связаны с прошлым, отсюда подозрительность, мнительность, злопамятность, защитная агрессивность (Дмитриева Т.В. и соавт., 1999).
В одном из таких исследований было выявлено, что длительное употребление наркотиков приводит к изменениям личности в виде психопатизации и шизоидизации (Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999). Наиболее устойчивыми характеристиками личности больных наркоманиями являются асоциальность, конфликтность, сниженный контроль за своим поведением. Эмоцио-
22 нальная сфера характеризуется стрессом в результате фрустрированности по-
требности в покое и удовольствии, а интеллектуальные способности находятся на уровне нижней границы нормы.
Корреляции различных форм агрессивного поведения и шкал ММРI выявили Н.Г. Незнанов и С.Л. Соловьева (1996): шкалы 4, 9, 6, 7, 8 обнаружили положительные корреляционные связи с показателем деструктивной агрессии (открытые проявления агрессивности, связанные с нарушением мо- рально-этических норм) и отрицательные (кроме 9 шкалы) с конструктивной формой агрессии (агрессивные побуждения в социально приемлемой форме).
Проблема изучения жизненного пути при различных вариантах аномального развития личности поставлена и разрабатывалась В.С. Хомиком (1985). Имеются данные о том, что прошлое и будущее у юношей, злоупотребляющих алкоголем, слабо связаны друг с другом (Хомик В.С., Кроник А.А., 1988). Наркоманами прошлое настоящее и будущее переживаются как несвязанные друг с другом, в разобщенном виде. Следовательно, у наркомана субъективная картина жизненного пути как сложное интегративное образование, в котором жизнь человека предстает как целостность в единстве прошлого, настоящего и желаемого будущего, деформирована.
В этом контексте нарушен один из критериев «открытого» типа познавательной деятельности: умение осмыслить настоящее в терминах прошлого (причин) и в терминах будущего (в виде вероятностного прогноза), остается лишь умение мыслить только в терминах «здесь-и-теперь», полностью подчиняя интеллект аффекту (Гельфман Э.Г. и соавт., 1993).
Таким образом, наркомания представляет собой тип психопатизации личности с деформированной системой ценностных ориентиров, когда центральным мотивом становится поиск и потребление наркотиков. Это сопровождается крайней узостью пространства субъективных ценностей, локализацией ценностей в наркосоциуме, потерей связей с прошлым и будущим. В результате деформации системы ценностных ориентиров ценности наркосо-
23 циального окружения становятся соизмеримыми с ценностями общечеловеческими (Кон И.С., 1987).
Когда отсутствуют постоянные интересы и увлечения, основные виды деятельности как бы «рядом положены», то личность становится «наркотически ранимой» (Братусь Б.С., 1988, Altman J., Everitt B.J., Glautier S. et all., 1996, Dorsch N.G., 1997, Belcher H.M., Shinitzky H.E., 1998, MacKinnon D.P., 1998). Социально-психологические характеристики, свидетельствующие о низкой успеваемости в школе при слабой мотивации к обучению, слабой способности к абстрагированию, импульсивности и агрессивности – по мнению R.J. Craig (1995), C.P. Chou, S. Montgomery, M.A. Pentz et all. (1997) ассоциированы с риском развития аддиктивного поведения.
При наркоманиях употребление наркотика имплицитно вплетается в процесс развития несформированной личности на этапе пубертата и периода ранней взрослости. Это приводит к тому, что личность больного наркоманией приобретает свою «модальность» с отличительными чертами, которые становятся узнаваемыми (Козлов А.А. и соавт., 2000).
В клиническом плане выраженность симптомов развития и деградации зависит, с одной стороны, от интенсивности экзогенных воздействий (интоксикационных и психогенных), а с другой стороны, от наличия определенной «почвы». Для развития такой почвой являются психопатические черты характера, а для деградации – преморбидная органическая церебральная недостаточность.
Вследствие высоко прогредиентной динамики наркомании и быстро развивающегося психоорганического синдрома процесс «заострение- нивелирование-деградация» с формированием специфической «наркоманической личности» протекает 3-5 лет. При наркоманиях имеет значение возраст приобщения к наркотику и сформированность иерархии потребностей зрелой личности (типа «Б» по А. Maslow, 1970). Мы солидарны с авторами, рассматривающими изменения личности у больных наркоманиями как «органическое снижение уровня личности» с психопатоподобными расстрой-
24 ствами истеро-возбудимого и эмоционально-неустойчивого круга (Рохлина
М.Л. и соавт., 1998, Мандель А.И. и соавт., 2000).
1.4. Возможности терапии и реабилитации больных опийной наркоманией в зависимости от особенностей личности
Можно наметить следующие общие направления использования фармакологических средств в терапии наркоманий: во-первых, лечение острой интоксикации и передозировки наркотических веществ; во-вторых, купирование синдрома отмены, вызванного прекращением приема наркотика; в-третьих, терапия соматических последствий интоксикации и, наконец, в-четвертых, лекарственное воздействие на мотивационноэмоциональные сдвиги, лежащие в основе стремления к повторному приему наркотиков и рецидиву заболевания.
Наиболее трудной задачей является разработка методов контроля эмоционально-мотивационных эффектов наркотической интоксикации. В рамках концепции «подкрепления» разрушение порочного круга «наркотизация – синдром отмены с патологическим влечением к наркотику – повторная наркотизация» возможно при устранении, «девальвации» психотропного эффекта наркотика, подавлении системы положительного подкрепления наркотической мотивации. Эти принципы, по данным преимущественно зарубежной литературы (Gallimberti L. et all., 1993, Brien'O C.P., McLennan A.T., 1996., Diamant K. et all., 1998, Bouchez J. et all., 1998) в настоящее время реализуются с помощью следующих способов фармакологического контроля: блокирование эмоционально-позитивного эффекта наркотиков с помощью антагонистов; применение веществагонистов, имитирующих эффект наркотика; фармакологическая коррекция нейромедиаторных изменений, вызванных наркотической интоксикацией и предположительно связанных с патологическим влечением (Вальдман А.В. и соавт., 1988, Звартау Э.Э.,1990, Zacny J.P. et all., 1997).